Chapitre 4 : L’homéostasie du glucose et de l’insuline
4.2 Dépistage du prédiabète et du diabète de type 2
Au Canada, le dépistage et le diagnostic de diabète se font directement à partir des valeurs de glycémie obtenues soit à jeun, de manière aléatoire ou à la suite d’un test d’hyperglycémie orale provoquée (oral glucose
tolerance test; OGTT). L’OGTT à la suite de la consommation de 75 g de glucose représente l’évaluation de
référence pour confirmer le diagnostic de diabète.182 Plus récemment, le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)
est également accepté comme outil de dépistage et de diagnostic.183 Le dépistage du diabète est recommandé
à tous les 3 ans chez les individus de plus de 40 ans ou à risque élevé de maladie cardiométabolique.184,185 De
plus, il est recommandé de commencer le dépistage plus tôt et de le répéter à tous les 6 ou 12 mois chez les individus dont le risque de maladie cardiométabolique est très élevé. Un dépistage précoce permet de détecter la présence d’un prédiabète et d’accélérer la prise en charge afin de prévenir le développement du diabète. De plus, le prédiabète est associé à des complications cardiométaboliques, et ce, même en l’absence de symptômes cliniques.186 Cependant, malgré le fait que des critères existent afin de le dépister, le prédiabète ne
doit pas être considéré comme une maladie, mais bien comme un facteur de risque du développement du diabète et des maladies cardiovasculaires.161 Les critères de dépistage du prédiabète et du diabète de type 2
Figure 3 : Catégories de prédiabète en fonction du test de dépistage
Abréviations : OGTT, hyperglycémie orale provoquée à l’aide de 75 g de glucose. Adaptée de : Punthakee Z et coll., Can J Diabetes, 2018.
Figure 4 : Critères de dépistage et de diagnostic du diabète de type 2
* Si l’individu présente au moins un facteur de risque, il faut considérer de lui faire passer une OGTT. ** Considérer une OGTT. Voir Figure 4 pour les critères de diagnostic du prédiabète.
*** Ce critère est suffisant pour poser un diagnostic de diabète chez un individu symptomatique. En l’absence de symptôme, un second test doit être réalisé lors d’une journée différente afin de confirmer le diagnostic.
Abréviations : HbA1c, hémoglobine glyquée; OGTT, hyperglycémie orale provoquée à l’aide de 75 g de glucose. Adaptée de : Ekoe JM et coll., Can J Diabetes, 2018.
Comme mentionné précédemment, depuis environ 10 ans, l’HbA1c est aussi utilisée dans le diagnostic du diabète de type 2.183 En effet, cette dernière augmente en présence d’une glycémie élevée lorsque les
molécules de sucre en circulation dans le sang se lient aux molécules d’hémoglobine par une réaction de glycation non enzymatique. Puisqu’une molécule d’hémoglobine est en circulation pour 120 jours, l’HbA1c est influencée par la glycémie lors des 3 mois précédant la mesure. L’HbA1c est d’ailleurs fortement associée à l’incidence de diabète de type 2.161 De plus, l’augmentation du risque de diabète sur tout le continuum de valeurs
d’HbA1c est curvilinéaire. Cela fait en sorte que l’augmentation du risque de diabète est disproportionnelle à l’augmentation du taux d’HbA1c. Une revue de littérature regroupant 16 études incluant 44 203 sujets suivis pendant plus de 5 ans a d’ailleurs bien documenté ce phénomène.187 Les résultats de cette étude rapportent
qu’un taux d’HbA1c se situant entre 5,5 % et 6,0 % est associé à une augmentation du risque de diabète entre 9 et 25 %, alors que des valeurs d’HbA1c entre 6,0 % et 6,5 % sont associées à une augmentation du risque de diabète se situant entre 25 et 50 %. Ces dernières valeurs reflètent un risque de développer un diabète 20 fois plus élevé qu’en présence d’une HbA1c de 5,0 %.
D’autres outils sont également utilisés dans l’étude de l’homéostasie du glucose et de l’insuline. Le clamp euglycémique hyperinsulinémique est principalement utilisé en recherche. Il permet de mesurer la tolérance au glucose et la sensibilité à l’insuline.188 Un autre outil fréquemment utilisé en recherche est le modèle d’évaluation
d’homéostasie de la résistance à l’insuline (homeostasic model assessment of insulin resistance; HOMA-IR). Grâce à une équation, il permet d’estimer la résistance à l’insuline à partir de la glycémie et de l’insulinémie à jeun. Le résultat est obtenu en multipliant la glycémie à jeun en mmol/l par l’insulinémie à jeun en µU/ml et en divisant le résultat par 25. Cette méthode corrèle à 88 % avec le résultat obtenu à partir du clamp euglycémique hyperinsulinémique.189
Comme la résistance à l’insuline intervient à la fois dans la physiopathologie du diabète de type 2, de l’obésité viscérale et de la NAFLD, on peut s’attendre à ce que ces maladies aient certains dénominateurs communs.
4.3 Adiposité viscérale et contenu en lipides du foie : associations
avec l’homéostasie du glucose et de l’insuline
L’obésité telle que définie par l’IMC est le principal facteur de risque du diabète de type 2.162 Cependant,
on a observé une importante augmentation de la prévalence de diabète en Chine et en Inde malgré la prévalence relativement faible d’obésité.190 Il a été proposé que ce phénomène s’explique par le fait que pour un IMC donné,
les Asiatiques présentent davantage de masse grasse et d’adiposité viscérale, et moins de masse maigre.191 La
mêmes facteurs pourraient également expliquer en partie la présence de manifestations du syndrome X en l’absence d’obésité comme rapporté par le docteur Reaven.164,192,193
En effet, plusieurs revues de littérature ont mis en évidence l’association positive entre l’obésité viscérale et la résistance à l’insuline.193–195 Déjà en 1985, une étude incluant près de 800 hommes suivis pendant
13,5 ans s’est penchée sur l’association entre la circonférence de taille, l’IMC et le risque de diabète de type 2.196 Les résultats étaient éloquents : les hommes avec un petit tour de taille présentaient un risque de diabète
de type 2 presque nul. De plus, ce risque était équivalent peu importe la catégorie d’IMC. Également, chez les individus obèses, un tour de taille élevé (marqueur de l’adiposité viscérale) était associé à un risque de diabète 30 fois plus important comparativement aux individus avec un faible tour de taille. Par la suite, l’association positive entre la circonférence de taille et le diabète de type 2 a été confirmée chez plus de 27 000 hommes suivis pendant 13 ans, ainsi que chez plus de 40 000 femmes suivies pendant 8 ans.197,198 Cette même
association a également été observée chez 168 000 patients provenant de 63 pays différents.199 De surcroît,
une étude d’imagerie réalisée aux États-Unis a permis de conclure qu’une adiposité viscérale plus importante précède le développement du diabète de type 2, et ce, indépendamment de la glycémie, de l’insulinémie, de l’adiposité totale et des antécédents familiaux de diabète.200
Plus récemment, une prévalence du diabète de type 2 d’environ 20 % chez les personnes atteintes d’une NAFLD a également été documentée.118 En effet, la présence d’un contenu en lipides du foie élevée
double le risque de diabète de type 2.201 L’accumulation ectopique de lipides au foie est aussi associée à une
diminution de la synthèse de glycogène hépatique, à une augmentation de la néoglucogenèse, et à une inhibition de la signalisation de l’insuline.202,203 À l’inverse, entre 40 % et 70 % des diabétiques de type 2 présentent un
contenu en lipides du foie élevé.204 Kantartzis et coll. ont mis en évidence qu’une augmentation du contenu en
lipides du foie est observée en présence d’une hausse de la glycémie et d’une détérioration de la tolérance au glucose.205
Avec le fardeau qu’impose le diabète de type 2 sur le système de santé, le choix du traitement optimal pour sa prise en charge est nécessaire. Une étude parue en 2002 dans la prestigieuse revue The New England
Journal of Medicine a comparé l’effet du médicament de première ligne dans le traitement du diabète de type 2,
la metformine, à une intervention visant l’amélioration des habitudes de vie.206 Les résultats de cette étude
réalisée auprès de plus de 3 200 individus prédiabétiques ont rapporté une réduction de l’incidence de diabète plus importante avec l’amélioration des habitudes de vie qu’avec la metformine. Cette étude témoigne de l’importance non seulement du traitement pharmacologique, mais également des habitudes de vie et de l’activité physique dans la prévention et le traitement des maladies chroniques associées à l’obésité.