Les débuts professionnels des infirmiers

Les débuts professionnels représentent une période après le diplôme pendant laquelle l'infirmier diplômé d'état commence à travailler en tant que salarié dans une structure de soins où il prend son poste en tant qu'infirmier dans toute sa complétude. L'infirmier n'est alors plus dans une situation de stagiaire - apprenant - étudiant en soins infirmiers mais dans une situation de travailleur devant remplir un rôle bien déterminé dans une organisation de travail. Nous considérons dans notre recherche la première année d'exercice professionnel comme la période des débuts professionnels pour les infirmiers (nous y reviendrons dans le chapitre 2 de la méthodologie de recherche).

L'arrivée d'un infirmier dans un service de soins ou dans une structure se fait en général sans organisation très formelle. Généralement, il a au préalable visité le service de soins ou la structure et croisé quelques professionnels qui travaillaient le jour de sa visite. Il est alors souvent accompagné par le responsable de la structure ou par le cadre de pôle si l'embauche se fait dans un hôpital public. L'infirmier nouvellement diplômé peut recevoir le bénéfice d'un tutorat qui consiste le plus souvent à être doublé dans son activité professionnelle réelle par un infirmier plus expérimenté. Cette disposition peut durer de quelques jours à plusieurs semaines voire, dans de rares cas d’un ou deux mois. Dans certaines situations, notamment la prise de poste sur des horaires comme ceux de la nuit, l'infirmier peut tout d'abord être affecté sur des horaires de journée afin de saisir l'ensemble de l'activité infirmière et de la prise en

soins du patient. L'inverse se fait rarement. Le modèle du novice-expert (Benner, 1995 ; Dreyfus, 1980, 1981) est encore ici en filigrane du tutorat du débutant infirmier.

Arrivé dans son service choisi ou contraint (dans le cas d'infirmiers ayant un contrat de pré- recrutement, ou ceux en promotion professionnelle), la réalité de la prise de poste peut prendre des allures fortement différentes, malgré les prévisions ou programmes d'aide à l'intégration par les directions des soins.

En effet, le tutorat en tant que pratique d'accompagnement professionnalisante (Paul, 2002) n'est pas toujours présent. La forme que peut prendre le « tutorat » est alors très dépendante de l'équipe d'accueil et de l'infirmier expérimenté qui encadre le nouvel arrivant. Malgré l'introduction de la fonction de tuteur chez les infirmiers depuis 2009, les cadrages de la fonction ne sont pas toujours effectifs sur le terrain. Cette réglementation a suivi le mouvement « d'institutionnalisation du tutorat dans les espaces de production de savoirs et/ ou de compétences » (Mohib, 2014, p.339).

Les infirmiers concernés et nommés en tant que tels pratiquent cette mission supplémentaire dans le cadre de leur travail habituel, ils cherchent alors une organisation qui permette de concilier les deux. Ainsi, les pratiques tutorales calquent bien souvent la forme expositive du tutorat pratiqué auprès des étudiants infirmiers, en montrant ce qu'il y a à faire, en expliquant les spécificités du service et des prises en charge, et en évaluant la capacité du nouvel arrivant à être autonome. C'est ainsi que certains tuteurs laissent rapidement le nouveau prendre en charge sa part de travail. Dans d'autres structures de soins, notamment celles en déficit de personnel soignant (secteur de la gériatrie, par exemple), l'encadrement n'est pas toujours prévu et l'infirmier nouvellement diplômé prend son service le matin sans disposition préalable des directions. Dans le champ d'exercice professionnel infirmier, le tutorat se développe actuellement très inégalement et se professionnalise encore très peu.

Pourtant, les attentes des employeurs sont bien celles d'un infirmier opérationnel immédiatement. Parfois, un stage de fin de formation peut faire partie du dispositif d'aide à l'intégration dans leurs propres représentations. La priorité est alors purement économique. Cette réalité étant connue des étudiants infirmiers en formation en alternance, ceux-ci ont souvent développé une stratégie d'insertion professionnelle en réalisant leur dernier stage sur le lieu dans lequel ils souhaitent postuler. D'ailleurs, parfois les responsables du lieu de stage eux-mêmes transmettent à l'étudiant de fin de troisième année, la possibilité s'il le souhaite de postuler. C'est souvent un critère implicite de l'évaluation de l'étudiant, celui de pouvoir devenir un de leur collègue. Avant le référentiel de 2009 relatif à la formation des infirmiers, le programme précédent nommait le dernier stage de préprofessionnel. Ce n'est plus le cas

dans le référentiel de formation actuellement, mais dans le groupe professionnel, la connotation du dernier stage reste bien souvent celle-ci. Malgré un projet professionnel qui s'est construit progressivement au cours des trois années d'étude, c'est le dernier stage qui va parfois être déterminant dans le choix de la première affectation par l'étudiant. Nous pouvons faire l'hypothèse que l'étudiant a besoin d'être rassuré dans le choix de son futur poste.

Ainsi, l'infirmier nouvellement diplômé fait souvent partie des effectifs très rapidement, et en fonction des possibilités et de la taille de la structure de soins, il bénéficie d'un tutorat plus ou moins formalisé et efficient.

Nous avions décrit, à l'appui de la didactique professionnelle, qu'un débutant infirmier prenait en soins un patient de façon holistique, c'est-à-dire prenait en charge l'ensemble des soins pour un patient (Savoyant, 2005). C'est sur ce modèle qu'il a été formé tout au long de ses études. Le nombre de patients peut être provisoirement réduit pendant la période des débuts professionnels. Cependant, le parcours d'insertion est souvent peu progressif car les critères de complexité de prise en soins ne sont pas retenus pour la répartition des patients. Il peut d'ailleurs travailler dans une unité de soins où il sera le seul infirmier présent sur une plage horaire. S'ils sont plusieurs infirmiers, la répartition des patients entre deux infirmiers dans une unité de soins n'est souvent qu'arithmétique. Un système d'ajustements, de solidarité et d'entre-aide peut apparaître dans la réalisation des tâches, mais l'infirmier, qu'il soit débutant ou plus expérimenté, reste responsable du patient pour lequel il a été désigné dans l'organisation du service. Les situations de soins rencontrées permettent au débutant infirmier de développer sa professionnalité émergente. Ces situations de soins qu’elles soient techniques, relationnelles, organisationnelles, voire pédagogiques, souvent les quatre à la fois, sont des situations professionnelles.

Ces dernières permettent le développement et la maîtrise progressive des compétences professionnelles. Cependant, comme décrit précédemment, l'activité de soins garde une visée essentielle de productivité dans des services dans une logique de flux (Durand, 2004). Et c'est ainsi que des conflits de temporalités entre la temporalité de la production et celle de la relation existent (Dujarier, 2006). La professionnalité se repère dans l'adaptation du débutant à la spécificité du service ou de l'établissement (Savoyant, 2005). Quatre dimensions de la professionnalité d'un infirmier se dégagent de ses analyses. Ces dimensions nous semblent évaluatives en permettant d'évaluer la capacité à remplir son rôle et ses missions professionnelles. Nous les rappelons ici : « être un bon technicien et bon dans la relation avec le patient ; savoir prendre de la distance nécessaire avec le patient ; savoir s'organiser et gérer

23-24). Ces dimensions de la professionnalité sont à analyser dans une approche plus macroscopique qui éclaire la capacité de l'infirmier à s'inclure dans un système de santé contraint et marqué par des évolutions très rapides, et où notamment, l'idéal devient exigible (Dujarier, 2006).

Pour notre part, ces descriptions sont de l'ordre de ce qu'on attend d'un professionnel infirmier, elles se réfèrent aux compétences attendues. Ces analyses nécessitent d'être complétées ; elles ne tiennent pas compte de l'individualité et de la subjectivité du sujet débutant. Une approche psychophénoménologique apporte un grain d'analyse plus fin du vécu par le professionnel débutant, de sa professionnalité en émergence.

Par ailleurs, nous pensons que l'atteinte de ces compétences ne peut se faire que progressivement par l'infirmier débutant. En effet, le débutant est d'abord très centré sur l'organisation de travail dans un périmètre très restreint qui est celui qui lui permet de fonctionner en tant qu'infirmier et de faire son travail (ou de ce qu'il se représente être son travail). Il doit d'abord connaître l'organisation de son unité de soins, savoir où est rangé le matériel, apprendre les protocoles de soins, comprendre les pathologies prévalentes et le type de patients, les examens, la coordination avec les autres professionnels du service et hors du service dans le parcours de soins du patient. Ses capacités relationnelles peuvent lui faciliter l'adaptation, aussi bien dans la relation avec le patient qu'avec l'équipe transdisciplinaire. Tous peuvent lui apporter une aide précieuse. Le patient est bien souvent un collaborateur de ses soins et peut se montrer bienveillant vis-à-vis de l'infirmier débutant, qu'il voit parfois comme un stagiaire infirmier. D'ailleurs, celui-ci a un comportement parfois semblable à un stagiaire, dans ses gestes encore peu assurés, dans ses hésitations et son manque d'automatisme et d'assurance. Il a les mêmes objectifs de prendre en soins les patients, dans une dimension de responsabilité plus grande et plus complète. Dans cette période des débuts professionnels se concrétisent les objectifs affichés de la formation d'un infirmier : autonomie, responsabilité et réflexivité. Une certaine responsabilité en actes apparaît alors.

De plus, l'infirmier connait des phases d'intégration semblables à ses homologues débutants professionnels. Nous pouvons, à l'appui des résultats de recherches menées auprès de débutants de professions adressées à autrui, avancer l'idée que le débutant infirmier n'est pas encore complétement socialisé. Dans les débuts professionnels, malgré la formation en alternance et les stages, ils n'ont pas accès directement aux genres professionnels. Ils sont décrits comme les façons partagées d'exercer le métier, d'en connaître les significations et les valeurs, au sein de pratiques sociales instituées (Beckers, 2007), comme la partie sous- entendue de l'activité (Clot & Faïta, 2000). Ces descriptions montrent bien la nécessité de

pratiquer l'activité professionnelle dans sa complétude, d'être immergé dans le milieu de soins et se sentir appartenir au groupe de référence, pour atteindre ce genre professionnel.

Aussi, l'intériorisation progressive du rôle professionnel et de la pratique réflexive (pendant la formation) ne suffit pas au débutant pour fonctionner en tant que professionnel. Pour nous, le développement de la professionnalité du débutant passe par une mobilisation des ressources personnelles spécifiques du sujet débutant en question. Ainsi, nos hypothèses de recherche reposent sur l'idée que le débutant infirmier mobilise une partie du soi intrinsèquement unique pour se développer professionnellement.

Le caractère initiatique (Dubar, 2000a) de l'entrée des professionnels dans le métier est décrit en ce qui concerne les débutants dans les différents champs de l'enseignement, de la santé et du travail social. Notre recherche se centre sur l'émergence du sentiment identitaire déployé qui permettrait à la professionnalité spécifique du débutant de se développer ; sur les processus de transformations identitaires et sur la professionnalité du débutant infirmier en tant que première construction ou construction renouvelée d'un soi professionnel (Jorro, 2014), qui permettraient de s'insérer professionnellement. Dans notre corpus de débutants infirmiers se profilent aussi bien des néo bacheliers que des reconvertis professionnels, ce qui nous amène à retenir le concept de professionnalité émergente proposée par Jorro (2011) qui prend en compte ces deux situations de construction ou de construction renouvelée d'un soi professionnel.

La professionnalité émergente pourrait être entendue comme la caractéristique de tout professionnel cherchant à se développer professionnellement, voire à se perfectionner tout au long de son activité professionnelle en faisant l'expérience de tâtonnements qui conduisent à des restructurations du soi professionnel (Jorro, 2011, p.9).

Nous développerons plus largement la notion de professionnalité émergente dans le chapitre 2 traitant des enjeux de la professionnalité.

Les débuts professionnels sont largement propices à des transformations identitaires qui impactent le sujet dans sa professionnalité en développement. Le passage du profane au professionnel implique une initiation de l’individu à la culture professionnelle et une conversion quasi religieuse qui le métamorphose sur le plan identitaire (Dubar, 2000a). Les stratégies identitaires destinées à réduire l'écart entre l'identité sociale virtuelle et l'identité

sociale réelle (Goffman, 1963) peuvent prendre la forme de transactions externes ou objectives ou bien la forme de transactions internes (Dubar, 2000a, p.107). La transaction interne ou subjective représente « un second mécanisme central du processus de socialisation conçu comme producteur d'identités sociales » (Ibid., p.107). La double transaction biographique et relationnelle consiste pour la première « à projeter des avenirs possibles en continuité ou en rupture avec un passé reconstitué » et pour la seconde « à faire reconnaître ou non par les partenaires institutionnels la légitimité de ses prétentions » (Dubar, 1992, p. 520). L'intégration marque, par un événement particulier, la reconnaissance du stagiaire par le tuteur et/ou par le collectif de travail (Merhan, 2013, p. 100). Pendant cette période, les débutants continuent à acquérir des compétences, et doivent aussi faire leur preuve auprès des professionnels plus expérimentés. Ils doivent également « conquérir leur identité professionnelle, et d'une certaine manière être intronisés » (Ibid. p. 100). Cette intégration se joue aussi bien au niveau des pratiques qu'au niveau des relations avec les autres professionnels.

Les stages professionnels et les activités confiées au stagiaire influencent la confiance en l’avenir aux yeux de stagiaires ou d’apprentis (Guichard, 2000 ; Cohen Scali, 2010, p.189). Il s'agit notamment de la qualité des activités confiées, la qualité des contextes de travail et des pratiques d’accompagnement reçues. Ces vécus de stage influencent les représentations des stagiaires, notamment concernant l’insertion et le futur professionnel. L'exemple des apprentis en bâtiment démontre que « lorsque de nombreux collègues participent à la socialisation organisationnelle, les jeunes récemment intégrés en entreprise apparaissent plus confiants » (Ibid., 2010, p.190). La sécurité affective semble alors être concomitante à une intégration professionnelle réussie. Beckers (2007) décrit la composante socio-affective de l'identité nécessaire à l'engagement du stagiaire en intégration. Selon elle, cela passe par « vivre des émotions, partager des valeurs et développer des attitudes » (Ibid., p.254).

Les représentations professionnelles se construisent sur le terrain professionnel et par l’activité effectivement réalisée. Ces représentations professionnelles sont des « constructions déterminées par un jeu dialectique entre les formes identitaires dans lesquelles l’individu se construit et se représente actuellement et celles qu’ils anticipent » (Guichard, 2000, p. 49). Le travail alors considéré comme une expérience permet au jeune professionnel de construire des formes identitaires subjectives (Guichard, 2004), c'est-à-dire se représenter soi dans la situation de travail et sortir du modèle « prescrit » ou « enseigné » de ce que c’est qu’être un professionnel.

Guichard (2004) identifie trois représentations professionnelles : d’ordre social, descriptif et supports de scenarii. Les représentations professionnelles se référant au social concernent le registre relationnel avec les professionnels, celles d’ordre descriptif concernent les caractéristiques d’une profession et les tâches, et celles d’ordre « supports de scenarii » concernent un avenir espéré.

L’activité réalisée en stage construit les représentations du soi, développe l’estime de soi et permet à l’étudiant (ici infirmier) de choisir son lieu d’exercice professionnel (Cohen-Scali, 2010, p.194-195). Les relations sociales développées lors des expériences antérieures qui permettent à l’étudiant de se situer dans ses choix et ses préférences ; ces expériences vont « favoriser les opérations cognitives pouvant permettre une meilleure connaissance de son environnement et l’expression des émotions » (Ibid., p.195).

Nous revenons sur la socialisation professionnelle (Dubar, 2000a) pour en dégager des éléments significatifs de cette période des débuts professionnels.

La première affiliation des débutants est celle de rentrer en formation initiale. C'est la première phase d'immersion. Ce n'est que lorsqu'ils prennent leur fonction en tant que professionnel (prise de fonction ou engagement, commitment) qu'ils intègrent complètement la profession.

C'est pourquoi les débutants ou novices font un choix professionnel, ou de prise de fonction dans tel ou tel service ou structure de soins, plus ou moins averti, car ils ont une vision partielle de leur profession même si leur socialisation professionnelle s'est construite progressivement depuis le début de la formation initiale. Pour les professionnels formés en alternance pendant une formation relativement longue (trois ans pour les infirmiers), la socialisation professionnelle se joue avant, pendant et après le diplôme (Hugues, 1958 ; Davis 1966). Ces étapes de socialisation professionnelle, notamment la prise de fonction transforment l'identité du professionnel soit progressivement (cas des formations longues en alternance) soit plus brutalement (cas des formations plus courtes ou d'une prise de fonction sans transition entre un travail et un autre).

Hugues (1958) décrit trois mécanismes de la socialisation professionnelle.

« Le passage à travers le miroir » représente le premier temps d'immersion sur le lieu professionnel en s'imprégnant de la culture professionnelle. Ce passage à travers le miroir peut, dans le cas d'une formation professionnelle comme celle des infirmiers, débuter dès les stages de formation. Cependant la confrontation à la « réalité désenchantée » ne doit se faire ni trop tôt ni trop tard. Elle serait auquel cas, traumatisante. C'est pendant cette période que le

professionnels (tâches, rôles, carrières, image de soi), étape essentielle pour commencer à construire son identité professionnelle.

L'installation dans la dualité entre le « modèle idéal » et le « modèle pratique » représente le second mécanisme de socialisation professionnelle. Le sujet navigue d'un modèle à l'autre en choisissant ses rôles et les interactions. On parle de socialisation anticipatrice (Merton, 1997) pour décrire que le sujet se projette personnellement par une identification aux membres du groupe de référence, et non pas aux membres du groupe d'appartenance. Le groupe de référence est celui pour le sujet auquel il souhaite appartenir. Il acquiert alors des normes, des valeurs et des modèles en termes de comportements. D'ailleurs, Davis (1966) s'est appuyé sur ce modèle comportant des filières professionnelles instituées pour décrire la « conversion doctrinale » des infirmières dans ses travaux « The nursing profession ».

« L'ajustement de la conception de soi » représente la construction en cours de l'identité professionnelle. Il s'agit progressivement pour le sujet, de prendre conscience de ses capacités, de repérer des possibilités d'évolution et de mobilités et enfin, de développer des stratégies d'évolution pour soi.

La formation professionnelle est un moment pivot dans la socialisation professionnelle. Elle permet au sujet de s'initier à la culture professionnelle. La socialisation primaire (liée à l'enfance et à l'éducation) est suivie d'une socialisation secondaire spécifique, qui est maintenant envisagée sur la base de la « réciprocité ».

A la suite du « schème de référence » développé par Hugues (1958) et Dubar (2000a), en référence aux trois mécanismes dans les débuts professionnels, Bordes (2014) apporte une notion de réciprocité des individus concernés à ce rapport symétrique du modèle. « La socialisation réciproque permet à la fois au novice d'apprendre du professionnel mais aussi au professionnel en transmettant ses savoirs, de développer ses propres savoirs, des savoir-faire et des savoir-être » (Bordes, 2014, p. 298). Cette réciprocité contribue à intégrer des débutants dans une activité, tout en faisant évoluer une profession et ses règles de métier.