Contexte 57

Pour bien comprendre le cas à l’étude, il importe d’abord de situer le contexte dans lequel il est appréhendé, le cas à l’étude étant l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM à l’unité de cardiologie d’un centre affilié universitaire québécois. Une description de l’établissement, de l’unité et des acteurs gravitant autour de la mise en œuvre du BCM à l’unité de cardiologie de ce centre hospitalier est ici présentée.

Cette étude a eu lieu à l’unité de cardiologie d’un centre hospitalier affilié universitaire comportant deux (2) installations de soins généraux et spécialisés d’une capacité d’environ 715 lits qui employait 1 600 infirmières et infirmières auxiliaires jusqu’au moment de sa fusion en juillet 2012. Cette fusion a conduit à la création d’un nouvel établissement regroupant cinq (5) hôpitaux afin d’améliorer l’accès aux services à la population (communiqué de presse, 2012). Au total, il compte maintenant 1 800 lits, 14 000 employés, 1 593 médecins, dentistes et pharmaciens, et est reconnu comme un établissement universitaire de soins spécialisés et ultraspécialisés. Malgré la fusion, la façon de mettre en œuvre le BCM n’a pas été modifiée durant la période de collecte de données pour le secteur où s’est déroulée l’étude.

Au moment de l’étude, l’unité de cardiologie sur le quart de jour compte 5 infirmières et 1 infirmière auxiliaire qui exercent selon un mode de prestation de soins dyadique avec le soutien de 3 préposés aux bénéficiaires. Sur le quart de soir, il y a 4 infirmières,

2 infirmières auxiliaires et 2 préposées aux bénéficiaires qui exercent selon le même mode de prestation. De plus, il y a la présence d’un commis de jour et en début de soirée du lundi au vendredi. Ce commis a comme tâches en lien avec le BCM d’imprimer au besoin le formulaire via le logiciel Gesphar et de le placer au dossier du patient, puisque la compilation du BCM est manuscrite et non informatisée. Le personnel infirmier de nuit étant exclu de cette étude, les informations s’y rapportant n’ont pas été recueillies. Les principaux outils cliniques utilisés par les infirmières sont : la feuille d’administration des médicaments (FADM); le plan thérapeutique infirmier (PTI); des formulaires de suivi spéciaux pour des pathologies ciblées; la note infirmière par exception, informatisée via Médiplan, comprenant une section avec des éléments préinscrits à cocher et une section pour des notes narratives, des suivis systématiques reliés à certaines pathologies, tels l’angine et l’infarctus; le formulaire de signes vitaux; l’évaluation initiale – note d’admission, etc. L’encadrement direct est assuré par une infirmière-chef d’unité, représentée par une assistante infirmière-chef sur chaque quart de travail. Pour l’année financière 2011-2012, parmi les 1 410 patients admis dans cette unité, il y a eu 715 admissions pour des diagnostics d’angine, d’infarctus et d’insuffisance cardiaque (archives de l’établissement). L’utilisation de documentation clinico-administrative, soit un guide d’implantation du BCM intégrant les rôles et responsabilités des professionnels impliqués, soutient l’utilisation de cette pratique organisationnelle requise par Agrément Canada à l’unité de soins où s’est déroulée l’étude. Des capsules de formation ont été faites par le personnel de la pharmacie sous forme de midis-conférences. Une vidéo de formation était aussi disponible pour consultation en tout temps dans l’intranet. De plus, les infirmières ont reçu des informations sur le BCM par l’infirmière-chef d’unité. Un pharmacien et des stagiaires en pharmacie sont présents 5 jours par semaine à l’unité. L’équipe médicale se compose pour sa part de 12 cardiologues, d’une dizaine d’internistes, de différents médecins consultants, ainsi que de résidents et d’externes dont le nombre varie en cours d’année.

En 2008, le BCM a été implanté à même l’établissement à l’étude dans le cadre du processus d’Agrément Canada. Au cours de cette année, un projet pilote prospectif de 4 jours où du personnel de la pharmacie participait à la réalisation des histoires

pharmacothérapeutiques des patients sur civière présents dans les deux urgences de l’établissement a eu lieu. Le personnel devait collecter le nombre de divergences, le temps nécessaire pour réaliser l’histoire pharmacothérapeutique ainsi que le type de divergences trouvées, les médicaments touchés par la divergence, la source de divergence ainsi que le potentiel de gravité (Blanchet, 2010). Ce projet a servi à estimer rapidement les effets de l’intégration du BCM sur des indicateurs précis de qualité et de sécurité des patients, tels que les divergences décelées, le risque associé aux divergences non intentionnelles, les principales sources et le type de divergences ainsi que les classes de médicaments impliquées. Ce projet a permis à l’établissement de sensibiliser le corps médical. Un autre projet a eu lieu en 2010 afin de le comparer au projet de 2008. Ce projet a permis de ressortir qu’entre 2008 et 2010, il y a eu une amélioration des résultats, soit une augmentation des divergences intentionnelles documentées, une faible baisse des divergences non documentées et une diminution des divergences identifiées. Cette évaluation visait tous les patients en observation ou admis, sans égard à l’unité d’admission, pour qui un BCM avait été réalisé. De plus, à cette même période, il y a eu des communications liées au BCM telles des rencontres individuelles, des présentations de résultats lors de journées de la recherche, des communications internes et des séances d’information. Mentionnons également que selon Couture, Blanchet, et Rancourt (2010), un délai de réalisation des bilans comparatifs des médicaments peut s’expliquer par le fait que leur mise en œuvre repose seulement sur le personnel de la pharmacie. Comme ceux-ci ont d’autres tâches, il est difficile de réaliser les BCM pour tous les nouveaux patients. Selon les auteurs, l’implication des médecins devait être augmentée pour réaliser le BCM d’admission à l’urgence et à l’unité de soins, mais il n’y avait aucune indication quant à la contribution attendue ou effective de l’infirmière (Couture, Blanchet et Rancourt, 2010). Il découla de ce projet une modification du formulaire BCM existant afin d’améliorer l’intégration des équipes médicales. De plus, ces résultats ont été présentés au personnel de l’établissement (Couture, Blanchet & Rancourt, 2010). Ainsi, depuis l’implantation du BCM en 2008, les pharmaciens sont clairement identifiés comme étant les principaux acteurs œuvrant à établir le meilleur schéma thérapeutique possible du patient avec une reconnaissance de l’importance de l’implication des médecins, mais aucune mention de celle de l’infirmière. Pourtant, les politiques internes l’identifient clairement comme un

acteur du processus et des informations, et des formations lui sont destinées pour qu’elle s’implique notamment dans la gestion du formulaire.

Pour permettre l’implantation du BCM, il y a eu la mise en place d’un comité stratégique sur lequel siégeaient notamment le directeur des services professionnels et le directeur des soins infirmiers. Ce comité s’est réuni environ une fois par mois durant la période d’implantation et un comité opérationnel composé de cadres infirmiers, de conseillères en soins infirmiers, d’un pharmacien et d’un médecin se réunissait plus régulièrement. Il est à noter qu’au moment de l’étude, la structure de gestion était fonctionnelle, c’est-à-dire que les cadres des unités de soins relevaient directement du directeur des soins infirmiers.