Classification histopathologique des gliomes

Etant donné l’hétérogéneité histologique des gliomes, il apparait crucial de pouvoir les catégoriser de manière robuste et reproductible. Dès 1926, Bailey et Cushing proposent, par la théorie des restes embryonnaires, que les tumeurs primaires du SNC résultent de cellules embryonnaires arrêtées à différents stades développementaux (Bailey and Cushing 1926). En 1949, Kernohan suggère que les gliomes se forment à partir de cellules gliales adultes capables de se dédifférencier, et introduit la notion de « grading » qui classe les tumeurs en 4 groupes (I à IV) selon leur degré de malignité (Kernohan, Mabon, and et al. 1949).

La première classification de l’OMS fut établie en 1979, et fut par la suite révisée à plusieurs reprises. Elle résulte d’un consensus de spécialistes du domaine et est la seule classification officiellement reconnue au niveau international. Elle définit le type tumoral en fonction de la composante cellulaire majoritaire ; et le grade en fonction de différents signes de malignité strictement définis (densité cellulaire, atypies nucléaires, activité mitotique, prolifération microvasculaire et nécrose). Au fil des découvertes et de l’amélioration des

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connaissances, elle a évolué en intégrant des données immunohistochimiques et plus récemment des données de biologie moléculaire.

A l’heure actuelle, elle est donc considérée comme la référence pour le typage histo-pathologique et le « grading » histo-pronostique des gliomes. L’application de ses règles est donc déterminante pour la pertinence du diagnostic médical et conditionne fortement la prise en charge thérapeutique des patients.

b. Classification de l’OMS, 4ème édition de 2007 (Louis et al. 2007)

La classification en vigueur jusqu’à cette année distingue les gliomes en differents grands groupes: les astrocytomes, les oligodendrogliomes et les gliomes mixtes (oligoastrocytomes). Le grade de malignité de I à IV est ensuite attribué pour chaque entité composant ces trois groupes (Tableau 1). Ainsi, les gliomes dits de “bas grade” comprennent les grades I et II alors que les gliomes dits de “haut grade” comprennent les grades III et IV.

Les glioblastomes appartiennent au groupe des astrocytomes et ont le grade de malignité le plus élevé (grade IV). Ils représentent 50% des gliomes et touchent des sujets agés entre 45 et 70 ans. On distingue deux types de glioblastomes:

x Les glioblastomes primaires se développent de novo et sont les plus fréquents.

x Les glioblastomes secondaires se développent à partir d’un astrocytome de grade II ou III, sont plus minoritaires et affectent des patients plus jeunes.

Ces deux sous-types sont indiscernables d’un point de vue histologique mais ont été précisés grâce à la classification en vigueur de 2016. Plusieurs variantes histologiques du glioblastome sont aussi identifiées, notamment le glioblastome à cellules géantes, le glioblastome à petites cellules et le gliosarcome.

Tableau 1- Classification des gliomes selon l’OMS, 4ème édition, 2007 (d’après (Louis et al. 2007)).

c. Changements apportés par la classification actuelle (mise à jour de la 4ème édition, 2016) (Louis et al. 2016)

L’année 2016 marque un changement dans la définition des règles de la classification de l’OMS : celle-ci intègre désormais de manière officielle des paramètres génotypiques et moléculaires. En conséquence, elle subit des remaniements importants qui vont grandement impacter sur les méthodes diagnostiques :

x Elle ne se base plus uniquement sur le type cellulaire prédominant mais considère également le statut de certaines mutations. Ceci induit donc une restructuration qui distingue les gliomes diffus (astrocytomes et oligodendrogliomes) des autres (astrocytome pilocytique, gliome angiocentrique). De nouvelles entités apparaissent, comme le gliome diffus de la ligne médiane muté pour l’histone H3 (H3K27M, grade IV) (Tableau 2).

x Les gliomes diffus sont ensuite classés selon le statut de la mutation IDH1, et la co-délétion 1p19q.

x La notion de NOS (Not Otherwise Specified) est introduite : elle identifie les gliomes pour lesquels les informations moléculaires sont insuffisantes pour conclure d’un diagnostic précis.

x Le groupe des gliomes mixtes (oligoastrocytomes) tend à disparaitre car désormais catégorisé soit en type astrocytaire, soit en type oligodendroglial de manière

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dépendante au statut codélété 1p19q. Si les données moléculaires sont insuffisantes, ces tumeurs seront classées en gliome mixte NOS (Figure 14).

Tableau 2 - Classification des gliomes selon l’OMS, mise à jour de 2016 : les astrocytomes et oligodendrogliomes sont désormais regroupés dans le même groupe des gliomes diffus (d’après (Louis et al. 2016)).

En ce qui concerne les glioblastomes, le statut IDH muté ou IDH « wildtype » est désormais à considérer ; et apporte notamment une indication quant au type de glioblastome rencontré (primaire ou secondaire) (Ohgaki and Kleihues 2013). La notion de glioblastome moléculaire correspond donc aux astrocytomes IDH non mutés présentant un gain du chromosome 7 ou une perte du chromosome 10. Si le statut IDH n’est pas disponible, les tumeurs sont catégorisées glioblastomes NOS (Figure 14). Enfin, de nouveaux variants ont été ajoutés à l’entité des glioblastomes, notamment le glioblastome épithélioïde et le glioblastome à composante neuronale primitive.

Le système de « grading » de cette mise à jour est toujours basé sur des critères histologiques et ne change donc pas par rapport à la 4ème édition.

Figure 14 - Proposition « d’algorithme » pour le diagnostic des gliomes diffus basé à la fois sur des caractéristiques histologiques et génétiques, d’après la mise à jour de la classification de l’OMS en 2016 (d’après (Louis et al. 2016)).

d. Limites de la classification de l’OMS

Même si mondialement reconnue et acceptée, la classification de l’OMS présente certaines limites : elle souffre notamment d’une variabilité inter-observateur liée à l’hétérogénéité inter et intra-tumorale. En effet, elle est hautement dépendante de la localisation du prélèvement ; ne considère pas l’infiltration tumorale du parenchyme résiduel sain ; et ne prend pas en compte les données cliniques d’imagerie (Figarella-Branger and Bouvier 2005; Figarella-Branger, Labrousse, and Mohktari 2012). La mise à jour de 2016 de la classification de l’OMS apporte un niveau d’objectivité supplémentaire à l’examen anatomopathologique des gliomes.

La classification alternative histo-radiologique proposée en 1997 par le Pr. Daumas-Duport de l’hôpital Saint-Anne tente de pallier aux désavantages de la classification de l’OMS. Celle-ci considère les techniques d’imagerie et définit un système de « grading » basé sur la prise de contraste (ou non) associée à une prolifération microvasculaire (grade A ou B). Selon ces règles, deux structures sont observées dans les gliomes : la composante solide composée de cellules tumorales associées à une microvascularisation active ; et la composante infiltrante caractérisée par la dissémination des cellules tumorales dans le parenchyme sain. La classification de Saint Anne propose donc trois groupes de gliomes : les oligodendrogliomes et oligoastrocytomes de grade A, les oligoastrocytomes de grade B et les glioblastomes (Daumas-Duport, Tucker, et al. 1997; Daumas-Duport, Varlet, et al. 1997).

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Etant donné les améliorations apportées en 2016 par l’OMS, cette classification tend à être abandonnée en pratique.