Le département de Saint-Louis au nord du Sénégal

- Les dispositifs d’observation : Une grille spatiale d’analyse multiscalaire

Un des aspects fondamentaux de la démarche en géographie de la santé, qu’elle partage avec d’autres branches de la géographie, est l’articulation des phénomènes étudiés selon une approche multiscalaire. Cette démarche nécessite de choisir à partir de l’unité sociale de base (l’individu), une unité spatiale de référence (niveau d’agrégation des informations individuelles) qui puisse être utile et significative pour considérer les objets géographiques que l’on souhaite observer. Le quartier en ville, comme le village en milieu rural, sont les unités spatiales destinées aux services et aux équipements de proximité (éducation, santé, marché, mosquée, associations, etc.) ; aussi choisirons-nous de travailler à ces échelles qui bénéficient d’être les plus immédiatement en contact avec la population.

Parallèlement, puisque nous questionnons les différentes formes de recomposition des espaces urbains et ruraux du département et de leur (re)positionnement en termes de santé, il convient de délimiter, au sein du département de Saint-Louis, la ville et la campagne, et de distinguer au sein de ces espaces, des profils urbains et ruraux différenciés. La méthode la plus classique consiste alors à se baser sur un critère démographique (taille de l’agglomération, seuil de densité); critère qui varie incontestablement d’un pays à l’autre, mais aussi selon les époques, et qui peut être combiné à d’autres facteurs de discrimination tels que le paysage (espaces champêtres ou continûment bâtis), la nature des activités (agricoles par exemple) ou encore le niveau d’équipement social (écoles, hôpitaux, routes, réseaux d’eau et d’électricité, etc.). La distance géographique aux soins, comme la concentration ou la dispersion de l’offre sanitaire, pourraient, à ce titre, permettre de délimiter les espaces urbains, des espaces ruraux ou périurbains46_.

Eu égard aux multiples définitions de la ville et de la campagne, nombreux sont les auteurs qui, à travers leurs écrits, laissent apparaître les mêmes caractéristiques terminologiques. La ville, par opposition à la campagne, serait un lieu où les concentrations d’hommes, de bâtiments, de services et d’équipements se révèleraient supérieures à celles que l’on pourrait observer dans son environnement immédiat. Inversement, le monde rural et ses habitants, souvent considérés comme les résidus d’une civilisation citadine, se distingueraient des zones

46_{EVRARD Christophe, 1999, Monde rural et santé dans la France du Nord : une approche géographique de}

urbaines par une prédominance des activités du secteur primaire47_{, un bâti épars et peu pourvu}

en infrastructures socio-culturelles.

Au Sénégal, cette opposition entre monde rural et monde urbain est très présente dans les représentations que les uns et les autres se font du territoire : « En ville, les gens sont plus éduqués, plus à l’aise, il y a l’électricité, il y a la vie (…) mais c’est chacun pour soi » ; « À la campagne, il n’y a rien, on ne dépense rien (…) c’est plus calme, c’est plus reposant, (…) on est en famille » [Femme de 32 ans, Gandon]. La démarcation spatiale qui sépare les deux mondes est d’ailleurs fortement institutionnalisée dans le pays depuis la réforme administrative des territoires de 197248_{. Elle est à la base des découpages administratifs, et fait}

référence à des critères fonctionnels (équilibre budgétaire) et démographiques (plus de 1 000 habitants). Il s’agit en milieu rural de la « communauté rurale » et en milieu urbain de la « commune ». Par conséquent, le milieu urbain recouvre l’ensemble des localités érigées en communes, et le terme « rural » englobe tout ce qui n’est pas reconnu officiellement comme étant « urbain » :

« Ne peuvent être constituées en communes que les localités ayant un développement suffisant pour pouvoir disposer des ressources propres nécessaires à l'équilibre de leur budget. Aucune commune ne peut être instituée qui ne comprenne une population groupée d'au moins mille habitants. Lorsque, pendant quatre années financières consécutives, le fonctionnement normal d'une commune est rendu impossible par le déséquilibre de ses finances, sa suppression peut être prononcée par décret après avis du Conseil d'État. Le décret qui prononce la suppression de la commune peut décider de son rattachement à une ou à d'autres communes ou communautés rurales. » [Loi n° 96-06 du 22 mars 1996 portant Code des Collectivité locales, Articles 79 et 80]

Fort de ce constat, nous avons décidé de travailler à partir des échelons de base que le Sénégal a institués. Ces entités administratives sont dotées d’une existence juridique et auront, pour nous, l’avantage de disposer de données statistiques.

47 _{Si au Sénégal, le monde rural demeure encore aujourd’hui largement agricole, notons ici qu’il ne l’est plus}

exclusivement alors que le monde urbain reste en partie occupé par l’agriculture périurbaine et l’élevage.

48_{Réforme administrative et des territoires, 1972, loi n° 72-02 du 1}er _{février 1972 relative à l’organisation de}

- Espace urbain : étendue délimitée qui concerne la ville et se définit par une densité relativement forte, un paysage bâti compact, une économie diversifiée et une concentration de la plupart des équipements.

- Espace rural : étendue délimitée qui s’identifie à la campagne et se définit par une densité relativement faible, un paysage à couverture végétale prépondérante (champs agricoles et espaces naturels), une activité agricole majoritaire (du moins par la surface qu’elle occupe), et des équipements sociaux de base relativement moins importants.

- Commune : « La commune est une collectivité locale, personne morale de droit public. Elle regroupe les habitants du périmètre d’une même localité unis par une solidarité résultant du voisinage, désireux de traiter de leurs propres intérêts et capables de trouver les ressources nécessaires à une action qui leur soit particulière au sein de la communauté nationale et dans le sens des intérêts de la nation. » [Loi n° 96-06 du 22 mars 1996 portant Code des Collectivité locales, Article 77]

- Communauté rurale : « La communauté rurale est une collectivité locale, personne morale de droit public, dotée de l’autonomie financière. Elle est constituée par un certain nombre de villages appartenant au même terroir, unis par une solidarité résultant notamment du voisinage, possédant des intérêts communs et capables ensemble de trouver les ressources nécessaires à leur développement. » [Loi n° 96-06 du 22 mars 1996 portant Code des Collectivité locales, Article 192]

Encadré 1 : Précisions terminologiques

Néanmoins, cette dichotomie ville-campagne, qui fait encore recette dans de nombreuses études sanitaires au Sénégal, ne peut entièrement nous satisfaire. Le déferlement urbain contemporain et les crises successives observés au Sénégal nous amènent à construire des typologies plus nuancées qui tiennent compte des interrelations entre ville et campagne. Celles-ci seront à la base de nos échantillons d’enquête (choix des groupes de villages et de quartiers à étudier) et s’appuieront sur une trame cohérente tenant compte des attributs physiques, démographiques, socio-économiques et sanitaires du site.

Enfin, les éventuelles configurations spatiales de la santé reproductive doivent pouvoir être replacées dans leur contexte régional. D’abord parce qu’une région présente un profil démographique, socio-économique et socio-culturel qui lui est propre49; ensuite, parce que nous ne pourrons saisir et analyser la santé et les nouvelles configurations spatiales sans nous doter d’un cadre général étendu qui dépasse la monographie de commune ou l’étude rurale. C’est, en définitive, à travers l’articulation éclairée de ces différentes échelles d’analyse que nous pourrons, par la suite, appréhender les disparités spatiales de santé en matière de reproduction. L’analyse spatiale des nombreuses dimensions qui la compose (médicale, sociale, économique, culturelle, etc.) ne cessera de s’enrichir au fur et à mesure que seront croisées les conclusions observées aux différentes échelles considérées.

49_{PICHERAL Henri, 1976, Espace et santé : géographie médicale du midi de la France, Montpellier, Paysan du}

Source : Schéma inspiré du modèle de Julie Vallée p 24 in : VALLÉE Julie, 2008, Urbanisation et santé à Vientiane (Laos) : les disparités spatiales de santé dans la ville, Thèse de doctorat de Géographie, Université Paris X-Nanterre, 354 p.

Figure 5 :Les échelles d’analyse considérées

Des indicateurs de santé objectifs et contextuels

Évaluer les besoins de santé d’une population nécessite d’identifier les indicateurs de santé susceptibles de les appréhender. En définissant la santé comme « un état complet de bien être physique, mental et social, et ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »50, les nouvelles approches sanitaires nous poussent à examiner deux types d’indicateurs : d’une part, des indicateurs de santé « objectifs » ou « objectivés » reconnus comme pertinents par les instances faisant autorité dans le domaine (bien qu’ils soient à juste titre discutables et évolutifs) ; d’autre part, des indicateurs de santé « relatifs », plus subjectifs ou contextuels pour lesquels peu de données sont disponibles. La première catégorie comprend des indicateurs d’état de santé (mortalité et morbidité infantile et maternelle, espérance de vie, etc.) et d’offre sanitaire (ratio personnel de santé/habitant, organisation du système de santé, etc.51) ; la seconde admet des indicateurs tels que la santé perçue ou encore les itinéraires personnels de santé.

50_{Préambule à la constitution de l’OMS, juillet 1946.}

51 _{Le système de santé sénégalais est tel que nous pourrons distinguer les soins de santé primaires, des soins}

secondaires et tertiaires à travers les structures de santé associées (poste de santé, centre de santé, hôpitaux). Notre regard sera par ailleurs orienté vers les services de soins propres à la santé de la reproduction (planning familial, consultations prénatales, soins élémentaires et d’urgence de base, hôpitaux et cliniques qui pratiquent la

césarienne) et aux moyens matériels et humains associés : gynécologues, sages-femmes, infirmières, lits,

équipements des maternités, etc..

V8 V5 V3 Q5 Q7 Q9 Q3 Q1 Département de Saint-Louis Communautés rurales Communes

SEU1 SEU2 SEU3 SER1 SER2 SER3

……… Q8 Q6 Q2 Q4 V1 V2 V4 V6 V7 V9 Département Ville/Campagne Sous-espace urbain (SEU)

et rural (SER) Unité spatiale de référence

urbaine (quartier : Q) et rurale (village : V)

Individu (.)

L’identification et l’interprétation des disparités spatiales de santé

Une fois ces indicateurs identifiés, il convient d’établir un état des lieux de la santé de la reproduction aux différentes échelles d’analyses choisies. Cet état des lieux s’effectuera à travers trois entrées : l’état de santé, l’offre de soins et les comportements sanitaires, sexuels et procréateurs. Il nous permettra de relever la présence d’agrégats ou de groupements d’unités géographiques aux caractéristiques similaires.

Dans la mesure où des disparités de santé auront effectivement pu être observées, nous interrogerons les facteurs de risque qui en sont responsables.

- Les méthodes et moyens d'investigation : L’élaboration des fonds cartographiques

En géographie, la cartographie et les Systèmes d’informations géographiques (SIG) constituent les outils privilégiés pour décrire et comprendre les disparités spatiales que nous pouvons observer au sein d’un territoire. Ils nous permettront ici de dresser le portrait géographique de la zone d’étude, et de fournir les renseignements descriptifs nécessaires pour estimer les variations épidémiologiques, la répartition de l’offre et du recours aux soins. Les limites administratives de Saint-Louis, et notamment de ses quartiers, étant sujettes à de multiples et variables découpages, nous nous baserons sur les fonds cartographiques de l’Agence de développement communal qui ont l’avantage de délimiter les quartiers officiels de la ville et de situer l’ensemble des villages du département. Différents jeux de données environnementales, réalisés dans le cadre d’autres projets [Touré, 200752_{; Dieng, 2010}53_;

Soti, 201154_{], nous permettront, par ailleurs, de saisir l’occupation du sol du département de}

Saint-Louis. Tous ont été élaborés via le traitement numérique d’images satellites et nous serviront de support d’analyse.

52 _{TOURÉ Ibra et al., 2007, « Remote sensing and geographic information systems to predict the density of}

ruminants, hosts of Rift Valley fever virus in the Sahel », Veterinaria Italiana, vol. 43, n° 3, Istituto Zooprofilattico Sperimentale et Istituto G. Caporale, pp 675-686.

53_{DIENG Dah, 2010, « Apport de l’imagerie satellitaire au suivi de l’évolution environnementale de l’estuaire}

du fleuve Sénégal : cas du canal de délestage de l’île Doun Baba DIEYE», Revue de géographie du laboratoire Leïd, n° 8, Université Gaston Berger, pp 101-118.

54_{SOTI Valérie, 2011, Télédétection et modélisation en épidémiologie des maladies vectorielles : application au}

cycle de transmission de la fièvre de la vallée du Rift au Sénégal, Thèse de doctorat des Sciences et Industries du vivant et de l’Environnement, Université de Montpellier 2, 181 p.

Enfin des données de terrain, localisées avec un GPS entre mars et août 2011, nous ont permis de géoréférencer de nombreux équipements et notamment l’ensemble des structures de soins reconnues et enregistrées par les autorités. Si la localisation des infrastructures sanitaires publiques s’est effectuée sans grandes difficultés, l’absence d’une liste actualisée des établissements privés au sein du département (clinique, cabinet, dispensaire, pharmacie, etc.) nous a amenée à confronter diverses sources d’informations issues des bureaux de l’Agence de développement communal, du ministère de la Santé et de nos observations directes sur le terrain.

L’analyse cartographique de l’ensemble de ces données nous permettra de fournir, de la manière la plus rigoureuse possible, des éléments d’appréciation utiles à l’explication ou à la prévision des phénomènes observés en matière de santé.

La collecte des données et les supports d’investigation

L’analyse des disparités spatiales de santé en matière de reproduction s’appuie sur des données déjà existantes issues des enquêtes nationales et locales (Enquête démographique et de santé : EDS, Enquête sénégalaise sur les indicateurs de santé : ESIS, Enquête sénégalaise

auprès des ménages : ESAM, Recensement général de la population et de l’habitat : RGPH,

Annuaire statistique, etc.), et des registres des consultations des structures de santé. Elle repose aussi sur des données primaires obtenues auprès de la population. Pour cela, deux types d'investigation ont été menés : des questionnaires auprès de la population et du personnel soignant ; des entretiens auprès de différents acteurs susceptibles de nous éclairer sur la santé de la reproduction.

 Le dépouillement des registres de santé (juin à août 2011) : éléments incontournables

de nos analyses, les données épidémiologiques et de recours aux soins couvrent les 12 mois de l’année 2010 et sont issues des registres de fonctionnement annuel des structures de santé que nous avons manuellement dépouillés (soit 83 registres au total). Au vu de nos objectifs de recherche, seuls les registres de consultation concernant la santé de la reproduction ont été retenus, à savoir : les registres du planning familial (PF) ; ceux des consultations pré et postnatales (CPN, CPON); ainsi que ceux de la maternité ou de la gynécologie, quand ces services étaient disponibles. Les variables retenues concernent, selon les registres de santé, le lieu de résidence et l’âge des patientes, la mortalité et la morbidité diagnostiquée par tranche d’âge, le type de contraception utilisée, le nombre de visites pré et postnatales effectuées, le temps de la première consultation, les lieux d’accouchement et le type d’assistance médicale

dont a bénéficié la parturiente. Si pour mener au mieux notre recherche, l’idéal aurait été de prendre en compte l’ensemble des structures de soins quel que soit leur secteur d’activité (public, privé, informel), l’opacité du secteur informel et le manque de données dans le secteur privé ne nous ont pas permis d’évaluer leurs activités (les registres d’activité, quand ils existaient, ne disposaient pas des informations que nous souhaitions évaluer). Compte tenu de la difficulté à obtenir ces données, notre étude portera essentiellement sur le centre et l’ensemble des postes de santé publics du département. Pour des raisons de rétention d’informations, nous regrettons de n’avoir pu accéder aux registres de santé du poste de santé « Nord » et de l’hôpital régional.

Photographie 1 :Un exemple de support d’investigation : le registre de planification

familiale

Source : Photographie prise en avril 2011, poste de santé de Ndar Toute.

 L’enquête organisationnelle (juin à août 2011) : parallèlement à ce recensement, nous

avons effectué une enquête par questionnaire auprès des chefs de postes permettant de caractériser leur établissement : le statut et la date de création de la structure, les différents actes ou soins pratiqués, le dénombrement du personnel et l’évaluation des capacités d’hospitalisation ont ici été abordés. Des informations supplémentaires sur le prix et la disponibilité de plusieurs médicaments génériques ont été demandées dans les pharmacies publiques et certaines officines privées du département.

Les registres de santé publics sont à la base du système d’information sanitaire national. Le recueil des données s’effectue au sein des structures de soins par le responsable, qui, chaque mois, se doit de compiler les informations relatives aux consultations et de les remettre aux responsables sanitaires du district, qui se chargeront, par la suite, de les faire remonter au ministère.

 L’enquête populationnelle (mars à mai 2011) : afin d’explorer les pratiques et les représentations sanitaires de la population dans le département, une enquête complémentaire effectuée sur 60 femmes en âge de procréer (15-49 ans) nous a permis de compléter les informations issues des structures de santé et du personnel soignant. L’enquête visait avant tout à explorer les caractéristiques individuelles de la population à travers la posture sociale de l’interrogée (âge, situation familiale, niveau d’étude, origines urbaines ou rurales, trajectoire habitante et professionnelle, etc.) ; son état de santé (pathologie, état nutritionnel, auto-évaluation de l’état de santé, etc.) ; sa position vis-à-vis de l’offre de soins (disponibilité, accessibilité et qualité des soins, connaissance de l’offre, satisfaction des besoins, etc.) ; et ses comportements sanitaires, sexuels et procréateurs (pratiques et représentations de la médecine moderne et traditionnelle, automédication, désir de grossesse, etc.). L’unité spatiale de sondage correspond ici aux différents sous-espaces ruraux et urbains identifiés dans le département et l’échantillonnage a été effectué de manière à ce que chacun de ces espaces y soit représenté à part égale. L’échantillonnage ainsi construit souhaite rencontrer une variété de situations en termes de localisation d’habitat, d’âge, de catégorie socio-professionnelle et de travail, l’objectif n’étant pas ici d’avoir une représentativité statistique (évidemment impossible pour ce type d’échantillon), mais de couvrir la gamme la plus large possible de situations. Comme aucune base de sondage ne nous permettait de sélectionner par tirage au sort la population à enquêter, il a été envisagé de procéder sans base de sondage en sélectionnant de façon la plus aléatoire possible les individus à enquêter. Ne pouvant interroger les femmes aux abords des structures de santé ou encore des écoles pour des raisons évidentes qui auraient constitué des biais importants dans les résultats de l’enquête, nous avons choisi d’aborder les femmes qui se rendaient à l’épicerie alimentaire centrale du quartier ou du village lorsqu’elle existait, sans quoi nous nous rabattions sur le puits : c’est ainsi que les premiers individus sortant du commerce ou allant au puits ont été interrogés (nom, adresse, disponibilité dans la journée pour répondre au questionnaire), lorsque ces derniers répondaient aux critères que nous nous étions fixés (une femme en âge de procréer vivant dans le quartier/le village acceptant de répondre au questionnaire). Les résultats que nous tirons de cette enquête ne pouvant prétendre à une représentativité formelle de la population, devront, par conséquent, être considérées comme des tendances.

 Les entretiens (mars à août 2011) : pour parfaire ces multiples informations et répondre à certaines de nos interrogations, des entretiens ont été menés auprès de nombreuses figures politiques (élus des conseils ruraux de Gandon, de Ndiébène Gandiole et de Fass Ngom, etc.), religieuses (marabout de Mpal, Imam) et communautaires (chefs de village de Badiame Mouride et de Taré Mbanda, directeurs et maîtres d’école de Mpal et de

Goxumbacc, représentants d’associations sanitaires, délégués des mutuelles de santé, matrones et personnel communautaire, etc.). Les résultats obtenus ainsi que nos observations sur le terrain seront intégrés à notre argumentaire pour compléter et appuyer les données que nous avons collectées auprès des structures de soins et de la population.

L’analyse des données et les logiciels utilisés

La statistique sera le moyen utilisé pour décrire, résumer et interpréter les distributions géographiques de ces différents résultats. Des analyses bivariées (coefficients de corrélation, tests du khi2 _{de Bravais-Pearson, test exact de Fisher, test de Student) nous permettront}

d’estimer les liaisons entre les variables et de mesurer les facteurs de différenciation spatiale. Des analyses multidimensionnelles descriptives seront utilisées pour identifier les principaux