Les cancers du sang

Les leucémies et les lymphomes sont des cancers des cellules du sang. Les leucémies sont des cancers circulants qui ont pour origine la moelle osseuse, le siège de la fabrication des cellules sanguines (i.e. hématies, lymphocytes, monocytes) (Figure 1). Cette caractéristique les différencie des lymphomes (leucémie lymphoïde) qui se déclarent dans les aires lymphoïdes secondaires, (i.e. rate, thymus) des zones importantes pour l’activation de la réponse immunitaire (Figure 1). Les cancers du sang sont caractérisés par une prolifération anarchique des précurseurs de cellules sanguines qui va perturber le déroulement normal de l’hématopoïèse et induire un déficit de la fabrication de plusieurs types cellulaires. Ainsi, les patients atteints de leucémie présentent une leucopénie (déficit en leucocytes), une neutropénie (déficit en polynucléaires) ou une thrombopénie (déficit en plaquettes). La classification des leucémies se fait suivant leur niveau de différenciation et leur vitesse de prolifération, deux paramètres qui peuvent être étroitement liés. Ainsi une leucémie aigüe sera caractérisée par une prolifération rapide, à l’inverse d’une leucémie chronique. La combinaison des paramètres prolifératifs et de localisation de la leucémie conduisent à un classement en quatre grandes familles pouvant être elles aussi divisées en sous familles :

• La leucémie aigüe lymphoblastique (LAL) :

Elle est courante chez les enfants (70%) mais peut aussi apparaître chez les adultes. Cette leucémie touche les précurseurs lymphoïdes qui sont immatures. Cette famille de leucémie est classée selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) en trois sous familles (source : www.who.int/fr/). Pour chacune, des traitements spécifiques sont proposés (http://emedicine.medscape.com/).

- Les LAL des précurseurs B ou des précurseurs T sont des formes surtout liées à des translocations entre chromosomes, la plus fréquente est entre les chromosomes 12 et 21 ou la plus connue la fusion BCR-Abl (Breakpoint Cluster Region/Abelson) entre les chromosomes 9 et 11 (2).

- La leucémie de Burkitt est une forme agressive des LAL, liée à une activation par mutation de c-Myc sur le chromosome 8 pouvant faire suite à une infection par le virus Epstein-Barr ou le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine). Elle représente moins de 1% des cas (3).

- La leucémie biphénotypique se traduit par la présence de lignées myéloïdes et lymphoïdes et représente environ 5% des cas de LAL. Ce type de leucémie induit une fièvre, des douleurs osseuses, de multiples infections, l’anémie, la thrombopénie et la neutropénie (4).

- Le traitement de la leucémie aigüe se fait en trois étapes : la première est la phase d’induction qui correspond à un traitement avec plusieurs anti-cancéreux (vincristine, prednisone, anthracycline, et cyclophosphamide) afin de tuer rapidement les cellules cancéreuses. Cette étape est suivie par la phase de consolidation, qui permet de diminuer les rechutes, grâce à l’utilisation de composés tels l’étoposide, la cytosine arabinoside (Ara-C), la 6-thioguanine et la daunorubucine. La dernière phase, dite de maintenance, permet de tuer les cellules résiduelles en utilisant des traitements oraux tels que la mercaptopurine ou le méthotrexane, accompagnés d’injections de vincristine ou de prednisone par exemple. Le taux de guérison varie entre 20 et 40% avec les traitements actuels.

• La leucémie aigüe myéloblastique (LAM)

Cette leucémie est caractérisée par l’arrêt de la maturation des précurseurs hématopoïétiques et la présence de précurseurs indifférenciés dans la moelle osseuse. Le risque de développement de LAM augmente avec l’âge des personnes. Ce type de leucémie est souvent diagnostiqué dans les pays développés.

Figure 1 : Hématopoïèse et leucémie

L’hématopoïèse est l’ensemble des phénomènes cellulaires, conduisant à la régénération ou la fabrication des cellules sanguines. Elle débute dans la moelle osseuse, peut se poursuivre dans le thymus, et se termine dans le sang. Ce mécanisme complexe fait intervenir de nombreuses étapes de différenciation cellulaire. Les leucémies résultent d'un désordre de l'hématopoïèse. Leur classification dépend du stade de différenciation des cellules touchées. Les leucémies peuvent être myéloïdes ou lymphoïdes, chroniques (syndrome prolifératif) ou aigües (syndrome prolifératif sans différenciation).

Les traitements les plus fréquents pour les types LAM sont appelés « 3 et 7 ». Ce sont des traitements intraveineux de moins de trente minutes tous les 3 jours avec de l’anthracycline ou de l’anthracenedione, combinés à sept jours d’infusion avec l’Ara-C (Cytosine Arabinose). Dans le cas des LAM de type promyéloïdaire, présentant une mutation du récepteur à l’acide rétinoïque et une pancytopénie, les patients sont souvent traités avec une combinaison d’ATRA (acide rétinoïque ou Trétinoïne) et d’agents chimiothérapeutiques conventionnels (5, 6). Les meilleurs pronostic vont jusqu’à 75% de survie pour des patients montrant avec t(8;21), t(15;17), contrairement au patients ne possédant pas ces modifications cytogénétiques qui ont un taux de survie de 25%.

• La leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Ce type de leucémie caractérisée par une accumulation dans la moelle osseuse de lymphocytes B en phase mature (B) ou pré-mature (pré-B) ou de lymphocytes T incompétents (pour 5% des cas) certainement à cause d’une défaillance dans l’apoptose. Les lymphocytes incompétents vont envahir le sang, la moelle ainsi que de nombreux organes. Ce sont les leucémies les plus fréquentes chez les adultes (7).

Selon la présence ou l’absence de cellules de Reed-Sternberg (grosses cellules à noyau polylobé), le lymphome sera de type Hodgkinien ou non Hodgkinien (8).

Les traitements actuels proposés sont la chimiothérapie utilisant des analogues de nucléotides, mais aussi la transplantation allogénique de cellules souches pour permettre une réaction greffe versus leucémie (9). Ce type de leucémie ne montre pas de un bon pronostic, en effet, les patients sans complications vivent entre 5 à 10ans.

• La leucémie myéloïde chronique (LMC)

Cette leucémie est rare et se caractérise par un syndrome myéloprolifératif, notamment à cause de la fusion du chromosome 22 et 9 (chromosome de Philadelphie), qui crée une protéine non fonctionnelle BCR/Abl (récepteur tyrosine kinase (TK) suractif). Cette TK suractivée sera la cause de l’activation de nombreux autres messagers impliqués dans la prolifération et la survie cellulaire. Elle touche des patients entre trente et cinquante ans. Les symptômes apparaissent quelques mois après le début de la maladie (10).

Les années 2000 ont connu une révolution pour le traitement de la LMC grâce à la mise sur le marché du Glivec® (ou 2-phényl-amino-pirymidine ou imatinib), un inhibiteur compétitif de l’ATP (Adénosine TriPhosphate) sur les récepteurs TK, qui induit peu d’effets secondaires. Le Glivec® va remplacer l’ATP sur la TK, et ainsi empêcher l’activité du récepteur, qui a besoin d’ATP pour fonctionner. Les autres traitements sont l’allogreffe et l’utilisation d’interféron α. Ce composé a permis d’augmenter le taux de survie de plus de 2ans, initialement le taux de survie était de 2 à 3 ans, depuis ce traitement le taux de survie est d’au moins 5 ans.

La LMC peut se transformer avec le temps en LAM, et échapper ainsi à la plupart des traitements.