Les destinataires de l’information

En matière d’information, les principaux intéressés sont les patients et les professionnels du secteur qui sont concernés par la relation de soins qui existe entre eux. D’après [LOM 01], les professionnels ne semblent accorder du crédit aux indicateurs de performance qu’à la condition que ceux-ci prennent en considération la variété des contextes qui s’imposent aux établissements. En ce qui concerne les usagers, il ajoute que « leurs attentes se dégagent sur deux axes prédominants : avoir des informations pour s’orienter dans le système de soins est un premier besoin exprimé […] ; la qualité de la communication et des relations avec les soignants à l’intérieur de l’hôpital est une autre exigence clairement affirmée ».

Au-delà de ce public, les autres acteurs concernés par la performance des systèmes de santé restent nombreux. Ils peuvent être regroupés en deux grandes catégories :

1. Celle des utilisateurs non actifs du système de santé mais qui doivent néanmoins être informés, parce qu’ils seront eux-mêmes un jour actifs ou parce qu’ils constituent un relais auprès des utilisateurs actifs. Ce groupe comprend la population en général, les médias et différents groupes d’intérêts comme les associations de malades. C’est à eux que s’adressent notamment les fameux palmarès et autres ‘tops’ des meilleurs établissements hospitaliers qui commencent à foisonner depuis quelques années ;

2. Celle des décideurs (l’Etat, les organismes assureurs, les tutelles) qui peuvent souhaiter disposer des indicateurs à des fins diverses : dresser la carte sanitaire de la population, optimiser l’utilisation des ressources disponibles, réglementer certaines activités ou équipements, dialoguer avec les associations professionnelles ou initier des réflexions nouvelles.

Comme le souligne [IBR 01], cette multiplication des destinataires de l’information fait qu’il y a très peu d’indicateurs de performance qui soient appropriés pour une utilisation par chacun de ces groupes. Selon lui, la preuve en est que les trois principaux utilisateurs d’indicateurs que sont les gouvernements, les organisations d’accréditation et les fournisseurs de soins de santé, utilisent des indicateurs dans des perspectives totalement différentes, à savoir respectivement pour la comptabilité, comme partie du processus d’évaluation externe et pour l’amélioration de la qualité.

A l’échelle de l’hôpital, ce sont les patients ainsi que tous les acteurs professionnels (qui constituent le cœur de l’organisation hospitalière) qui sont concernés, mais pas nécessairement au même degré d’information. A titre d’exemple, l’infirmier urgentiste, le médecin chef du département de médecine et le directeur général peuvent tous les trois trouver utile de connaître le nombre de passages au service de garde mais probablement selon une fréquence, un niveau de détail et en fonction d’objectifs différents.

Ces différents niveaux ainsi que les horizons temporels et les utilisateurs qui s’y rapportent sont clairement illustrés dans la figure 10. Il est encore à noter que le pilotage idéal de l’organisation hospitalière implique une cohérence et une interaction positive entre les niveaux de décision (que ce soit sous forme ascendante ou descendante) et donc également entre les indicateurs de performance.

Figure 10 : Déclinaison des indicateurs de performance (tiré de [BES 06])

Plusieurs approches récentes tentent de répondre, au moins partiellement, aux défauts des méthodes d'évaluation cités précédemment comme [LEE 06], [COM 10].

Dans ce cadre, [LEE 06] propose une démarche dont l'objectif est l'identification des facteurs clés de la performance hospitalière (i.e. nombre de médecins, d'infirmières) exprimée en termes d'objectifs (i.e. réduire le nombre d'interventions reportées ou annulées). Il définit alors les indicateurs de performance appropriés à construire, en cohérence avec les facteurs clés identifiés. Il combine une méthode de décomposition d'un système de production [COC 02], un modèle de connectivités entre les composants de ce système décrivant les interrelations entre les composantes du système [BUR 84] et le calcul incrémental [EIL 84] qui considère les variations relatives des facteurs clés pour déterminer leur impact sur la performance du système hospitalier.

En France, le projet COMPAQH (COordination de la Mesure et Amélioration de la Performance Hospitalière) qui a débuté en mars 2003 est un projet de recherche soutenu par la DHOS, en collaboration avec la HAS. Il est depuis soutenu par le Ministère de la Santé (la DHOS et la DREES entre 2006 et 2009) et la HAS, et reconduit jusqu’en 2012 sous le nom de COMPAQH–HPST (coordination DGOS / HAS). Ce projet participe à l’effort de généralisation des indicateurs développés par les pouvoirs publics et est à l’origine des indicateurs généralisés par la HAS (au sein du service IPAQSS – Indicateurs Pour

l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins), et qui devront désormais faire l’objet d’une diffusion publique obligatoire par les établissements de santé en application de la loi HPST (arrêté du 30 décembre 2009) [COM 10].

Conclusion

Dans ce deuxième chapitre, nous avons constaté que la difficulté à définir la performance des systèmes hospitaliers résulte de nombreux facteurs, en particulier de son aspect multidimensionnel. Par ailleurs, son évaluation et son pilotage impliquent la connaissance et la maîtrise des processus mis en jeu au sein de ces systèmes. Les responsables des systèmes de production de soins doivent alors, dans une démarche rationnelle, mettre en œuvre des méthodes et outils appropriés pour élaborer les indicateurs de performance et les tableaux de bord structurant les informations pertinentes leur permettant de décider des actions à engager pour atteindre leurs objectifs.

Cette démarche d'évaluation de la performance doit s'accompagner d'une démarche de conduite des actions d’amélioration de la performance en exploitant des méthodes et des outils qui permettent d'optimiser les processus et les flux d'activités associés. La méthodologie que nous proposons dans nos travaux de recherche va dans ce sens. Elle est présentée dans le chapitre suivant.

Chapitre 3

La méthodologie

Introduction

Dans la perspective de l’élaboration d’un système d’indicateurs de performance (SIP), il est impératif de disposer d’une méthodologie robuste. Au cours de ce chapitre, nous proposons une méthodologie originale caractérisée par :

- une démarche globale comportant quatre étapes : détermination de la stratégie et des objectifs, description des processus et identification des inducteurs de performance, définition des plans d’action, établissement des indicateurs de performance et conception du tableau de bord ;

- un processus de validation en trois phases (prédétermination / consolidation / validation), appliqué à chaque étape.

Pour chacune des étapes, nous présentons et nous justifions les modèles que nous avons retenus. Ensuite, nous appliquons ces modèles à la structure d’un bloc opératoire « générique », sur les études menées par différents auteurs et de nos propres travaux de recherche.