Dénitions

1.1.1.1 Événements indésirables

La HAS, dans le Journal de l'Accréditation des Médecins (JAM), dénit les événements indésirables comme  des situations qui s'écartent des procé-dures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages  [3]. Il s'agit d'une dé-nition vague, mais qui montre que les EIs peuvent être de nombreux types. An de préciser cette dénition, les événements indésirables ont été sépa-rés en deux catégories en fonction de leur gravité : on parle d'événements indésirables graves (EIGs) et d'événements porteurs de risques (EPRs).

Ces deux sous-catégories sont, elles aussi, dénies par la HAS [4]. Un EIG est un  incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement . Cette dénition est aussi reprise dans le Décret N 2010-1408 du 12 novembre 2010 [5]. La diérence fondamentale entre un EI et un EIG est que le second concerne uniquement les événements qui ont été préjudiciables à un patient. Par exemple, une hémorragie provenant de la section de l'aorte est un EIG. La dénition d'un EPR prend en compte la seconde partie de la dénition d'un EI. Il s'agit d'un  événement n'ayant pas engendré de conséquence grave pour le patient ( presqu'accident ), dont l'analyse méthodique favorisera la compréhension des causes de survenue .

Ces notions ne sont pas propres à la France, en eet l'Organisme Mon-dial de la Santé (OMS) propose des dénitions similaires [6] (tableau 1.2). Cependant dans le reste de ce document, nous utiliserons les dénitions de la HAS.

Terme OMS Équivalent HAS Event : any deviation from usual

me-dical care that causes an injury to the patient or poses a risk of harm. Includes errors, preventable adverse events, and hazards

Evénement indésirable (EI) : situa-tion qui s'écarte des procédures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait po-tentiellement sources de dommages Adverse event : an injury related to

medical management, in contrast to complications of disease. Medical ma-nagement includes all aspects of care, including diagnosis and treatment, fai-lure to diagnose or treat, and the sys-tems and equipment used to deliver care. Adverse events may be preven-table or non-prevenpreven-table

Evénement indésirable grave

(EIG) : incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement

Potential adverse event : a serious error or mishap that has the potential to cause an adverse event but fails to do so because of chance or because it is intercepted (also called near miss or close call)

Evénement porteur de risques (EPR) : événement n'ayant pas engen-dré de conséquence grave pour le pa-tient ( presqu'accident ), dont l'ana-lyse méthodique favorisera la compré-hension des causes de survenue

Table 1.2  Équivalence des termes pour les événements indésirables entre la HAS et l'OMS.

1.1.1.2 Causes

Ala suite de l'apparition d'un EI, il est important de l'analyser an de pouvoir en déterminer les causes. La HAS [4] distingue entre deux types de causes : les causes immédiates et les causes profondes.

Une cause immédiate est la  cause objective la plus immédiatement liée à la survenue de l'événement indésirable, par exemple blessure peropératoire ou chute du patient , c'est ce qui entraîne directement la survenue d'un EI. Il est important d'identier l'origine des causes immédiates an de pou-voir éviter l'apparition d'un futur EI. Cette origine est ce que l'on nomme la cause profonde, ou facteur favorisant, c'est-à-dire une  circonstance, [un] acte ou [un] élément susceptible d'avoir participé à la naissance ou à la sur-venue d'un incident ou d'avoir accru le risque d'événement indésirable. Les facteurs favorisants peuvent être externes (l'établissement n'en a pas la maî-trise), liés à l'organisation (absence de protocoles acceptés), liés au personnel (problème comportemental d'une personne, absence d'encadrement, manque de collaboration ou communication insusante) ou liés au patient (facteur

problématique) .

Si nous prenons l'exemple d'une blessure peropératoire, la cause immé-diate peut être un geste involontaire du chirurgien, mais une des causes pro-fondes peut être une fatigue importante à la suite d'une garde. L'identica-tion de cette cause, grâce à la gesL'identica-tion des risques, peut permettre d'aner le temps de repos nécessaire an d'éviter l'apparition d'une telle blessure. Bien évidemment, il s'agit ici d'un exemple simplié à l'extrême, mais il montre que sans l'identication de la cause profonde, il est impossible d'apporter des solutions pérennes pour limiter l'apparition des événements indésirables.

Comme pour les événements indésirables, l'OMS dénit les causes [6]. Le tableau 1.3 présente ces dénitions avec les équivalents de la HAS.

Terme OMS Équivalent HAS

Error : the failure of a planned action to be completed as intended (i.e. error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e. error of plan-ning). Errors may be errors of commis-sion or omiscommis-sion, and usually reect de-ciencies in the systems of care

Cause immédiate : cause objec-tive la plus immédiatement liée à la survenue de l'événement indésirable, par exemple blessure peropératoire ou chute du patient

Latent error : a defect in the design, organization, training or maintenance in a system that leads to operator er-rors and whose eects are typically de-layed

Cause profonde : circonstance, acte ou élément susceptible d'avoir parti-cipé à la naissance ou à la surve-nue d'un incident ou d'avoir accru le risque d'événement indésirable. Les facteurs favorisants peuvent être ex-ternes (l'établissement n'en a pas la maîtrise), liés à l'organisation (ab-sence de protocoles acceptés), liés au personnel (problème comportemen-tal d'une personne, absence d'enca-drement, manque de collaboration ou communication insusante) ou liés au patient (facteur problématique)