Les critères clincopathologiques :

a) Critères cliniques :

(1) Stade tumoral a la découverte :

L’existence d’un envahissement loco-régional ou la présence de métastases constituent une preuve formelle de malignité quelque soit l’aspect histologique de la TSD. [10]

La présence de métastases péritonéales ou hépatiques à la découverte est un signe pronostique défavorable conférant une survie plus courte selon de grandes études clinicopathologiques. Inversement, les petites tumeurs séreuses accidentellement détectées au cours d’une chirurgie non liée ont uniformément un parcours bénin. [117] [118]

Il faut distinguer les facteurs pronostiques des GIST localisées relevant d’un traitement chirurgical, de ceux des GIST avancées ne relevant plus que d’un traitement médical. Pour les GIST localisées, les deux facteurs pronostiques majeurs sont la taille de la tumeur et l’index mitotique. Pour les tumeurs avancées, le pronostic dépend essentiellement de la réponse au traitement par Imatinib. [4]

(2) Localisation tumorale :

L’expérience clinique confirme en effet que la proportion de formes bénignes et malignes varie beaucoup en fonction du siège de la tumeur. Il est cependant difficile de déterminer si ces différences de comportement tumoral traduisent des différences biologiques réelles entre des tumeurs de siège différent, ou si elles sont dues à des biais dans les circonstances de diagnostic, en particulier à un diagnostic plus précoce dans certaines localisations. [4]

Les GIST gastriques : Dans la plupart des études, la grande majorité

des tumeurs de siège gastrique sont d’évolution bénigne (notamment lorsqu’elles sont de siège antral). Ces tumeurs sont généralement de petite taille; les GIST gastriques de 5 cm sont généralement bénignes et de nombreuses tumeurs de 5 à 10 cm avec une activité mitotique limitée ont également un bon pronostic. [4] [117] [119]

Les GIST duodénales et de l’intestin grêle : Le pourcentage des GIST

malignes dans cette localisation varie de 50% à 64% en fonction des séries. [117]

Les GIST du colon : Les GIST coliques sont trop rares pour une

Les GIST appendiculaires : Toutes les GIST appendiculaires rapportées à ce jour ont été de petites tumeurs bénignes, souvent retrouvées accidentellement. [120]

Les GIST rectales : Le rectum est la troisième localisation la plus

fréquente pour les GIST après l'estomac et l'intestin grêle. Dans cette localisation, les GIST ne dépassant pas 2 cm et n'ayant pas plus de 5 mitoses par 20 HPF semblent présenter un comportement bénin lors du suivi à long terme. La grande majorité des GIST rectales qui étaient soit de 5 cm ou avaient plus de 5 mitoses par 20 HPF se sont comportées de manière agressive. [117] [121]

(3) L’âge :

Le jeune âge semble un critère de bon pronostic. [123] b) Critères anatomopathologiques :

(1) La taille et l’index mitotique :

La taille de la tumeur doit être mesurée parallèlement au plus grand axe de la tumeur. Le compte mitotique est le plus précisément exprimé par le nombre de mitoses par 20 champs à fort grossissement (x400 sur les microscopes récents) et devrait être effectuée sur les zones avec la plus haute activité mitotique. [32]

Ces critères devraient être appliqués ensemble, et ils forment l'actuelle base de l'évaluation pronostique par les pathologistes. [117]

Le poids relatif des critères varie suivant les sièges. Par exemple, la combinaison d'un index mitotique > 5 mitoses/20 champs à fort grandissement et d'une taille > 5 cm est assez effective au niveau de l’estomac pour séparer les

tumeurs stromales bénignes et celles malignes. Elle l’est beaucoup moins au niveau du grêle ou du côlon. [10] [124]

D’un autre côté, la plupart des GIST ≤2 cm ont une activité mitotique négligeable (généralement 5/20 HPF). Ces tumeurs sont en grande partie bénignes dans tous les sites lorsqu'elles sont complètement réséquées. [117]

Les GIST dont le nombre de mitoses est supérieur à 5 pour 20 HPF sont généralement désignées comme malignes, et les tumeurs de plus de 50 mitoses par 20 HPF sont désignées comme malignes de haut grade. [7]

Sur la base de la taille de la tumeur et du nombre de mitoses, les GIST peuvent être classées en très faible risque, faible risque, risque intermédiaire et risque élevé. [32]

(2) Les marges de résection :

La résection chirurgicale incomplète est associée à un résultat défavorable indépendamment de tous ces facteurs. [32]

(3) L’hémorragie et la nécrose :

Ce sont des paramètres compatibles avec un potentiel malin. [125]

(4) L’invasion muqueuse :

L'invasion de la muqueuse ne se voit que dans les GIST malignes. La simple présence d'un ulcère n'est pas considérée comme une invasion muqueuse. [117]

(5) L’ulcération et l’invasion musculaire :

Ces paramètres n'ont pas de valeur prédictive ou de signification pronostique. [117]

(6) Cellularité et Atypies Nucléaires :

Dans certaines études, la faible cellularité est apparue comme une caractéristique pronostique favorable, mais ce paramètre est difficile à normaliser et à appliquer dans les cas problématiques. L’atypie nucléaire n’est généralement pas importante dans les GIST, et son importance n'est pas claire. [117] [126]

(7) Marqueurs immunohistochimiques :

Le spectre immunohistochimique des GIST varie entre les sites.

Nous avons trouvé que le taux de positivité CD34 n'avait aucune signification pronostique dans une série de presque 300 GIST de différents sites. L’expression d'actine musculaire lisse a été plus fréquemment observée dans les GIST bénignes que dans les GIST malignes de l’intestin grêle, mais ce n'est pas le cas des tumeurs gastriques. [117]

Les marqueurs de prolifération (Ki-67, MIB-1 et l’antigène nucléaire de cellules en prolifération (PCNA)) peuvent aider à l’évaluation tumorale. [32]

D’autres marqueurs pronostiques potentiels sont en cours d’investigation, comme p16, dont la perte d’expression pourrait être un bon marqueur pour la prédiction de la malignité, comme pour PTEN ou CD44. [4] [127] [128]

(8) Les marqueurs cytogénétiques :

La présence de mutations dans l’ADN tumoral a été corrélée au pronostic des patients atteints de GIST, et à la réponse aux traitements spécifiques. [4]

Les publications les plus anciennes ont montré que la présence de mutations de KIT dans l’ADN tumoral était un facteur de mauvais pronostic

pour les patients atteints de GIST, mais la valeur pronostique des mutations est actuellement contestée par la plupart des équipes. [4] [21] [129]

Le type de la mutation de c-kit s'est avéré être d'une pertinence pronostique. Les mutations de l’exon 11 de c-kit impliquant les codons 557 et / ou 558 se sont avérées non seulement associées à un phénotype malin, mais aussi à un comportement métastatique.

Les études réalisées suite à la découverte en 2001 des effets anti-tumoraux de l’imatinib, un inhibiteur spécifique de plusieurs récepteurs tyrosine kinase dont KIT et PDGFRA ont mis en évidence une forte corrélation entre la présence de mutations et la réponse au traitement par l’imatinib. [4]

Les patients porteurs de mutations de kit à l'exon 11 répondent mieux à l’Imatinib que ceux porteurs de mutations à l'exon 9 ou sans mutations détectables de c-kit.

De même, les mutations de PDGFRA à l exon 12 ont montré in vivo une plus grande sensibilité au traitement médical comparées aux mutations à l'exon 18. [32]