La malignité intrinsèque :
8.2. Les classifications pronostiques :
Ainsi, depuis les années 1960, de nombreuses études ont identifié divers paramètres cliniques et biologiques qui prédisent de façon indépendante la durée de survie dans le MM.
Le dosage de la β2m sérique est sans doute l’un des paramètres pronostiques les plus
importants dans le MM. Néanmoins, il ne reflète pas l’ensemble des caractéristiques de la maladie, mais essentiellement la masse tumorale et les répercussions rénales.
Des combinaisons des différents facteurs pronostiques ont été suggérées, afin d’établir des systèmes simples et reproductibles permettant de classer les patients atteints de MM en fonction de leur pronostic.
8.2.1.La classification d Durie et Salmon
La classification de Durie et Salmon a été développée en 1975 comme moyen fiable, simple et pratique d’apprécier la masse tumorale dans le MM. Elle est basée sur des critères cliniques (évaluation radiologique des lésions osseuses) et des paramètres biologiques courants (le taux d’Hb, taux sérique ou urinaire de la protéine, la calcémie et la créatininémie).
Les patients sont ainsi classés en trois catégories selon l’importance de la masse tumorale, et la fonction rénale définit des sous-groupes à faible ou haut risque
59 Tableau II : classification pronostique SALMON-DURIE
Les critères
Masse tumorale mesurée (cellules myélomateuses en milliads/m2)
Stade I
Tous les critères suivants : -Hb >10 g/dL
-Calcémie normale
-Radios osseuses normales ou une seule lésion
-Taux de production de la protéine monoclonale faible : (IgG < 50 g/L, IgA < 30 g/L, PBJ < 4 g/24h) 0,6.102/m2 Stade II Ni stade I, ni stade II 0,6 à 1,2.102 /m2 Stade III
Un ou plusieurs des critères suivants : -Hb <8,5 g/dL
-Calcémie > 12 mg/dL
-Lésions osseuses étendues (échelle 3)
-Taux de production de la protéine monoclonale élevé : (IgG > 70 g/L, IgA > 50 g/L, PBJ > 12 g/24h)
> 1,2. 102/m2
Sous-Classification Aou B
A : définit une fonction rénale préservée (créatininémie < 177µmol/l , soit 20 mg/L) B : définit une insuffisance rénale (créatininémie > 177µmol/l, soit 20 mg/L)
Cette classification a été largement adoptée comme système de classification standard du MM. Cependant, elle présente plusieurs points faibles, notamment une détermination imprécise et subjective des lésions osseuses. De plus, sa valeur pronostique est finalement
inférieure à celle de la β2m et des anomalies cytogénétiques. Elle n’est plus utilisée à ce jour que lorsque l’on se rapporte aux séries « historiques » publiées dans la littérature.
Une mise à jour de cette classification a été proposée en 2005 par l’INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION. Elle se nommeSALMON DURIE et PLUS. En plus des critères classiques, cette classification propose d’utiliser les techniques d’imagerie moderne telles que le scanner, la TEP/CT au [18F] -FDG ou l’IRM de la colonne vertébrale pour apprécier les lésions osseuses.
8.2.2.International Staging System (ISS)
Un nouvel indice international de valeur pronostique : l’International Staging System (ISS) a été basé sur la combinaison de deux paramètres biologiques prédictifs de la durée de survie, sont évaluables de façon simple et reproductible et facilement disponibles : la β2-microglobulinémie et l’albuminémie. Cette classification permet de mieux classer les patients dans différentes catégories et de sélectionner le traitement optimal. Elle en résulte en trois stades.
Tableau III : classification pronostique ISS
Stade I Stade II Stade III
Les critères beta2-microglobuline < 3,5 mg/l et albumine > 35 g/dl beta2-microglobuline< 3,5 mg/l et albumine < 35 g/dl ou 3,5 mg/l < beta2- microglobuline< 5,5 mg/l beta2-microglobuline ≥ 5,5 mg/l La survie médiane
62 mois 44 mois 29 mois
Cette nouvelle classification a été validée et son utilisation est aujourd’hui recommandée pour l’évaluation du pronostic dans le MM, selon les critères de consensus internationaux (66*)
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Néanmoins, plusieurs inconvénients limitent son utilisation. En effet, l’ISS n’intègre pas la cytogénétique et n’a pas été validé dans le contexte des nouvelles thérapeutiques. Notons aussi que le stade ISS III est un groupe hétérogène de patients qui n’ont en commun que l’élévation de la β2m sérique, ce qui peut être lié une masse tumorale importante comme à une insuffisance rénale.
Sur la base de ces données, les groupes d’étude du MM comme l’IMWG cherchent à développer un système de classification plus raffiné que l’ISS pour identifier ; parmi les patients ayant un mauvais pronostic ; ceux à « haut risque ». En fait, en 2015 ; l’IMWG a proposé une version révisée de ISS en y incorporant le taux LDH et la présence d’anomalies cytogénétiques de haut risque : del17p, t(4,14), et/ou t(14,16), on regrette que la del1p32 ne soit pas prise en compte alors que la t(14,16) dont la valeur pc n’est pas confirmée…. permettrait d’améliorer la prédiction de la survie dans chaque catégorie de l’ISS : c’est ISS
révisé (ISS-R) :
Tableau IV : classification pronostique ISS-R
Stade 1 -Albuminémie ≥35g/l
-Et, b2-microglobuline 3,5mg/l
-Et, absence d’anomalies cytogénétique de haut risque -Et, le taux normal de LDH
Stade 2 Ni stade 1 ni stade 3
Stade 3 -B2-microglobilune >5,5mg/l
-Et, présence d’anomalie cytogénétique de haut risque : t(4,14), t(14,16), ou del17p ou élévation LDH
Il existe d’autres facteurs pronostiques tels que l’anémie, taux de CRP ou le taux de LDH
.
8.2.3.Classifications morphologiques :
Plusieurs classifications basées sur les caractéristiques morphologiques ont été rapportées dans les années 1990. Elles identifient des sous-groupes de MM en fonction du degré de maturation des cellules plasmocytaires et les relient à la durée de survie. (67*)
Le sous-groupe plasmoblastique (défini par la présence d’au moins 2% de plasmoblastes) est de plus mauvais pronostique, avec la survie la plus courte (67*). La morphologie plasmoblastique est en effet associée à une maladie plus avancée et plus agressive.
En outre, les particularités morphologiques des cellules myélomateuses pourraient refléter la présence d’anomalies cytogénétiques critiques dans le MM, comme certaines faisant intervenir le locus IgH. (68*)
Cependant, malgré de nombreuses publications sur la valeur pronostique de la morphologie plasmoblastique, la définition de cette entité reste subjective, sa reproductibilité faible et sa signification assez mal établie.
Les classifications morphologiques proposées ne permettent l’identification que d’une petite proportion de patients de mauvais pronostic. Leur mise en œuvre en pratique est restée très limitée, et aujourd’hui elles ne sont plus utilisées.
8.2.4.Classification cytogénétique et moléculaire :
Bien que l’application pratique de la cytogénétique soit handicapée par un manque de standardisation des techniques, des coûts élevés et une disponibilité restreinte aux centres de référence dans le cadre de protocoles de recherche, de plus en plus de données sont disponibles dans ce domaine et ont été très étudiées au cours de ces dernières années.
Elles ont permis de différencier plusieurs sous-groupes pronostiques de MM.
Une première classification génétique, basée sur la ploïdie, identifie grossièrement une catégorie de patients avec un pronostic favorable (hyperdiploïdes) et une catégorie de patients avec un pronostic défavorable (non hyperdiploïdes) (69*)
De plus, on peut retrouver des anomalies structurales sous forme de translocations concernant de nombreux chromosomes et de nombreux locus sur le bras court ou long d’un chromosome, les plus remarquables font intervenir le chromosome 14, et plus particulièrement le locus 14q32 des chaînes lourdes des Ig (IgH).
Barille-Nion et alont proposé une classification moléculaire du MM, appelée «TC » car basée sur les Translocations IgH et l’expression de Cycline D (70*). Cette classification
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identifie cinq groupes moléculaires de MM, avec des implications pronostiques et thérapeutiques importantes.
Elle reste cependant à valider par d’autres études…