Chapitre 6 : La coexistence de plusieurs logiques de prescription dans la profession
6.3 Le choix de logique
Après avoir comparé les différentes logiques institutionnelles qui existent dans la profession, le Dr I doit faire un choix : pratiquer une médecine de laboratoire ou une médecine indépendante. Le Dr I est convaincu qu’adopter une logique indépendante serait en adéquation avec ses valeurs et croyances. Plusieurs facteurs et pratiques matérielles vont contribuer à son engagement pour la logique indépendante. C’est ce que j’appelle « le déclic ». Je reviendrai en détail dans le prochain chapitre sur ce concept.
La consultation est un moment où le médecin légitime sa pratique aux patients. Après le scandale du Médiator, il emploie des tactiques discursives vouées à le rassurer :
Il fallait non seulement expliquer, mais, il fallait essayer d’aller défaire toutes ces représentations négatives du médicament avec un grand M qu’avait instauré tout
Prescrire, BIP 31, Minerva
Sources d’information
Banque Claude Bernard (BCB) Fiches Prescrire Dénomination Commune Internationale (DCI) Consultation Twitter Blogs Rencontres Prescrire Formindep, MG clinique Socialisation
ce climat de scandale et de remise en cause […]. En plus, ça nous mettait une étiquette de vendu sur le dos, et à la profession dans son ensemble, alors là on ne fait plus de distinguos, “on le sait bien les médecins, vous êtes tous partis aux Seychelles avec les labos ˮ. (ENT)
En complément des justifications orales employées, le Dr I va utiliser comme moyen de légitimation des ressources tangibles qui l’entourent, voire les rendre visibles à ses patients. Il s’agit par exemple de la « charte non-merci » de la revue Prescrire qu’il affiche dans son bureau, d’un diplôme de la revue Prescrire, ou simplement lui délivrer une fiche rédigée par la revue.
Un médecin interrogé raconte avoir préféré afficher dans la salle d’attente une pancarte disant qu’il ne reçoit pas les visiteurs médicaux (Figure 15 ci-après).La feuille est accrochée sur le tableau des actualités diverses du cabinet au regard des visiteurs du cabinet. Le Dr P, témoignage ci-contre, écœuré par la perte de temps accordée aux refus des visiteurs médicaux, prend la décision de prendre les devants. C’est un moyen pour lui non seulement d’éviter le contact des visiteurs médicaux, et aussi de se légitimer face à ses patients.
Auteur : Comment les visiteurs médicaux ont été informés de votre décision ? Au fur et à mesure des refus, je suppose qu’ils ne venaient plus.
Réponse : Disons que j’avais mis un panneau sur la porte, j’étais le premier dans le département à le faire, j’ai mis un panneau sur la porte disant qu’on ne recevait plus les visiteurs médicaux. J’ai eu quelques messages d’insultes sur mon panneau. Disant que je voulais les mettre tous au chômage et que je voulais les empêcher de travailler, etc. (ENT, Dr P)
Source : Auteur
Ensuite, c’est parce que les ressources indépendantes sont les plus abondantes autour de lui que le Dr I va naturellement porter son choix vers la logique indépendante. Son réseau de contacts propagent plusieurs documents au sein des réseaux construits : Ils s’échangent des documents de travail sur Twitter et par mail (ex : Fiches, articles, recommandations), commentent des blogs, ou envoient des liens vers des blogs de nouveaux membres.
Je sais qu’il y a des organismes de FMC, justement les copains de Twitter ont déjà testé certaines, en disant que tel était mieux que l’autre, je pense que je demanderais à mon entourage vers quel organisme me tourner. (ENT, Dr La)
Finalement, le Dr I n’a pas eu à faire trop d’efforts pour rejoindre la logique indépendante. En effet, les nouvelles lois et codes déontologiques qui régissent la profession ont été révisés depuis les différents scandales sanitaires (Vioxx de 2004, Médiator de 2009, Pilule 3ème
génération en 2012)
La loi « anti-cadeaux » a réduit un peu les abus : il n’y a plus de pots de départ à la retraite payés par les laboratoires, il n’y a plus de séminaires couplés avec des voyages en Mer rouge. Ces pratiques existaient, mais comme je n’y participais pas, je ne puis les décrire. (ARCH, Audition Antoine de Beco, Commission sénatoriale Vioxx 2005)
Figure 15 : Pancartes indiquant la mention "Le Dr I ne reçoit pas de représentants pharmaceutiques"
Une sanction est prévue pour les médecins s’ils ne rédigent pas une convention écrite de leurs relations avec les entreprises pharmaceutiques. Ils doivent la soumettre à l’avis de l’ordre des médecins sous peine d’une amende et d’un emprisonnement de deux ans, ainsi qu’une restriction d’exercer pendant dix ans.
A titre d’exemple, en 1999, la cours d’appel d’Angers a condamné un médecin pour avoir accepté un don de matériel vidéo opératoire d’une valeur de 56 400€. Il est condamné à verser une amende de 3050€. Il s’engageait réciproquement à commander au laboratoire pharmaceutique d’autres produits. Autre exemple, le 26 février 1999 un médecin est condamné à verser 2 290€ pour avoir fait profiter à sa femme et ses enfants d’un séjour professionnel. (ARCH)35
La loi a été renforcée en 2002 puis en 2012, et instaure l'interdiction de remettre à un médecin un présent d'une valeur supérieure à 30 euros. Les médecins généralistes, ne pourront plus bénéficier d’avantages en espèce de la part de l’industrie, ni d’avantages en nature en participant à des congrès.
En 2011, l’ordre des médecins a examiné 80 000 dossiers. La majorité concerne des dossiers pour des études et conventions de recherche ; le reste, la participation à des congrès nationaux et internationaux. On constate, en revanche, que le nombre de demandes est en baisse constante. Il y a eu 1 000 demandes en moins en 2013 qu’en 201236.
Le Tableau 16 illustre des exemples de pratiques matérielles de transformation dans le contexte de plusieurs médecins suivis et observés dans le cadre de cette étude.
35 Rapport consulté en ligne
http://www.bakermckenzie.com/files/Uploads/Documents/Global%20Pharmaceuticals/France.pdf le 21/10/2014
36http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnomfaitsetchiffres2013.pdf consulté le
Tableau 16 : pratiques matérielles de transformation
Pratiques matérielles Agrégation des pratiques Illustrations de verbatim
Mettre en application les recommandations sociétales ; Suivre la norme sociale
On a commencé à prescrire au moment où il y a eu tous ces scandales, toutes ces remises en cause etc. (ENT)
Suivre les règles du code de déontologie digitale ; Labéliser son blog avec Hon Code
Institutionnalisation des
pratiques Tenir un blog est devenu une pratique légitime, prise pour acquis dans le champ de la profession et fait l’objet aujourd’hui de règles prescrites par l’Ordre des médecins. Le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) publie un livre blanc en 2011 intitulé « Déontologie médicale sur le web ». (OBS)
Chaque médecin a la possibilité de faire certifier son blog par l’HAS. Dès 2004, le régulateur a choisi d’utiliser les huit critères retenus par la fondation Health On the Net, et de délivrer le label certifié le HON-Code aux sites internet médicaux ayant respecté les critères. (OBS)
Afficher un diplôme, une pancarte ; Tweeter ou bloguer
Légitimer son appartenance intra-
professionnelle
C’est-à-dire que, sur Internet, les gens ne sont pas typiques. Vous avez… Quand vous fréquentez les médecins sur Internet vous avez l’impression que les trois quart lisent Prescrire, que plus de la moitié sont des lecteurs émérites. Alors que dans la vraie vie, nous, dans le département du Gers on est très nombreux, on est, je pense, 7 médecins lecteurs émérites. Il y a quelques pharmaciens aussi. Voilà ces lecteurs de Prescrire. Moi dans mon environnement immédiat, dans les 8 ou 9 médecins qui travaillent dans le canton autour de moi, je suis le seul à la lire régulièrement. (ENT)
Les médecins signataire de la charte du Formindep ont leur nom qui apparait sur le site internet de l’association (disponible sur
http://www.formindep.org/Les-signataires-de-la-Charte-du.html, dernière consultation le 01/04/2015) . Ils ont le choix de télécharger, une affichette. Il est inscrit sur le site internet du collectif la mention suivante : « Une fois votre
Légitimer son appartenance à l’extérieur
du champ
signature effectuée, vous pourrez télécharger une affichette de la charte à signer vous-même et à exposer afin d’exprimer publiquement votre engagement » (source : http://www.formindep.org/La-Charte-du- Formindep,61.html , dernière consultation le 01/04/2015). (OBS)
Imiter les membres de son réseau ; S’approprier les mêmes artefacts Raconter sa transformation ;
Participer à des activités collectives ;
Ce week-end, je suis allée aux Journées Nationales de Médecine Générale. L’année dernière, j’y suis allée pour valider mes heures de FMC obligatoires. J’y étais déjà allée il y a plusieurs années. J’avais trouvé ça plutôt pas mal. Alors cette année, je me suis dit que j’allais y retourner. Mais, après le billet de Jaddo: Formation Mes Couilles , je me suis sentie toute bête. J’ai bien eu
l’impression qu’elle parlait du même congrès, bien que je n’en ai pas eu le même ressenti, en même temps, je suis un peu bête comme fille, peut-être mon esprit critique peu développé m’a empêché de voir les choses telles qu’elles sont. (OBS)
Je sais que cet esprit critique peu développé quelque soit le domaine est à la fois ce qui fait mon charme et ma faiblesse dans la vie. Mais le billet de Jaddo ainsi que la rigueur de certains de mes confrères dans la vie et surtout de ceux que je côtoie depuis peu sur twitter m’ont fait me poser des questions sur moi-même. (OBS)
Au fil des discussions, je réalise certaines de mes erreurs. J’essaye de me corriger, de retrouver ce mètre étalon du Dr Sachs que j’aurais tant aimé égaler. Je deviens Prescririen et ferme la porte du cabinet aux visiteurs médicaux. (OBS)
Synthèse du chapitre 6
L’analyse des idéaux types dans la profession médicale française a soulevé l’existence de deux logiques professionnelles.
La logique de laboratoire similaire à une logique managériale (Scott et al., 2000) repose sur l’optimisation de la carrière des médecins. Les médecins appartenant à cette logique privilégient les ressources permettant de franchir des niveaux sociaux supérieurs. Ils entreprennent de nombreux contacts avec l’industrie pharmaceutique mettant à leur profit des ressources financières et sociales nécessaires aux fonctionnements de leur logique de prescription.
La logique indépendante, plus complexe à décrire, repose sur des valeurs hybrides portées par la logique professionnelle et la logique d’amélioration incrémentale (Mendel & Scott, 2010). Le projet est porté par un mouvement social à visée pédagogique dont les principes reposent sur la création d’un objet épistémique, Prescrire.
Les médecins de la logique indépendante ont des valeurs symboliques centrées sur la préservation de soins de qualité et du colloque singulier médecin/patient.
Pour bénéficier de l’identité de la logique indépendante, le médecin qui souhaite rejoindre le mouvement doit suivre plusieurs règles. Ces règles sont formalisées à travers la signature de charte, ou l’obtention de diplômes, et implicitement par le respect de règles de conduite. En s’intéressant de plus près au parcours type d’un médecin indépendant, les résultats suggèrent qu’il a eu recourt à deux pratiques substantives : l’élimination et la substitution. La première est de supprimer de sa pratique toutes les ressources de la logique adverse, jugées alors illégitimes. La seconde est de remplacer les objets par de nouveaux, validés ou construits par les principes de la logique.
Les résultats suggèrent que les deux logiques sont en conflit dans le champ. Les altercations entre médecins sont douloureuses. Ils ressentent d’autant plus le besoin de défendre leurs causes pour garantir la survie de leur mouvement.