La tenue de ce projet de recherche a été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche du CHUQ, Hôtel-Dieu de Québec. Une copie du feuillet d'information, du formulaire de consentement et du formulaire d'assentiment vous seront remises.
Information importante dans le cas de séparation parentale
En principe, et conformément aux dispositions du Code civil du Québec, vis-à-vis les tiers de bonne foi, le consentement d'un seul parent suffit pour la participation d'un mineur à un projet de recherche. Toutefois, dans les cas où les parents sont séparés, le parent responsable de la garde de l'enfant est invité à informer l'autre parent de l'existence de cette recherche.
Si le parent non gardien veut signifier son objection à la participation de son enfant à l'étude, il peut contacter le coordonnateur de l'étude au (418) 525-4444, poste 20685, afin de signifier son désaccord à la participation de son enfant, et ce dans un délai de deux semaines après la réception des documents complétés par l'adolescent(e).
Version mai 2009 Initiales du titulaire de l'autorité parentale ou tuteur
fffflCENTRE HOSPITALIER
% m UNIVERSITAIRE r» Q U ^ B E C
La détresse vécue par les adolescents dont un parent est atteint de cancer avancé (Projet 5.3.09.02)
CONSENTEMENT
Votre adolescent(e) est invité(e) à prendre part à un projet de recherche. La participation de votre adolescent(e) à cette recherche consiste à remplir le questionnaire ci-joint portant sur comment il se sent, ce qu'il fait et ce qu'il vit. La signature de ce formulaire de consentement signifie que vous êtes en accord avec les énoncés suivants :
1. J'ai été informé(e) de la nature et des buts de ce projet de recherche, ainsi que de son déroulement, en français, langue que je comprends et parle couramment.
2. J'ai été informé(e) des inconvénients et des risques possibles associés à la participation de mon adolescent(e) à ce projet de recherche.
3. Je comprends que la participation à cette étude est volontaire et que mon enfant peut se retirer en tout temps, sans préjudice.
4. Je comprends que les données de cette étude seront traitées en toute confidentialité et qu'elles ne seront utilisées qu'à des fins scientifiques.
5. J'ai en ma possession un exemplaire du feuillet d'information et du formulaire de consentement. 6. J'ai pu poser toutes les questions voulues concernant ce protocole et j'ai obtenu des réponses
satisfaisantes.
7. Je comprends que ma décision d'autoriser la participation de mon enfant à cette étude ne libère ni les investigateurs, ni le CHUQ, ni les commanditaires de leurs obligations professionnelles et légales envers moi et mon enfant.
8. J'ai lu et compris le présent formulaire et je consens volontairement à participer à cette étude. Je, soussigné(e) , accepte librement que mon enfant, du nom de
, participe à cette étude. Signature
Nom du titulaire de l'autorité parentale ou tuteur en caractère d'imprimerie
Signature du titulaire de l'autorité parentale ou tuteur Date
Merci de votre précieuse collaboration !
N'oubliez pas de mettre ce formulaire de consentement signé et le questionnaire complété à la poste le plus tôt possible.
Le comité d'éthique de la recherche de L'Hôtel-Dieu de Québec a approuvé cette étude.
Version mai 2009 Initiales du titulaire de l'autorité parentale ou tuteur
CHULD
HDQ D FORMULAIRE D'ASSENTIMENT
HSFA D POUR LA PARTICIPATION DE MINEURS
La détresse vécue par les adolescents dont un parent est atteint de cancer avancé (Projet 5.3 09.02) Sur quoi porte la recherche?
Plusieurs adolescents et adolescentes comme toi doivent vivre avec un parent atteint d'une maladie grave comme un cancer; tout comme toi, ils doivent s'adapter aux difficultés qui en découlent. Toutefois, on connaît peu de choses sur la détresse que toi et les autres adolescent(e)s dans ta situation vivent
Une équipe de chercheurs du Centre de recherche en oncologie de l'Université Laval a entrepris une recherche pour mieux comprendre ce que vivent les adolescents et les adolescentes dans ta situation, pour ensuite mieux informer les intervenants sur le terrain ainsi que les milieux de pratiques quant à la réalité, les besoins et le soutien dont tous les adolescents dans ta situation pourraient bénéficier.
Quel est le but du questionnaire?
La recherche s'intéresse à la détresse vécue par les adolescent(e)s qui ont un parent atteint de cancer. Les questions auxquelles tu auras à répondre sous un format papier ou encore sous un format électronique portent sur la condition psychologique et émotionnelle que tu vis. Tu auras à répondre aux questions en fonction de ce que toi tu vis, de ta propre expérience.
Qui peut participer?
Pour participer, tu dois être un garçon ou une fille qui a entre 12 et 18 ans, et avoir un parent qui est atteint de cancer.
Est-ce que c'est long?
Compléter ce questionnaire te prendra de 10 à 30 minutes. Qu'est-ce que ça va me donner?
Habituellement, les jeunes aiment répondre à ce genre de questionnaire. Cela leur donne l'occasion de réfléchir sur eux-mêmes et sur leur vie sans être jugés. Ta participation permettra de mieux comprendre ce que vivent les adolescent(e)s dans ta situation. Cela permettra d'en informer les gens qui travaillent dans le réseau de la santé.
De plus, si jamais tu ressens le besoin d'avoir du soutien, il te sera possible de le manifester par l'entremise d'une question dans le questionnaire qui te demande si tu veux que quelqu'un communique avec toi pour recevoir du soutien. Enfin, note qu'il n'y a pas de compensation monétaire pour répondre au questionnaire.
Est-ce que je suis obligé de répondre?
Tu es complètement libre de répondre ou non, À tout moment, tu pourras cesser de répondre peu importe la raison.
Version mai 2009 Tes initiales
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I
CrNTREHOSPITAiirR USI\TRSITAIRE DE QL'fBFCEst-ce qu'on pourra m'identifier ou me retrouver à partir de mes réponses?
Tous les renseignements que tu vas nous donner seront traités de façon confidentielle. Aucun nom ne sera publié ou divulgué à qui que ce soit. II n'y aura aucun moyen pour l'équipe chargée d'analyser les données du questionnaire de voir ton nom, puisqu'un code sera utilisé pour le remplacer
Avec ce code, un mécanisme a été mis sur pied pour te protéger. Si un besoin d'évaluation de ta situation émotionnelle apparaît nécessaire suite au questionnaire, il y a un retour possible à toi, qui sera référé à un intervenant. Pour se faire, le code unique qui te sera attribué permettra de lier les données recueillies avec tes informations personnelles. La clé de ce code sera gardée dans un lieu sécuritaire, barré, accessible seulement par les membres de l'équipe de recherche.
Est-ce qu'il y a des conséquences négatives possibles?
Tu ne cours aucun risque à participer à cette recherche. Toutefois, il est possible que certaines questions te rappellent des souvenirs ou des réflexions désagréables. Si c'est le cas, tu es tout à fait libre de ne pas répondre à certaines questions.
Est-ce que je pourrais savoir ce que l'ensemble des jeunes vit?
Oui, nous pourrons t'envoyer un résumé des résultats de la recherche si tu nous indiques où et à qui l'envoyer dans l'espace prévu pour cela dans le questionnaire.
Des questions?
Si tu désires obtenir de plus amples renseignements au sujet de ce projet, si tu as des questions au cours de ta participation ou si tu souhaites nous aviser de ton retrait, tu pourras contacter François Rainville, au (418) 525-4444, poste 20685 (francois.rainville.1@ulaval.ca).
Si tu as des questions à poser concernant tes droits à titre de sujet de recherche, tu peux t'adresser au directeur des services professionnels du Centre hospitalier universitaire de Québec, au (418) 691-5521 Autres considérations :
Cette recherche est réalisée sous la responsabilité de Serge Dumont, Ph.D., (CHUQ, Hôtel-Dieu de Québec). La tenue de ce projet de recherche a été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche du CHUQ, Hôtel-Dieu de Québec.
Signature :
En signant ce formulaire, tu indiques que tu as lu ce formulaire et que tu es d'accord pour participer à cette recherche.
Ton nom en caractère d'imprimerie
Ta signature Date
Version mai 2009 Tes initiales
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Centre hospitalier affilié universitaire de QuébecPwjriH-Ww.fQ-ltàf) oikcjtrti^c
Approuvé conformément à ta resolution B a J Ç Ç l U u >™-t'~<i-> du sous-comrtë de l'Hôpital du Saint Sacrement
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FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT A LA RECHERCHE
La détresse vécue par les adolescents dont un parent est atteint de cancer avancé Chercheurs principaux:
Serge Dumont, Ph.D., CHUQ - Hôtel-Dieu de Québec
François Rainville, étudiant à la maîtrise, CHUQ - Hôtel-Dieu de Québec Co-chercheurs locaux:
Sébastien Simard, Psycho-oncologue, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (Hôpital Laval)
Marie-Hélène Savard, Psycho-oncologue, CHA - Hôpital du Saint-Sacrement
Commanditaires: Fonds Québécois de recherche sur la société et la culture (FQRSC); Centre de recherche de L'Hôtel-Dieu de Québec (CRHDQ); Chaire des soins palliatifs de l'Université Laval; Programme stratégique de formation en recherche dans le domaine des soins palliatifs des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC).
Date de la version: Mars 2009
Site: Centre Hospitalier affilié Universitaire de Québec, Hôpital du Saint-Sacrement
DESCRIPTION DU PROJET :
Plusieurs adolescents et adolescentes doivent vivre avec un parent atteint d'une maladie grave comme un cancer; ils doivent s'adapter aux difficultés qui en découlent. Toutefois, on connaît peu de choses sur leur détresse dans cette situation.
Une équipe de chercheurs du Centre de recherche en oncologie de l'Université Laval a entrepris une recherche pour mieux comprendre ce que vivent ces adolescents et ces adolescentes pour ensuite mieux informer les intervenants sur le terrain ainsi que les milieux de pratique quant à leur réalité, leurs besoins et le soutien dont ces jeunes pourraient bénéficier.
Objectif de l'étude :
Le but de l'étude est de vérifier si les adolescents dont un parent est atteint de cancer avancé éprouvent davantage de détresse psychologique que les adolescents de la population générale et d'évaluer comment cette détresse s'exprime chez ces adolescents.
Nombre de personnes consultées :
L'équipe prévoit recruter 90 adolescent(e)s sur une période d'environ 5 mois, dont 35 au CHA.
Critères d'inclusion et d'exclusion :
Les participants à cette recherche doivent être âgés entre 12 et 18 ans et avoir un parent qui est atteint de cancer avancé. II peut s'agir d'une récidive, d'un cancer avec métastases ou encore d'un cancer pour lequel les traitements ne sont pas à visée curative.
Version mars 2009 Initiales du titulaire de l'autorité parentale ou tuteur.
3 sites participants :
L'étude se déroule dans trois centres hospitaliers de la région de Québec, qui sont le CHUQ - L'Hôtel-Dieu de Québec, le CHA - Hôpital du Saint-Sacrement et I" Hôpital Laval