Il est bon d’exposer les mécanismes de financement des services et les principes de facturation des prestations selon les cas de figure18, car ils permettent de comprendre les motivations à partir desquelles les bénéficiaires orientent leur choix de service. Celui-ci est fondamentalement effectué en fonction de leur niveau de solvabilité. Venons en d’abord à l’explication : Le premier cas de figure concerne les services prestataires autorisés qui relèvent de la Loi de 2002-2 et de sa législation applicable dans le secteur médicosocial. S’agissant des procédures de tarification, une fois que le service a obtenu un autorisation pour son ouverture et son fonctionnement en CROSMS (comité régional de l’organisation sociale et médico-social)19, un tarif est arrêté, après négociation, par le Conseil général. Au cours de la négociation le gestionnaire essaie d’obtenir un tarif auprès du Conseil général qui corresponde au plus près au coût réel de son intervention. L’idéal étant d’obtenir le tarif de son coût réel, de telle sorte que le reste à charge pour le bénéficiaire soit nul. Il en va de même pour la PCH. Exemple : si le coût réel d’intervention d’un prestataire autorisé est de 28 euros de l’heure et que le tarif négocié et arrêté est à 23 euros de l’heure, alors le bénéficiaire aura un reste à charge de 5 euros. Par ailleurs, en règle générale les services autorisés le sont pour une capacité horaire annuelle minimale. Exemple : une organisation qui est agréée pour 35 000 heures dans l’année doit faire au minimum 35 000 heures. Pourquoi ? Parce qu’à défaut, son compte d’exploitation sera déficitaire puisqu’elle aura embauché en contrat à durée indéterminée du personnel pour effectuer 35 000 heures qui ne seront pas réalisées. En cas de déficit, le Conseil général sera tenu de reprendre le déficit par une subvention d’équilibre. Bien sûr, il n’est pas sûr qu’une organisation, dont le compte d’exploitation serait très déficitaire, soit financée à la même hauteur l’année suivante (Le conseil général pourra dénoncer l’autorisation s’il est en mesure de montrer la mauvaise gestion ou l’inadaptation du service au marché). Mais, avant d’en arriver à cette extrême et à défaut de demande spontanée 18 Pour une vision exhaustive des modalités de financement et de tarification, le lecteur pourra se reporter
à l’annexe III.
19 A partir de 2010, des dossiers seront instruits par les ARS (agences régionales de santé). Le lecteur
pourra lire la position des institutionnels à l’égard de ce changement dans, le système d’instruction des agréments et des financements des services de maintien à domicile.
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provenant du marché, les organisations peuvent être amenées à pousser les bénéficiaires déjà acquis à consommer de la prestation afin de se garantir un niveau de financement pour l’année suivante.
Ce point concerne fondamentalement la nature et l’importance des rapports qui s’installent et se nouent entre le financeur et le service. Cette structuration apparaît comme indépendante de la nature de la relation qui peut s’établir entre bénéficiaire et services. En effet, pour ce qui concerne les services d’aide à domicile, après l’acceptation de son ouverture de droits, il revient au bénéficiaire de chercher le service le plus adapté à ses besoins et à ses moyens, sauf s’il ressort de l’aide sociale départemental, il deviendra un usager prioritairement orienté vers les services autorisés par le département.
S’agissant des mécanismes de choix de la prestation par le bénéficiaire, toute sa réflexion semble se porter sur le reste à charge que celui-ci devra supporter. Comme on l’a vu plus haut, plus le service a réussi à se faire financer son offre au plus près de coût de revient, moins le reste à charge est important pour le bénéficiaire. Et inversement.
Deuxième cas de figure, celui du prestataire agréé. L’agrément ne dépend pas du Conseil général mais de la Direction départementale du travail et de l’emploi. Le service est considéré comme n’importe quelle entreprise, et n’est donc pas soumis à une capacité horaire minimum annuelle. Le service détermine et arrête le coût de la prestation contractuellement avec le client. Mais en règle générale, le service agréé est amené à s’approcher du tarif consenti par le département s’il veut rester comparable, au moins sur les prix, face notamment aux services prestataires autorisés qui eux, on l’a vu plus haut, ont pu négocier, dans une relation de dépendance relative avec le conseil général, une tarification qui s’approche du coût réel de la prestation. Selon les cas de figures, que ce soit pour des bénéficiaires de la PCH ou pour l’APA, le reste à charge peut varier.
Pour ce qui est des services mandataires, ils ne peuvent être qu’agréés. Il n’y a donc pas de négociation avec le Département, par contre il existe un coût moyen estimé par le département pour la prestation d’APA et de la PCH. Ce coût moyen retenu est calculé sur la basse du SMIC, le financement moyen horaire est ainsi celui du SMIC. Mais le coût moyen de prestation et d’allocation consenti ne tient pas compte du coût réel : il ne prend pas en compte l’ancienneté du personnel, le coût des remplacements pour cause de congés payés, celui du remplacement en cas d’arrêt de maladie etc.. Ainsi, les forfaits PCH et APA distribués génèrent un reste à charge qui peut devenir, selon le profil, l’ancienneté du personnel, relativement important pour les bénéficiaires. Pour que le reste à charge ne risque pas d’entraîner la fuite des bénéficiaires vers le marché du gré à gré ou de l’indemnisation d’aidants familiaux, la solution inventée, entre organisations et bénéficiaires, repose sur un accord négocié qui consiste à diminuer le nombre d’heures réellement réalisées tout en facturant les heures théoriques à réaliser. Quelques exemples permettent d’illustrer le principe de cette entente. Par exemple : le service agréé G a un coût de revient de
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sa prestation APA estimé et facturé au client à 20,50 euros de l’heure, alors que l’APA est forfaitairement attribuée sur ce département à 18,10 euros de l’heure. Le reste à charge pour le bénéficiaire est donc de 2,40 euros. Soit le bénéficiaire est en mesure de supporter ces 2,40 euros, soit le service et le bénéficiaire sont amenés à négocier un aménagement sur les horaires, une espèce d’équation de telle sorte qu’il n’y ait pas de reste à charge. Si, dans notre exemple, le conseil général a donné son accord pour 80 heures d’intervention à domicile, il financera la prestation à hauteur de 18,10€ x 80 soit 1448 euros par mois. Le reste à charge est donc de (20,50€ x 80)-1448= 192 euros. Si le service s’accorde avec le bénéficiaire pour que reste à charge de ce dernier soit nul, alors le service devra lui proposer de réaliser 192/20,50= 9 heures 30 minutes de moins que ce qui a été retenu par le Conseil général. Le service effectuera donc réellement 70 heures 30 au domicile de la personne pour un montant de 1448 euros pour le Conseil Général et 0 euros pour le bénéficiaire. Il en va exactement de même pour la PCH. Il est évident que dans ce cas de figure, les personnes dotées du meilleur niveau de solvabilité disposeront, au moins théoriquement et en toute probabilité, d’une intervention optimum, minimisant le risque de solitude.
Sur les procédures de tarification, rappelons que ce sont les MDPH qui orientent les allocataires ayant droit pour les services d’aide à la vie sociale comme d’ailleurs pour les SAVS et SAMSAH. Les conseils généraux financent directement les services SAVS et SAMSAH sur un nombre de places occupées et non un nombre de personnes. On peut donc dire que ce marché n’est pas ouvert.
LA CONCURRENCE ENTRE SECTEUR COMMERCIAL ET SECTEUR ASSOCIATIF DANS LE CHAMP DE