c. Formes cérébrales chroniques
5.1. Diagnostic clinique
Les symptômes cliniques liés à l’X-ALD sont très hétérogènes. On distingue des symptômes neurologiques et extra-neurologiques, qu’on peut qualifier de signes alarmants et en leur présence on peut suspecter une atteinte par la maladie [68] :
5.1.1. Les signes neurologiques
Les patients présentent souvent des signes moteurs. On assiste alors à une stagnation ou une régression du développement moteur. Chez l’enfant les premiers signes sont généralement une démarche maladroite, une détérioration des compétences fonctionnelles telles que les activités sportives [68], avec une baisse des performances intellectuelles scolaires [57]. Les patients peuvent avoir une implication précoce des voies cortico-spinales, ce qui en résulte des signes de motoneurones supérieurs tels que la quadri-parésie spastique ou la paraparésie spastique. Ces signes moteurs sont souvent associés à des symptômes psychiatriques [68].
L’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) , bien que critiquée, reste un bon outil de cotation clinique pour juger l’évolution des patients atteints d’X-ALD [69].
5.1.2. Les signes extra-neurologiques :
a. L’insuffisance surrénalienne : qui se caractérise souvent par une mélanodermie, une
hyponatrémie, des symptômes digestifs tels que des nausées et des vomissements [70], et rarement une hypoglycémie. Les patients peuvent montrer une récupération prolongée de l'anesthésie générale comme première indication de l'insuffisance surrénale [68].
b. Troubles endocriniens : liés à l’hypogonadisme chez l’homme. En effet, Les adultes
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c. Troubles ophtalmologiques : le strabisme, ce qui donne un facies caractéristique de la
maladie chez les patients atteints.
d. Symptômes cutanés : l’hyperpigmentation de la peau (la mélanodermie) et des
gencives liée à la maladie d’Addison [70].
Figure 8 : Mélanodermie apparente sur le visage d’un enfant ayant une X-ALD.
e. Symptômes digestifs : liés à la maladie d’Addison aussi, tels que les vomissements et
la diarrhée [70].
Le diagnostic clinique doit prendre en considération toutes les informations disponibles à savoir l’âge au premier symptôme, l’historique familial, l’ensemble des signes neurologiques et extra-neurologiques décrits ci-dessus.
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5.2. L’imagerie :
5.2.1. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :
L’IRM cérébrale dans le cas de l’X-ALD est un élément de très grande importance, car elle intervient dans les différentes phases de la maladie, depuis la suspicion jusqu’au suivi post traitement par greffe de cellules souches hématopoïétique. Ainsi, lors de la suspicion de la maladie, l’IRM permet la confirmation de l’X-ALD chez le cas index en repérant les lésions de démyélinisation. Chez les cas asymptomatiques, elle permet d’évaluer la susceptibilité au traitement par greffe HSCT [71], [72]. Après la greffe, elle permet de contrôler l’efficacité du traitement et l’évolution de l’état du patient [73].
L’X-ALD est une maladie non prédictible, l’IRM cérébrale étant un moyen de diagnostic très important, elle peut être aussi un élément de pronostic qui prédit l’expression et l’évolution de la maladie, selon la topographie des lésions [57], [73].
Il existe deux variantes majeures en IRM cérébrale chez les patients à X-ALD. La variante avec une prédominance postérieure, la plus courante et qui représente 80% des cas. Elle touche la région pariéto-occipitale, le splénium du corps calleux avec une atteinte fréquente des voies auditives et des voies visuelles. La variante avec une prédominance antérieure, qui représente entre 10 à 15% des cas d’X-ALD, elle couvre la substance blanche de la région frontale, le genou du corps calleux avec occasionnellement une atteinte cérébelleuse. A côté de ces deux variantes majeures, 5% des cas peuvent manifester des formes atypiques, avec des anomalies isolées [74]. Le score moyen de sévérité de la variante postérieure est de 9 pour une série allant de 0.5 à 25, alors que celui de la variante antérieure est de 10 pour une série allant de 2 à 18. Il a été démontré qu’il existe une corrélation entre l’âge du patient de la sévérité de la maladie. En effet, la présence de l’une des variantes antérieure ou postérieure à jeune âge est associée avec une progression rapide de la maladie. Le score de progression à l’IRM est aussi fortement corrélé avec la survie du patient [74].
Le changement de signal en IRM est dû au processus inflammatoire de démyélinisation, qui est à l’origine d’une prolongation du temps de relaxation de T1 et de T2.
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Cinq modèles d’atteinte cérébrale ont été identifiés en prenant en considération l’âge du patient, le score de gravité initial à l’IRM selon les scores de l’échelle de Loes, et la localisation anatomique des lésions.
5.2.2. La spectrométrie par résonnance magnétique du proton (1H-SRM)
Cette technique consiste à analyser les ratios des métabolites NAA/Cr, Cho/Cr, Glu/Cr et MI/Cr dans la substance blanche et la substance grise du patient. Etant donné que les changements biochimiques du métabolisme membranaire ont lieu avant les changements structurels, il faut prendre en considération qu’un phénotype avec une apparence normale chez un adulte ayant une X-ALD peut donner lieu à des changements précoces en son neurochimie. Ces changements précoces peuvent servir comme marqueurs de l’X-ALD chez l’Adulte [69].Actuellement l’utilisation du 7 Tesla Scanner permet de distinguer les changements neurochimiques précoces chez l’adulte. Il a été démontré qu’il existe une corrélation entre l’importance des changements neurochimiques et la sévérité des symptômes chez l’adulte [69]. Ainsi, des essais menés chez des adultes atteints d’X-ALD avec un phénotype d’apparence normale a conclu qu’il existe une diminution des ratios NAA/Cr, Cho/Cr, Glu/Cr et MI/Cr en les comparant aux patients non atteints d’X-ALD [69].
Dans le cas de l’AMN, on assiste à une diminution de la N-acetylaspartate (NAA) au niveau de la substance blanche, qui reflète un dysfonctionnement ou une perte axonale [75]. Dans la forme cérébrale de l’adulte, la démyélinisation peut induire une élévation de la Choline (Cho) qui est un marqueur de la rupture membranaire [76]
Il existe aussi des différences de valeurs des ratios entre les différents phénotypes chez l’adulte. Ainsi, il a été démontré que ces ratios sont plus élevés dans le cas de la forme cérébrale par rapport à l’AMN, mais aucune différence significative entre l’AMN chez l’homme et la femme hétérozygote n’a été retrouvée [69].
Il est à noter que la méthode traditionnelle basée sur les trouvailles cliniques et biochimiques, combinées aux résultats d’IRM à 1.5T, demeure incapable d’expliquer les différences dramatiques en terme de sévérité des symptômes entre les différents phénotypes d’X-ALD. La SRM à 7T permet de mieux visualiser l’architecture des lésions et de détecter les changements liés aux métabolites, qui peuvent servir de marqueurs neurochimiques de la maladie.
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Cependant, l’interprétation des données issues de la SRM 7T doit être réalisée avec grand soin par un neuroradiologue.