Classification étiologique

On distingue des maladies constitutionnelles ou acquises. Chez les adultes, on trouve plus souvent des formes acquises, qui peuvent être transitoires, récidivantes ou chroniques, mais certaines maladies congénitales, comme l’anémie de Fanconi et la dyskératose congénitale, peuvent n’être diagnostiquées qu’à l’âge adulte. La classification étiologique des aplasies médullaires est présentée dans le Tableau 1[33].

Tableau I: Classification étiologique des aplasies médullaires. Acquises

secondaires Radiations

Médicaments et produits chimiques Agents cytotoxiques, benzène

Idiosyncrasies : chloramphénicol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antiépileptiques, or, autres médicaments et produits chimiques Virales

Virus d’Epstein-Barr (mononucléose infectieuse) Hépatite (non A, non B, non C)

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Parvovirus

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Hypo-immunoglobulinémie Thymome et carcinome thymique

Réaction du greffon contre l’hôte après transplantation ou transfusion sanguine Hémoglobinurie nocturne paroxystique

Grossesse Idiopathique Constitutionnelles Anémie de Fanconi Dyskératose congénitale Syndrome de Schwachman-Diamond Dysgénésie réticulaire Thrombopénie amégacaryocytaire Anémie aplasique familiale

Syndromes non hématologiques (de Down, de Dubovitz, de Seckel)

3. Physiopathologie

Les différentes hypothèses physiopathologiques des aplasies médullaires, autrefois opposées, tendent aujourd’hui à se réunir autour d’un concept général des mécanismes pouvant conduire à une insuffisance médullaire. Classiquement, trois mécanismes sont envisagés dans la genèse de l’insuffisance médullaire (Fig. 14) :

- Un déficit intrinsèque de la CSH ;

- Un déficit du microenvironnement médullaire ;

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Figure 14: CAUSES POSSIBLES DE LA DEFAILLANCE DIRECTE ET INDIRECTE DE LA MOELLE OSSEUSE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’APLASIE MEDULLAIRE

[34]. 3.1 Pathologie des cellules souches

Les premières études qui ont tenté de répondre à cette question ont utilisé les techniques de culture à court terme des progéniteurs médullaires mono- ou bipotents (CFU-GM, CFU-E, BFU-E, CFU-Megas, CFU-GEMM). L’étude de ces progéniteurs déjà engagés sur les voies de la différenciation a démontré une diminution de la capacité des cellules médullaires à former des colonies in vitro, par rapport aux cellules médullaires de sujets témoins. Grâce au développement de techniques qui permettent d’explorer la fonction des progéniteurs médullaires multipotents dans la moelle totale (sans séparation cellulaire), il est ensuite devenu possible de démontrer une atteinte du pool des CSH [30, 35].

Les CSH issues de patients présentant une aplasie médullaire génèrent moins de colonies in vitro que les sujets témoins. Ces résultats ont été précisés et confirmés par l’étude de la génération de LTC-IC par dilution limite [36].

Les cellules hématopoïétiques peuvent également être évaluées phénotypiquement par la présence de l'antigène CD34, dont il existe une bonne corrélation entre le nombre de LTC-IC mesuré et le taux de cellules CD34 médullaires estimé de manière concomitante [37-40].

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Le taux des cellules CD34⁺ médullaires est diminué dans les aplasies médullaires, et presque tous les patients montrent non seulement une réduction sévère du nombre de ces cellules, mais aussi une diminution du nombre et de la capacité de former des clones des populations médullaires purifiées dont le phénotype est associé à celui de la CSH CD34⁺/CD117 et CD34⁺/CD38^- [30, 35, 41, 42].

3.2 Microenvironnement

le stroma des patients aplasiques est capable de soutenir la fonction de cellules CD34⁺ isolées à partir de la moelle osseuse de sujets sains [43]. Cependant l’aplasie médullaire pourrait être due à une atteinte du stroma médullaire et un microenvironnement qui ne supporte pas l'hématopoïèse, ce qui peut exister chez un certain nombre de patients [36, 40, 44].

Les facteurs stimulants de l’hématopoïèse sont presque toujours élevés chez les patients atteints d’aplasie médullaire. Exception faite de la diminution de la production d’interleukine 1 (IL-1a et b). Le rôle de deux d’entre elles, impliquées dans la régulation de la fonction des cellules souches (ligand de flt3 et couple c-kit/kit-ligand (KL)), a été étudié au niveau de la protéine et de l’ARNm. Bien que le niveau de la protéine KL sérique soit dans les limites inférieures de la normale chez les patients aplasiques, le niveau des messagers de KL et de c-kit mesuré dans le stroma des cultures médullaires à long terme n’est pas diminué. Quant au ligand de flt3, son niveau plasmatique et sérique est augmenté chez les patients atteints d’aplasie médullaire, mais ne semble pas capable d’agir en synergie avec d’autres facteurs pour stimuler la croissance des progéniteurs myéloïdes [30].

3.3 Dysrégulation du système immunitaire

Les premières preuves du mécanisme immunitaire proviennent des travaux de Mathe et al. [45]. Qui a clairement montré que le sérum antilymphocytaire (SAL) a un effet immunosuppresseur chez le patient atteint d’aplasie médullaire lorsqu'il est utilisé seul. De plus, des études ont montré que chez les patients atteints d’aplasie médullaire présentent dans le sang périphérique d’un nombre anormalement élevé de lymphocytes T activés (CD4+

et/ou CD8⁺, exprimant le récepteur de l’IL2 (CD25)) [46-48]. Par la suite, des essais de traitement immunosuppresseur ont été réussi avec la globuline antilymphocytaire ou avec la globuline

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anti thymocyte avec de fortes doses de méthylprednisolone, cyclosporine ou de cyclophosphamide ont été publiés [49].

Des expériences de coculture médullaire en présence de lymphocytes T autologues ont suggéré l’action suppressive de ces lymphocytes T sur la formation de colonies de progéniteurs myéloïdes. L’action suppressive de ces populations T peut être médiée soit par une action cytolytique directe sur les progéniteurs médullaires (démontrée par des tests fonctionnels) ou indirecte via la sécrétion de cytokines inhibitrices IFNc et TNF-a ou MIP1 a. Sur le plan phénotypique et fonctionnel, plusieurs faits ont été décrits :

- Dans la moelle, une augmentation du nombre des lymphocytes CD8⁺/HLADR⁺, des cellules NK (CD56⁺) ;

- Dans le sang circulant, une diminution des cellules NK-T et des lymphocytes Tcd, et une augmentation des cellules CD8⁺ CD28⁺ et CD8⁺/CD28⁺/CD57^– ;

- L’existence de clones de lymphocytes T CD4⁺ qui :

 présentent une prolifération en présence de cellules CD34+

irradiées autologues ;  produisent de l’IFNc ;

 ont une capacité d’inhibition de la formation de colonies de types CFU-GM et BFU-E sans exercer une activité cytotoxique directe ;

 une polarisation vers un phénotype de type TH1 ;

- Une augmentation du nombre des lymphocytes Tcd, dTCS1 positifs, dans le sang et la moelle.

Le rôle du système immunitaire, via la sécrétion de cytokines inhibitrices tel l’IFNc, le TNF a ou la MIP1 a, a été exploré en détail ces dernières années. L’IFNc est exprimé dans les cellules mononuclées médullaires d’enfants ou d’adultes atteints d’aplasie médullaire alors qu’il ne l’est pas chez les sujets sains témoins. Il agit sur les cellules CD34+

/CD38^– en induisant l’expression de CD95-Fas (cette action est médiée par IRF1 et l’oxyde nitrique (NO)). L’IFNc et le TNFa suppriment à la fois la genèse de progéniteurs précoces et celle des LTC-IC. Puisque l’antigène Fas est un récepteur qui induit des signaux conduisant à une apoptose cellulaire, cela suggère que l’augmentation de CD95 chez ces patients est le reflet du

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rôle du système Fas récepteur/Fas ligand dans la genèse (par apoptose) de l’insuffisance médullaire des aplasies.

Des éléments convaincants récents ont encore renforcé l’hypothèse d’une origine auto-immune de cette maladie :

- Il existe des clones de cellules CD4 dont la fonction cytotoxique vis-à-vis de cellules médullaires autologues, de phénotype immature, est restreinte par le système HLA du patient. Ces clones CD4 ont de plus une action cytotoxique indirecte via l’IFNc ;

- Des travaux récents ont aussi démontré que la séquence des fragments CDR 3 des lymphocytes CD8 était redondante, chez les patients atteints d’aplasie, ce qui suggère donc fortement l’expansion de ces lymphocytes vis-à-vis d’un antigène ;

- Enfin, des travaux ont permis d’isoler un autoantigène (la protéine 1 associée à l’inhibiteur du récepteur au diazépam), ce qui représente la preuve absolue de l’origine auto-immune de certaines aplasies médullaires [30, 50].

4. Diagnostic

4.1 Tableau clinique

L'aspect clinique est lié à la sévérité et à la durée de la pancytopénie sous-jacente. Les manifestations hémorragiques de la thrombocytopénie sont précoces et incluent les pétéchies, les ecchymoses, l'épistaxis et les saignements des muqueuses (Fig. 15).

La neutropénie peut être associée à la fièvre, des ulcérations buccales, des infections bactériennes. Mais ces signes sont rarement présents tôt.

La pâleur, la fatigue et la tachycardie sont souvent tardifs car la durée de vie de l'érythrocyte (120 jours) dépasse de loin celle des plaquettes (10 jours) ou des globules blancs (GB) (variables, mais mesurées en heures pour les granulocytes).

L’adénopathie, la splénomégalie et la perte sévère de poids sont rares et peuvent suggérer d'autres troubles sous-jacents.

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Une petite taille, des anomalies congénitales, des zones d'hyper ou d'hypopigmentation, des ongles dystrophiques, des anomalies immunologiques ou une maladie pulmonaire devraient alerter l'examinateur sur d'éventuels troubles héréditaires de la moelle osseuse [33, 35].

Figure 15: PRESENTATIONS CLINIQUES DE L’APLASIE MEDULLAIRE. A, Ecchymose chez une femme pancytopénique. B, Hématomes sous-muqueux. C, Des pétéchies chez un patient thrombocytopénique [34].

4.2 Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour la cytopénie est très large. Au cours du bilan initial, il est important d’exclure les causes réversibles (médicaments, infection et thymome). Les tests pour des causes acquises telles que l’hémoglobinurie nocturne paroxystique (HPN) sont également importants en raison d’un risque plus élevé d’évolution vers une leucémie aiguë et de l’éventuelle nécessité de modifier les décisions thérapeutiques. Si le tableau clinique le suggère, des maladies telles que la cirrhose, le cancer, le lupus érythémateux disséminé et la tuberculose doivent être envisagées (Fig. 16) [33].

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Figure 16: MORPHOLOGIE D'AUTRES MALADIES POUVANT DONNER UNE PANCYTOPÉNIE. Biopsie de moelle osseuse chez un patient présentant une pancytopénie avec myélofibrose et ostéosclérose associée à un cancer de la prostate métastatique (A). L'aspiration était hypocellulaire mais présentait des amas de tumeurs occasionnels (B). Un autre cas où le patient s'est présenté avec une pancytopénie et s'est avéré avoir une moelle osseuse remplie de cellules de lymphome (C). La leucémie à tricholeucocytes peut présenter une pancytopénie et une moelle osseuse hypocellulaire (D) difficile à distinguer de l’aplasie médullaire. Le diagnostic repose sur l'identification d'un processus infiltrant des cellules B avec des colorations immunohistochimiques (E, CD20) [34].

4.3 Évaluation de laboratoire L’évaluation initiale comporte :

- Un hémogramme : montre une pancytopénie définie par l’association :

 D’une anémie arégénérative associée à un taux bas de réticulocytes témoignant de la nature centrale de l’anémie,

 D’une neutropénie : polynucléaires neutrophiles (PNN) < 1,5 x 109

/L (< 1500/mm³),  D’une thrombopénie : plaquettes < 150 x 109

/L (< 150 000/mm³) ;

- Le frottis sanguin : montre peu d’anomalies ou l’absence de cellules anormales

- Le Myélogramme : L’étude de la moelle hématopoïétique est indispensable au diagnostic, pour confirmer l’origine centrale des cytopénies et éliminer un infiltrat tumoral.

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Le plus souvent, le frottis de moelle est pauvre ou désertique. La plupart des cellules observées sont des lymphocytes ou des plasmocytes. Il n’y a ni blastes, ni anomalies morphologiques des cellules médullaires, ni cellules extra-hématopoïétiques. Une moelle pauvre au myélogramme ne permet pas de poser avec certitude le diagnostic et doit toujours être complétée par une BOM.

- une BOM : C’est l’examen diagnostique de certitude de l’aplasie médullaire. La moelle est hypoplasique, sans infiltration tumorale et sans myélofibrose (Fig. 17) [36, 51].

Figure 17: MORPHOLOGIE DE LA MOELLE OSSEUSE AU COURS D’UNE APLASIE MEDULLAIRE SEVERE. Un échantillon de biopsie de moelle osseuse de longueur suffisante (A) montre une hypocellularité sévère avec quelques "points chauds" d'activité hématopoïétique. Ce sont parfois principalement érythroïde (B). L’aspiration correspondante (C et D) montre des spicules de moelle vides et un stroma résiduel [34].

Les autres tests diagnostiques sont notamment : - L’analyse cytogénétique (habituellement normale).