Résistance des souches de
A. Définition de l’infection urinaire :
1. Colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) :
La colonisation urinaire correspond à une situation de portage, c'est-à-dire à la mise en évidence d’un micro-organisme, lors d’un prélèvement urinaire correctement réalisé, sans que ce micro-organisme ne génère de manifestations cliniques [35,36]. Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition. [38]
La colonisation est due à des bactéries commensales des muqueuses [37], qui auraient un rôle protecteur vis-à-vis de souches invasives.
Les deux situations où un dépistage et un traitement sont indiqués sont : - avant une procédure urologique invasive programmée,
- grossesse à partir du 4ème mois.
Il est recommandé de ne pas dépister ni traiter les colonisations urinaires chez la femme en dehors de la grossesse et chez l’homme. En effet, les colonisations urinaires évoluent très rarement vers des IU, et n’y a pas de conséquences à long terme sur la fonction rénale [7].
Bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte :
Les IU au cours de la grossesse se distinguent par la grande fréquence de leurs formes asymptomatiques. Par définition, la clinique est muette et c’est la persistance sur au moins deux examens distincts d’une bactériurie supérieurs ou égale à 10⁵ /ml qui permet de l’affirmer si le
prélèvement a été correctement effectué.
Une BA peut être dépistée sur ECBU systématique ou devant : - Une menace d’accouchement prématuré,
- Une rupture prématurée des membranes,
- La détection de nitrites et de leucocytes aux bandelettes urinaires, - La présence d’un élément du groupe à haut risque.
Elle est dangereuse pour la mère et le fœtus car en absence du traitement elle se complique d’une PNA (dans 20 à 40 % des cas) et expose au risque d’accouchement prématuré et d’hypotrophie fœtal. Elle a tendance à récidiver après traitement mais dans ce cas le risque d’apparition d’une PNA chute à 2,5%, par contre le traitement de BA ne modifie pas la survenue de cystites.
2. Cystite :
Il s’agit d’une inflammation de la paroi de la vessie, d’origine infectieuse, touchant essentiellement les femmes. La raison principale est d’ordre anatomique ; en effet, l'urètre étant très court chez la femme (2 cm en moyenne) et situé très proche des organes génitaux et digestifs, il arrive que certaines bactéries puissent remonter depuis la vulve jusqu'à la vessie, par l'urètre, et déclencher une infection aiguë. Ceci explique notamment le fait qu’une infection des voies urinaires soit très fréquemment causée par des organismes issus de la flore fécale. Ceux-ci colonisent successivement le vagin, l’urètre et enfin la vessie [29].
On distingue la cystite simple, dont le cas le plus typique a été décrit de la cystite à risque
de complication rencontrée chez des personnes présentant des facteurs de risque dont les plus
caractéristiques sont présentés dans le tableau suivant :
Tableau XVII : Facteurs de risque de la cystite.
CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION CYSTITE SIMPLE
A tous les âges en fonction des situations et facteurs de risque ci-dessous :
- Uropathie malformative ou obstructive, - Immunosuppression,
- Insuffisance Rénale chronique sévère, - Grossesse,
- Cystites à répétition (> 4 épisodes/an),
Chez une femme de 15 à 65 ans en dehors de la grossesse et en l’absence de facteurs de risque.
La cystite aiguë débute en général brutalement par une dysurie (besoin douloureux d’uriner et difficulté à la miction) ainsi que de violentes brûlures lors de l'émission des urines, accompagnées de petites mictions fréquentes (pollakiurie). Parfois, s’ajoutent les ténesmes vésicaux (mictions douloureuses à la suite de contractions de la vessie et de l’urètre).
Les urines peuvent être troubles ou malodorantes. Assez fréquemment, on peut observer une hématurie due à un saignement de la muqueuse vésicale par l’inflammation.
La cystite aiguë ne donne en principe ni fièvre, ni douleur lombaire, qui sont plutôt des signes évocateurs de complications (par exemple pyélonéphrite) et qui doivent faire consulter rapidement. Toutefois, aucun symptôme ne permet de prédire avec certitude une infection des voies urinaires [30].
La durée des symptômes peut être parfois indicatrice : des symptômes qui persistent plus de 5 jours sont plutôt évocateurs d’urétrite [31,32]. Une tension suprapubienne douloureuse peut être un argument supplémentaire en cas de présomption de cystite [33]. L’examen clinique complémentaire visera à exclure une infection compliquée des voies urinaires (pyélonéphrite) ou d’autres diagnostics.
La cystite est dite récidivante, dans le cas où elle se répète avec une fréquence élevée (au
3. Pyélonéphrite :
3.1 Pyélonéphrite aigue :
La pyélonéphrite aiguë (PNA) correspond à une infection du haut appareil urinaire relativement fréquente puisque la prévalence est de l’ordre de 5 % dans la population féminine. Il s’agit d’une entité clinique bien décrite qui ne présente pas de difficultés diagnostiques particulières [34]. On distingue deux formes de PNA :
a. Forme typique :
C’est la forme la plus fréquente de pyélonéphrite aiguë idiopathique [39, 40, 41]. Elle ne concerne que la femme jeune (15-65 ans) sans uropathie ni contexte particulier. Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë peut être fait dans la majorité des cas à partir de l’anamnèse et de l’examen clinique. Le tableau clinique typique est brutal et associe :
Des signes de cystite souvent inauguraux et discrets, parfois absents ;
Des signes témoignant de l’atteinte parenchymateuse rénale : fièvre et souvent frissons, douleurs de la fosse lombaire et de l’angle costolombaire, en règle unilatérales, à irradiation descendante vers le pubis et les organes génitaux externes, spontanées ou provoquées par la palpation ou la percussion de la fosse lombaire, avec empâtement à la palpation ;
des troubles digestifs à type de vomissements, ballonnement abdominal ou diarrhées qui sont parfois au premier plan et sont, de ce fait, très trompeurs.
A l’examen clinique, on retrouve fréquemment une altération de l’état général et une asthénie.
b. Formes atypiques :
Outre les cas sévères dont le diagnostic est évident, il existe des formes tronquées avec simple fébricule et lombalgies uniquement provoquées, ce qui souligne l’importance de systématiquement rechercher des symptômes chez une patiente consultant pour un banal tableau de cystite aiguë. [39, 40, 41]
Parfois, la douleur rénale peut être absente, au détriment des signes digestifs, simulant alors soit une appendicite aiguë, soit une cholécystite [42, 43]. En cas de doute avec une
E. Diagnostic :
1. Diagnostic d’orientation :