Les conséquences extra osseuses d’une hypovitaminose D ont été étudiées précédemment. Nous allons nous concentrer sur les conséquences osseuses. Le déficit, modéré ou sévère (taux inférieur à 12 ng/ml) en vitamine D, peut conduire à plus ou moins long terme au rachitisme chez l’enfant (défaut de minéralisation du squelette en croissance) dont les premiers signes de carence sont la fatigue, les crampes, la peau sèche, une sensibilité aux infections hivernales. Chez l’adulte l’équivalent du rachitisme est l’ostéomalacie (défaut de minéralisation de la matrice osseuse sur un squelette ayant déjà atteint sa taille adulte), qui se traduit au départ par des douleurs articulaires, des troubles de la marche, une faiblesse musculaire et de la tétanie. La vitamine D est également impliquée dans l’ostéoporose qui est caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture du tissu osseux. Il en résulte une augmentation de la fragilité osseuse et du risque fracturaire. L’ostéoporose est diagnostiquée suite à l’examen d’ostéodensitométrie qui permet d’attribuer un score appelé T-score qui compare la densité minérale osseuse (DMO) du sujet à celle de femmes de moins de 30 ans ayant un capital osseux maximum. La baisse de la concentration sérique de la vitamine D provoque une baisse de la phosphorémie et de la calcémie. En réponse, la sécrétion de la parathormone augmente. Cependant la concentration de 1,25 dihydroxyvitamine D reste longtemps normale ou subnormale grâce à l’action de la PTH qui stimule sa production dans les reins. Le bilan sanguin montre souvent : calcium et phosphore normaux ou bas, PTH élevée, 25 hydroxy vitamine D basse et 1,25(OH) 2D normale. Le rôle de la vitamine D dans la prévention de l’ostéoporose a été étudié dans des études sur la densité minérale osseuse et le risque fracturaire :
Quelques études suggèrent une relation positive entre les apports en vitamine D et la densité minérale osseuse. L’association positive entre 25(OH) D et DMO atteint un plateau entre 36 et 40 ng/ml ; au-delà, cette association n’existe plus, voire s’inverse [272].
Figure 11 : Relation entre 25OHD et DMO chez les adultes de 20 à 49 ans
[272].
Figure 12 : Relation entre 25OHD et DMO chez les adultes de plus de 50 ans
Plusieurs études d’intervention ont évalué l’effet d’une supplémentation en vitamine D associée ou non à du calcium sur la diminution du risque des fractures périphériques. Une des premières grandes études randomisées est celle de Chapuy et al publiée en 1992 dans le New England Journal : chez 3270 femmes françaises ambulatoires de 65 à 85 ans, recevant 1200mg de calcium et 800UI de vitamine D3 par jour pendant un an et demi, le risque de tassement vertébral a été diminué de 43% et le risque de fracture non vertébrale de 32% par rapport au groupe recevant un placébo [273]. Depuis, deux méta-analyses ont confirmé cette étude. La première est celle de Bischoff-Ferrari et al parue en 2005 [274], elle fait la synthèse de 12 études contrôlées, randomisées, en double aveugle, de la supplémentation en vitamine D (associée ou non au calcium) versus un placébo ou du calcium seul chez des sujets de plus de 60 ans. Elle conclue à une diminution du risque relatif de fracture pour une dose quotidienne supérieure à 700-800UI. Aucun effet anti-fracturaire n’est noté dans les études ayant utilisé 400UI par jour. Bischoff-Ferrari arrive à la conclusion qu’il faut un taux de 25OHD supérieur à 30 ng/ml pour un effet anti-fracturaire [275].
La seconde méta-analyse publiée par Tang et al [276] conclut à l’efficacité de la vitamine D (à une dose d’au moins 800UI par jour) pour réduire le risque de fracture chez les sujets de plus de 50 ans, notamment lorsqu’elle est associée à du calcium (à 1200mg par jour). Elle inclut pourtant deux grandes études publiées après la première méta-analyse de Bischoff-Ferrari, qui s’étaient avérées négatives en prévention primaire [277-278], elles ne montraient pas d’effet significatif pour une supplémentation à 800 UI par jour de vitamine D. Cette absence d’effet était probablement due à une augmentation trop faible du taux sérique de 25OHD.
La seconde méta-analyse de Tang et al [276] conclut que l’effet anti-fracturaire est plus prononcé chez les sujets de plus de 70 ans que chez ceux de 50 à 70 ans, ainsi que chez les sujets qui ont une concentration de vitamine D basse au début de l’étude. Enfin, même si cela peut paraître évident, le risque de fracture est d’autant plus diminué que l’adhérence au traitement est bonne.
On peut conclure que la supplémentation en vitamine D à 800 UI par jour, pour atteindre un taux sérique d’au moins 30ng/ml de 25OHD, a un effet préventif sur les fractures ostéoporotiques. Cet effet est plus marqué chez les personnes les plus âgées et ayant une carence initiale en vitamine D. L’effet est également majoré en cas d’association à du calcium. Cette supplémentation est donc à recommander chez toutes les personnes âgées de plus de 70 ans ou ayant des facteurs de risque d’ostéoporose.
Différentes hypothèses peuvent expliquer cet effet préventif de la vitamine D sur les fractures ostéoporotiques. Plusieurs études ont montré l’augmentation de la densité minérale osseuse après supplémentation en cette vitamine [276]. Ce gain est en général modeste et on pourrait s’attendre à ce que cet effet métabolique nécessite un certain temps de latence (au moins un an) à se traduire en diminution de fractures. Pourtant, dans les études interventionnelles, les courbes entre groupe « traité » et groupe « placebo » s’écartent précocement
CHAPITRE IV : PERSONNES A RISQUE