2.8 Critères de sélection du mode d’accouchement
2.8.4 Critères d’acceptabilité de la voie basse
Selon l’étude PREMODA, la programmation d’un accouchement par voie vaginale sur la base de critères d’acceptabilité prédéfinis n’augmente pas le risque de complication néonatale.
Une étude rétrospective a été menée en 2006 auprès des CHU français ayant participés à l’étude PREMODA pour évaluer l’utilisation, au sein de ces centres, des protocoles de décision de voie d’accouchement en cas de siège (160). Parmi les 30 centres ayant participé à PREMODA, 20 centres ont répondu à cette enquête dont 18/30 (60 %) ont pu fournir un protocole. Quinze centres utilisent un protocole se référant aux critères proposés par le CNGOF, mais il existe une grande hétérogénéité des protocoles entre les centres et avec les recommandations du CNGOF.
Les critères préconisés par le CNGOF dans leurs recommandations de 2000 sont :
la radiopelvimétrie normale ;
l’absence de déflexion de la tête fœtale ;
l’estimation pondérale fœtale entre 2 500 et 3 800 g ;
le siège décomplété mode des fesses (siège complet et décomplété mode des des pieds sont exclus) ;
l’acceptation de la patiente.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / janvier 2012 Pelvimétrie normale 100 % Différence concernant le seuil de normalité Pas de différence avec le
CNGOF
Pas de seuils de normalité précisés
Échographie avant le travail
100 % Différences concernant l’objectif de l’examen Estimation du poids fœtal : 93 %
Estimation du BIP : 53 %
Pas de différence avec le CNGOF
Type de siège 40 % Ne fait pas partie des critères d’acceptabilité dans 60 % des cas
100 % Critère obligatoire pour tous les centres Pas de différence avec le CNGOF
Acceptation de la voie basse par la patiente
100 % Aucun protocole ne précise si consentement écrit ou pas.
Pas de différence avec le CNGOF
Parité CI voie basse en cas de primiparité : 20 % Critère non retenu par le CNGOF
ATCD de cicatrice utérine CI voie basse en cas de cicatrice utérine : 33 % Critère non retenu par le CNGOF
Malformation utérine CI voie basse en cas de malformation utérine : 20 %
Critère non retenu par le CNGOF
RCIU CI voie basse en cas de RCIU : 33 % Critère non retenu par le CNGOF
Âge gestationnel Fait partie des critères d’acceptabilité dans 20 % des cas
Critère non retenu par le CNGOF
Déclenchement artificiel du travail
CI voie basse : 27 % Critère non retenu par le CNGOF
Surpoids maternel CI voie basse en cas de surpoids sup à 30 % ou prise de poids > 15 kg durant grossesse : 13 %
Critère non retenu par le CNGOF
Avec BIP : diamètre bipariétal ; CI : contre-indication ; RCIU : retard de croissance intra-utérine
L’étude compare les maternités selon le nombre de restrictions imposées dans les protocoles et conclut qu’il existe une diminution significative du taux d’accouchement par voie basse en lien avec une augmentation du nombre de restrictions. Les établissements qui imposent le plus de restrictions sont donc en moyenne ceux qui effectuent le moins d’accouchement de siège par voie basse.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / janvier 2012 127
reposent pas sur des niveaux de preuve suffisants.
Selon les auteurs, le meilleur protocole serait celui dont l’utilisation permettrait le plus grand nombre d’accouchement par voie basse, en maintenant une morbidité et une mortalité périnatales non différentes de celles observées par césarienne programmée. (160).
Dans une étude rétrospective menée aux États-Unis en 2007 (144), les critères d’acceptabilité de la voie basse évalués étaient :
l’absence de déflexion de la tête fœtale (échographie fœtale en début de travail) ;
le monitoring cardiaque fœtal ;
sélection très précis. Ils comprenaient :
le poids fœtal de 2 500 à 3 800 g ;
le volume de liquide amniotique le plus profond > 30 mm ;
la morphologie fœtale et localisation du placenta normales ;
l’absence d’hyperextension de la tête fœtale (angle > 90°) ;
la présentation complète ou en extension (frank).
En contrepartie, en plus des critères fœtaux définis ci-dessus, une césarienne était proposée en cas de préférence maternelle, ATCD de césarienne, prééclampsie, et placenta prævia.
En 2002, une étude rétrospective a été menée en Norvège (150) dans le but d’infirmer ou de confirmer les résultats de l’étude TBT publiée deux ans auparavant. À cette époque, le taux de VB pratiquée en cas de siège en Norvège était d’environ 50 %. Ce mode d’accouchement était choisi sur la base de critères précis :
la radiopelvimétrie normale ;
le poids fœtal < 4 500 g (estimé par échographie).
Dans une étude rétrospective (158), publiée en 2003 par une équipe suédoise, les auteurs rappellent les critères de sélection d’une voie basse en cas de siège, recommandés en Suède depuis les années quatre-vingts. Ces critères comprennent :
l’estimation du poids fœtal (de 2 000 g à 4 000 g) par échographie ;
l’absence de RCIU à l’échographie ;
la radiopelvimétrie systématique ;
le consentement de la patiente ;
pas d’induction du travail ;
le monitoring fœtal ;
*la présence d’un praticien expérimenté et d’un anesthésiste et d’un pédiatre ;
la présentation complète ou incomplète ou mode des fesses (pas double footling) ;
l'absence d’hyperextension de la tête fœtale.
Scores d’évaluation pronostique
En 2008, sur la base de l’étude PREMODA, Roman et al. (127) ont tenté d’élaborer un score prédictif de césarienne pouvant survenir en cours de travail en cas de voie basse initialement programmée. Les auteurs se sont appuyés sur l’hypothèse que la décision d’effectuer une césarienne en cours de travail était aussi associée à des facteurs prénataux. L’objet de l’étude était alors d’analyser ces facteurs et de les utiliser pour construire un score prédictif de césarienne afin d’identifier un sous-groupe de patientes à haut risque de césarienne.
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Après analyse par modèle logistique multivarié, le taux de césarienne en cours de travail est significativement corrélé à la nulliparité, la rupture prématurée des membranes, le poids de naissance > à 3 800g, le diamètre bipariétal > 90 mm la présentation en siège complet.
Ces facteurs peuvent influer sur la décision de pratiquer une césarienne durant le travail de deux façons :
en gênant la progression de la dilatation cervicale ou en étant associé à une détresse fœtale ;
en ayant une influence sur le comportement des praticiens durant le travail.
L’absence d’estimation du poids fœtal avant le travail et l’absence de décision concernant le mode d’accouchement avant le travail étaient aussi associés à un risque plus élevé de césarienne en cours de travail.
Ainsi, il apparaît que le risque de césarienne durant le travail augmente progressivement avec le nombre de facteurs de risque. (127)