2.2 Recommandations internationales
2.2.1 RBP NICE 2004
la césarienne en cours de travail est associée à une morbi-mortalité maternelle grave plus importante, que ce soit par rapport à l’accouchement par voie basse et à la césarienne avant le travail. La césarienne en cours de travail doit être évitée dans la mesure du possible. Par définition, elle se décide à un moment où la césarienne avant travail n’est plus possible. Il doit lui être préféré – si possible et d’un point de vue strictement maternel –, l’accouchement par voie basse ;
la césarienne avant travail est responsable d’une augmentation de la mortalité maternelle et morbidité maternelle grave par rapport à la voie basse (multiplié par 2 environ), mais limité en fréquence. Elle mettrait à l’abri des complications sphinctériennes de l’accouchement par voie basse, mais exposerait alors à une augmentation des risques de morbi-mortalité en rapports avec l’augmentation du nombre d’utérus cicatriciels.
Conséquences néonatales de la césarienne
La naissance par césarienne semble favoriser la survenue d’une détresse respiratoire, ce d’autant que l’enfant naît avant 40 semaines. À âge gestationnel égal, l'accouchement par voie basse diminue le risque de détresse respiratoire néonatale par rapport à la voie haute.
Synthèse des recommandations françaises 2000
Les recommandations émises par le collège français sont les suivantes :
l'accouchement par voie basse est associé à une mortalité plus faible et à une morbidité maternelle plus faible que l'accouchement par césarienne avant travail (NP 2). Par rapport à la voie haute et à âge gestationnel égal, il diminue le risque de détresse respiratoire néonatale (NP3). Il expose en revanche à une augmentation du risque de lésions urinaires et anales, dont les déterminants, les moyens de prévention et les conséquences à long terme sont encore mal connus (NP 2) ;
la césarienne en cours de travail est associée à un risque de mortalité et de morbidité maternelle nettement plus élevées que la césarienne avant travail ;
dans ces conditions, l'accouchement par voie basse doit être préféré a priori à la réalisation d'une césarienne avant travail, mais son bien-fondé doit être reconsidéré dans toutes les situations où le risque de césarienne en cours de travail peut être affirmé comme très élevé a priori (NP 4). Cependant, le taux de césariennes pendant le travail, à partir duquel une césarienne avant travail devrait être préférée à la tentative d'accouchement par voie basse, n'est pas connu (NP 4).
2.2 Recommandations internationales
2.2.1 RBP NICE 2004
Recommandation sur la césarienne de 2004, en cours d’actualisation (43), version provisoire 2011 des données disponibles sur site.
Une des questions traitées a concerné la détermination des avantages de la césarienne par rapport à l’accouchement par voie basse, avec l’étude de la morbi-mortalité maternelle et fœtale associée à la césarienne.
Critères de sélection
L’analyse a été basée les études contrôlées randomisées, comparant la césarienne programmée avec la voie basse programmée. Elle a inclus 3 revues systématiques et 9 essais contrôlés randomisés incluant présentations par le siège à terme et avant terme, grossesse gémellaires, et enfant de petits poids ; les études portant sur des femmes ayant eu de ruptures utérines et infectées par HIV ont été exclues de l’analyse.
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la voie basse et ont été classées en 3 catégories : effets réduits par la césarienne, sans différence entre les 2 voies, effets augmentés par la césarienne (cf. tableau et figures ci-dessous pour détails).
Lorsqu’il est envisagé la réalisation d’une césarienne, c’est l’ensemble des effets, correspondants à la situation clinique de la femme enceinte qui doit être discuté au cas par cas avec elle.
Synthèse des conséquences maternelles et néonatales de la césarienne comparée à la voie basse, d’après les RBPs du NICE 2004 (41)
Augmentation avec la césarienne
Pas de différence entre les 2 modes d’accouchement
Réduction avec la césarienne
• Douleur abdominale
• Blessure (vessie, uretère)
• Nécessité d’une nouvelle chirurgie
• Hystérectomie
• Admission en soins intensif
• Thrombo-embolies
• Durée du séjour hospitalier
• Réadmission à l’hôpital
• Mort maternelle
• Conséquences futures grossesse (prématurité, placenta prævia, stérilité)
• Rupture utérine
• Morbidité respiratoire néonatale
• Hémorragie
• Infection
• Blessure génitale
• Incontinence fécale
• Douleur du dos
• Dyspareunie
• Dépression post natale
• Mortalité néonatale
• Mortalité néonatale (sauf siège)
• Hémorragie intracrânienne
• Lésions traumatiques plexus brachial
• Paralysie cérébrale
• Douleur périnéale
• Incontinence urinaire
• Prolapsus utéro-vaginal
NB : les risques ne s’appliquent pas à toutes les femmes et toutes les circonstances.
Synthèse des recommandations du NICE en 2004
Selon le NICE 2004, les conséquences de morbi-mortalité maternelle et néonatales, associées à la césarienne, ont un impact direct sur les informations à fournir à la femme enceinte de la patiente.
Toute femme enceinte devrait recevoir une information basée sur les données disponibles et participer à la décision au sujet de la naissance. Les vues et les préoccupations de la femme enceinte sont à identifier dans le processus de prise de décision (grade C).
En raison du fort taux de césarienne (près de 1/5 des accouchements), toute femme enceinte devrait être informée sur la pratique de la césarienne lors de la période anténatale (accord professionnel). En particulier, les indications de la césarienne, ce que la procédure implique, la balance bénéfices-risques ainsi que les implications pour les grossesses et naissances ultérieures (accord professionnel).
De même, les informations fournies doivent être présentées sous une forme accessible à la femme enceinte, en particulier, en prenant en compte les possibles barrières de la langue et/ou de culture (accord professionnel).
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concernant la césarienne sur demande19 de la mère (cesarean delivery on maternal request, CDMR). Cette évaluation a servi de base scientifique à la conférence de consensus (56) organisée par le NIH les 27–29 mars 2006 sur le thème de la césarienne sur demande maternelle dont les conclusions seront rapportées dans le chapitre correspondant.
La revue systématique (1990–2005) a inclus une question concernant l’évaluation de la morbi-mortalité maternelle et fœtale associée à la césarienne programmée par rapport à la voie basse programmée (cf. tableau descriptif en annexe pour détails).
Les critères d’inclusion sont les suivants : études randomisées contrôlées (n > 50) et études observationnelles (n > 100), réalisées dans les pays suivants (États-Unis, Canada, Royaume-Uni, Europe de l’ouest, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande, Israël), avec informations sur l’âge maternel et la planification du mode d’accouchement.
La sélection et les analyses ont été réalisées « en intention de traiter » pour effectuer la comparaison entre les modes d’accouchement programmés a priori avant la naissance et non pas ceux réellement intervenus lors de l’accouchement : césarienne ou voie basse.
Au total, pour cette question, 54 études ont été retenues par les auteurs de la revue, publiées entre 1995 et 2005, incluant des populations mixtes (grossesse monofœtale ou multiples, naissance à terme ou avant terme, placenta prævia, antécédents de césarienne.
L’ensemble des résultats a été jugé de faible et/ou de très faible niveau de preuve.
Conséquences maternelles (sans antécédents de césarienne)
Taux de mortalité maternelle
Quatre études ont rapporté aucune différence entre les taux de mortalité maternelle chez les femmes ayant eu une césarienne programmée et celles ayant eu un accouchement par voie basse.
Infection
Il a été rapporté un taux d’infection plus bas chez les femmes ayant eu une césarienne programmée que chez les femmes ayant eu une césarienne non programmée et un risque d’infection plus bas pour femmes du groupe voie basse par rapport au groupe césarienne (12 études).
Hémorragie du post-partum et transfusion
Il a été rapporté un taux d’hémorragie et transfusion plus bas chez les femmes ayant eu une césarienne programmée que chez les femmes ayant un accouchement par voie basse, et plus bas chez les femmes ayant eu une césarienne programmée que chez les femmes ayant eu une césarienne non programmée (11 études).
Hystérectomie
Trois études ont rapporté des cas d’hystérectomie. La rareté de l’événement ne permettant pas une analyse statistique sur le risque associé à la voie mode d’accouchement.
Thrombo-embolies
Il a été rapporté une association significative entre survenue de thrombo-embolies et les césarienne programmée ou voie basse programmée, sans conclusion possible sur ou la taille de l’effet.
18 La revue systématique a été effectuée par le centre collaborateur RTI International-University of North Carolina at Chapel Hill Evidence-based Practice Center (RTI-UNC EPC).
19 Avec pour définition de la césarienne sur demande maternelle, d’un singleton, à terme, en absence d’indications médicales maternelles et/ou néonatales.
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d’anesthésie chez les femmes avec un accouchement par voie basse par rapport à celle ayant eu une césarienne programmée (2 études). Selon 1 étude, il n’y a pas de différence significative pour les complications d’anesthésie entre les 2 voies.
Complications chirurgicales
Il a été rapporté une association entre les complications chirurgicales et les césariennes programmée et la voie basse par 10 études. La majorité des études ont rapporté un plus faible risque pour les femmes ayant eu une césarienne programmée que chez les femmes ayant eu une césarienne en urgence non programmée ou une césarienne pendant le travail.
Douleur
Quatre études ont rapporté de douleurs, à des dates et selon des échelles de mesures différentes. Leurs résultats ne semblent pas indiquer de différence significative, quel que soit le mode d’accouchement, l’intégration des naissances par le siège peut avoir entraîné une surestimation pour le groupe voie basse programmée.
Conséquences psychologiques
Il n’a pas été rapporté de différence pour la dépression post-partum selon le mode d’accouchement (2 études). Pour les autres critères, il est difficile d’établir une analyse, les critères de jugement et échelles de mesure étant très variables (7 études). Cependant, il est rapporté de manière convergente une plus grande d’expérience négative chez les femmes ayant eu une césarienne non programmée ou une voie basse avec extraction instrumentale que chez les femmes ayant eu une vois basse spontanée ou une césarienne programmée.
Durée de séjour hospitalier
La durée de séjour est plus importante chez les femmes ayant eu une césarienne, programmée ou non que chez les femmes ayant eu un accouchement par voie basse.
Incontinence urinaire
Huit études ont rapporté des taux d’incontinence urinaire associés à la césarienne programmée soit plus faibles, soit sans différence statistique avec l’accouchement par voie basse. Cependant, la grande variabilité observée dans les études (populations, pratiques professionnelles – épisiotomie, anesthésie –, questionnaires utilisés, date et période, etc.) nécessiterait une définition homogène de ce critère (occurrence, sévérité, impact sur la qualité de vie).
Incontinence fécale
Il a été rapporté un risque réduit d’incontinence fécale pour la césarienne programmée par rapport à la voie basse avec extraction instrumentale ou la césarienne non programmée. Les résultats ont été contradictoires concernant les différences entre césarienne programmée et voie basse spontanée.
Fonction sexuelle
Il n’a pas été rapporté de différence selon le mode d’accouchement programmé (1 étude).
Conséquences néonatales
Mortalité néonatale
Il a été suggéré un risque de mortalité néonatale plus important pour les femmes ayant eu une césarienne programmée ou non sans travail que celles ayant eu un accouchement par voie basse spontanée (2 études). Selon les auteurs du rapport, l’absence de contrôle sur les indications maternelles et/ou fœtales ayant motivé la césarienne et la faible puissance en raison de la rareté de l’événement, limite toute conclusion sur ce critère.
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chez les enfants nés par tout type de césarienne que par voie basse (9 études). Le risque diminue avec l’avancée de l’âge gestationnel.
Hémorragie intracrânienne
Malgré la présence de césarienne programmée pour indications médicales (placenta prævia et anomalies fœtales) augmentant théoriquement le risque d’hémorragie intracrânienne, il n’a pas été rapporté de différence entre les groupes accouchement spontané par voie basse et césarienne avant travail. Il a été rapporté une augmentation d’hémorragie intracrânienne plus importante pour la voie basse avec extraction instrumentale et les césariennes pendant le travail.
Synthèse des conclusions du rapport AHRQ 2006
Les conséquences maternelles et néonatales de la césarienne (CS tout type, avant, pendant le travail, en urgence) ont été comparées à ceux de la voie basse (spontanée, avec extraction instrumentale, programmée), et ont été classées en 3 catégories : réduits par la césarienne, réduits par la voie basse, pas de différence/pas de preuve (cf. tableau ci-dessous pour détails).
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Réduction par CS Réduction par voie basse Pas de différence/pas de preuve
• Infection : risque plus faible avec CS programmée que CS en urgence ou pendant le travail.
• Hémorragie et transfusion sanguine : risque plus faible pour la CS programmée que pour la VB ou la CS non programmée.
• Complications chirurgicales : risque plus faible pour les CS programmée ou avant le travail par rapport aux CS en urgence ou pendant le travail ; risque plus faible de
traumatisme périnéale pour les CS programmée par rapport à VB spontanée ou avec extraction instrumentale.
• Conséquences psychologique : risque plus faible d’une expérience de la naissance négative pour la CS programmée et la VB spontanée par rapport à la CS non programmée et la VB avec extraction instrumentale.
• Incontinence urinaire : risque plus faible pour la CS primaire par rapport à la VB, avec un effet protecteur pouvant diminuer avec l’augmentation de l’âge, la parité et BMI.
• Incontinence fécale : risque plus faible avec CS programmé par rapport à CS non programmée ou VB avec extraction instrumentale.
• Blessure du plexus brachial : risque plus faible pour les CS (tout type) par rapport à la VB spontanée, risque plus élevé avec extraction par forceps, pompe, les 2 combinées par rapport à la VB spontanée.
Lacérations fœtales : risque plus faible pour les CS programmée que non programmée.
• Infection : risque plus faible avec VB qu’avec la CS (tout type)
• Complications d’anesthésie : risque plus faible pour la VB
• Allaitement : suggestion d’un risque plus important pour allaitement par biberons pour CS (tout type) que par VB
• Conséquences psychologique : risque plus faible d’une expérience de la naissance négative pour la CS
programmée et la VB spontanée par rapport à la CS non programmée et la VB avec extraction instrumentale
• Durée de séjour hospitalier : durée plus importante pour CS programmée ou non par rapport à la VB
• Mortalité néonatale : risque plus important pour CS (tout type) par rapport à la VB spontanée ; mais pas de control sur les indications maternelles et/ou fœtales pour les CS et événement rare (puissance).
• Morbidité respiratoire : risque plus élevé pour CS, risque diminuant avec l’âge gestationnel.
• Hémorragie intracrâniale : pas de différence entre CS avant travail et VB spontanée ; risque plus élevé pour VB avec extraction instrumentale et CS pendant le travail par rapport à la VB spontanée.
• Mortalité maternelle : pas de différence entre CS et VB
(programmée ou réellement intervenue).
• Hystérectomie : pas de preuve d’une différence (faible puissance).
• Thrombo-embolies : pas de conclusion possible sur tendance et taille de l’effet.
• Allaitement : pas de preuve d’une différence de la durée d’allaitement.
• Douleur post-partum : pas de différence.
• Conséquences psychologique : pas de preuve d’une différence pour la dépression post-partum.
• Incontinence fécale : pas de preuve d‘une différence entre CS programmée et VB spontanée.
• Prolapsus pelvien : pas de preuve.
• Fonction sexuelle : pas de preuve d’une différence.
• Blessure du nerf facial : pas de différence pour CS avant travail, VB avec pompe ou spontanée ; risque plus élevé avec extraction par forceps, pompe, les 2 combinées par rapport à la VB spontanée.
Avec * Caesarean delivery on maternal request CDMR ; † ECR : essai contrôlé randomisé, ‡ voie basse VB,
§,CS voie par césarienne
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de 9 études (16,44-51).
Il s’agit de :
5 études de cohorte rétrospective NP III, dont 3 canadiennes (44,45,49) et 1 américaine ayant donné lieu à 2 publications (47,48) ;
2 études de cohorte prospective NP II anglaise (50) et américaine (51) ;
1 étude cas-témoin NP III française20 (6,16), 1 série de cas prospective NP IV autrichienne (46).
L’ensemble des caractéristiques et des principaux résultats de ces études sont rapportés dans les tableaux ci après21.
Critères de sélection
L’objectif de l’actualisation 2011 a été de réaliser une revue des données spécifiques à une population de femmes en absence d’indication médicale ou obstétrique, afin d’estimer les bénéfices risques de la césarienne chez une femme sans complication de grossesse et de pouvoir offrir une information aux femmes plus pertinente lors du choix du mode d’accouchement. De même, la sélection a été effectuée afin de réaliser une analyse « en intention de traiter » 22 et d’effectuer la comparaison entre les modes d’accouchement programmés a priori avant la naissance et non pas ceux réellement intervenus lors de l’accouchement : césarienne ou voie basse. À la fois, études contrôlées randomisées et études observationnelles ont été considérées lors de la sélection.
L’ensemble des résultats a été jugé de faible et/ou de très faible niveau de preuve.
Conséquences maternelles
Taux de mortalité maternelle
Une étude (16) a rapporté un taux de mortalité maternelle significativement plus élevé chez les femmes ayant eu à terme une césarienne programmée que celles ayant eu un accouchement par voie basse (après ajustement sur l’âge maternel, la nationalité, la parité, la prématurité : césarienne avant ou pendant le travail : OR = 3,64 [IC95 % 2,15 à 6,19], césarienne avant travail : OR = 3,11 [IC95 % 1,58 à 6,10]). Deux autres études (44,45) n’ont pas rapporté de différence significative entre les deux groupes.
Hémorragie du post-partum
Deux études (47,49) ont rapporté de manière statistiquement significative moins de femmes ayant une hémorragie précoce post-partum chez celles ayant eu une césarienne sans travail que les femmes ayant un accouchement par voie basse programmée.
Une étude (45) a rapporté des taux d’hémorragie du post-partum nécessitant une hystérectomie plus importants chez les femmes ayant subi une césarienne programmée sans travail que chez celles ayant eu un accouchement par voie basse.
Hystérectomie
Les résultats sont divergents. Deux études (44,47) ont rapporté des taux d’hystérectomie significativement supérieurs chez les femmes ayant eu une césarienne sans travail que les
20 L’étude française a été publiée en français dans la revue BEH (6).
21 Des données supplémentaires sont reportées pour l’étude française cas-témoin sur la mortalité maternelle liée à la césarienne CNEMM sur 1996–2000 (6,16) (cf. annexe ENP 2003).
22 Ainsi il a été avec mis en exergue les césariennes non programmées au sein du groupe accouchement programmé par voie basse reflétant les bénéfices-risques qui apparaissent quand une femme a souhaité un accouchement par voie basse, mais qui doit subir une césarienne, essentiellement pendant le travail. L’analyse statistique a été effectuée par l’équipe technique du Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (NCC-WCH) en charge de la rédaction du rapport pour le NICE 2011. Le cas échéant, les RR rapportés dans les tableaux recalculés par le NCC-WCH et peuvent différer de ceux rapportés dans les études.
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Morbidité maternelle majeure
Avec pour définition : au moins une complication parmi les suivantes : hémorragie peropératoire ou du post-partum, accident thrombo-embolique, septicémie, choc septique, admission en soins intensifs).
Une étude (50) a rapporté aucune différence statistiquement significative ente les 2 modes d’accouchement chez des femmes obèses sévères (BMI > 50).
Douleur
Une étude (46) a rapporté des niveaux de douleurs plus important à trois jours parmi les femmes ayant eu une césarienne sur demande comparé à celles ayant eu un accouchement par voie basse. Cette différence n’était plus statistiquement significative à 4 mois post-partum.
Blessure et infection du post-partum
Les résultats sont divergents. Il n’y a pas de différence significative selon 2 études (44) entre les femmes ayant eu une césarienne programmée ou un accouchement par voie basse et une augmentation significative selon 1 étude (45) chez les femmes ayant eu une césarienne programmée.
Complications d’anesthésie
Les résultats sont divergents. Il n’y a pas de différence significative pour les complications d’anesthésie selon 2 études (44,50) entre les femmes ayant eu une césarienne programmée sans travail ou un accouchement par voie basse et une augmentation significative selon 1 étude (45) chez les femmes ayant eu une césarienne programmée.
Transfusion sanguine
Les résultats sont divergents. Il n’y a pas de différence significative pour la nécessité d’une
Les résultats sont divergents. Il n’y a pas de différence significative pour la nécessité d’une