Contrôle des IST

Comme nous l’avons souligné plus tôt, les IST, en particulier les IST ulcératives, constituent un facteur de risque important pour l’acquisition et la transmission sexuelles de l’infection au VIH et une part importante des infections incidentes du VIH dans plusieurs régions d’Afrique subsaharienne serait attribuable à la présence d’IST (Fleming and Wasserheit, 1999; White, Orroth et al., 2008). La réduction de la prévalence des IST apparaît ainsi essentielle en Afrique subsaharienne où 70 à 80% des cas d’infection au VIH sont dus à une transmission hétérosexuelle (Grosskurth, Mosha et al., 1995).

De nombreux pays ont documenté une baisse de leurs IST notamment en Asie et dans certains pays africains comme le Sénégal et le Kenya (Steen, Wi et al., 2009). Les pays qui ont endigué leurs IST ont également rapporté une stabilisation ou une inversion de leurs épidémies VIH (Steen, Wi et al., 2009).

Le dépistage et le traitement des IST bactériennes ont été implantés pour parvenir à une baisse de la prévalence de ces infections et du VIH depuis les années 1990 notamment grâce à des algorithmes de prise en charge syndromique moins coûteux et nécessitant moins d’expertise technique dans des régions à ressources limitées (Laga, Alary et al., 1994; Diallo, Ghys et al., 1998; Ghys, Diallo et al., 2001). En effet, plutôt que de se baser sur des tests de laboratoires coûteux ou sur un diagnostic clinique imprécis, l’approche de prise en charge syndromique consiste à identifier un syndrome c’est-à-dire un ensemble de signes et symptômes associés à un certain nombre de pathogènes bien décrits (Vuylsteke, 2004). Le traitement syndromique visera donc la majorité des pathogènes responsables de ce syndrome. L’évaluation de cette approche en comparaison avec l’approche étiologique a démontré une efficacité de 75 à 99% pour une variété de syndromes (Vuylsteke, 2004). Le traitement étiologique, bien qu’existant, est beaucoup plus marginal dans des contextes à

ressources limitées. Toutefois, étant donné que les personnes souffrant d’IST ne consultent pas toutes en clinique, le dépistage et le traitement des IST doivent s’accompagner d’autres interventions. Celles-ci peuvent être des campagnes d’éducation ciblant aux populations les plus à risque d’infection mais aussi des interventions structurelles permettant de parvenir à un réel contrôle des infections (Steen, Wi et al., 2009).

Comme l’ont démontré de nombreuses études, la prévalence des IST bactériennes et virales est particulièrement forte chez les femmes TS, ce qui contribue à leur risque élevé d’infection au VIH. Ainsi, selon différentes études menées en Afrique subsaharienne chez les femmes TS, la prévalence de la gonorrhée variait entre 10 et 34%, celle de la chlamydia entre 5 et 20%, celle de la syphilis entre 2 et 42% et celle du VHS-2 entre 59 et 87% (Cwikel, Lazer et al., 2008). Les études portant sur le virus du papillome humain dans cette population sont beaucoup plus rares. Pourtant, comme nous l’avons dit plus tôt, l’infection au VPH est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquemment diagnostiquée dans le monde (entre 2 et 44% des personnes sexuellement actives) en plus d’être responsable du cancer cervical, première cause de mort par cancer chez les femmes d’Afrique subsaharienne (Yang, Bray et al., 2004; Trottier and Franco, 2006).

Plusieurs études longitudinales ou transversales ont évalué l’effet du traitement des IST sur l’incidence du VIH. L’étude de Steen et al. (2000) en Afrique du Sud a rapporté une réduction des prévalences d’IST dans une population de travailleurs miniers grâce à une intervention ciblant les femmes TS qui combinait le dépistage et le traitement périodiques des IST et la promotion de l’utilisation du condom. Au Bénin, Alary et al. (2002) montraient qu’une intervention visant le contrôle syndromique des IST chez les femmes TS était responsable en partie de la baisse des IST telles que la syphilis et la gonorrhée et de la stabilisation de la prévalence du VIH entre 1993 et 1999 dans cette population. Le devis de l’étude était cependant constitué d’enquêtes transversales périodiques avec des

changements des caractéristiques démographiques des femmes TS entre les enquêtes et ne comportait pas de groupe contrôle.

Deux des études les plus importantes sur le traitement des IST et l’incidence du VIH demeurent les deux essais randomisés communautaires d’une durée d’environ deux ans chacun qui ont eu lieu à Rakai en Ouganda et à Mwanza en Tanzanie dans la population générale. L’essai tanzanien a démontré un effet protecteur significatif du traitement des IST correspondant à une réduction de 38% de l’incidence du VIH tandis que celui de l’Ouganda n’a montré aucun effet sur le VIH malgré une baisse des IST (Grosskurth, Mosha et al., 1995; Wawer, Sewankambo et al., 1999). Ces résultats ne sont pas nécessairement contradictoires si on prend en considération le fait que l’épidémie ougandaise était beaucoup plus mature que celle de la Tanzanie et que l’essentiel de la transmission s’effectuait hors des groupes à haut risque d’IST ce qui pourrait expliquer le faible impact de l’intervention. Dans des populations à haut risque pour le comportement sexuel et les IST, le traitement de ces dernières peut contribuer de façon importante à réduire l’incidence du VIH (Fleming and Wasserheit, 1999; Korenromp, White et al., 2005). Ainsi, si deux essais randomisés n’ont pas montré d’effets du traitement des IST sur l’incidence du VIH chez les femmes TS probablement à cause d’un manque de puissance statistique (Ghys, Diallo et al., 2001; Kaul, Kimani et al., 2004), plusieurs études ont montré que le dépistage et le traitement périodique des IST chez les femmes TS étaient efficaces pour réduire l’incidence du VIH dans ces populations (Laga, Alary et al., 1994; Ghys, Jenkins et al., 2001) en plus d’offrir une économie de coûts eu égard aux infections au VIH évitées (White, Orroth et al., 2008).

Une autre intervention préventive, offerte aux femmes TS des pays en développement est le conseil dépistage volontaire du VIH.