Le cancer du rein

A/ Caractéristiques de la maladie

L’incidence du cancer du rein est de plus de 11 500 cas par an selon les registres du cancer Francim en 2012 (7 781 cas chez les hommes, soit 67 % des cas, et 3 792 chez les femmes). L’estimation est de 13 000 nouveaux cas en 2015 selon l’Inca (2016). Il s'agit le plus souvent d'un adénocarcinome (80 % des cas). D'autres tumeurs malignes du rein sont beaucoup plus rares : tumeurs tubulopapil- laires ou papillaires, carcinomes à cellules chromophobes, tumeurs de Bellini, etc. Pour chaque type de tumeur, le traitement est bien spécifique. C’est un cancer longtemps asymptomatique. Il peut alors être découvert par hasard au cours d'un examen d'imagerie. L’hématurie constitue ainsi un signe d’appel. Ce cancer représente environ 3 % de l’ensemble des cancers de l’adulte. Chez l’homme, en 2012, il se situe au sixième rang des cancers et il est le troisième cancer urologique, après ceux de la prostate et de la vessie. Chez la femme, il se trouve au neuvième rang (Inca, 2014) Les principaux facteurs de risque sont l’âge, le sexe, le tabac, l’obésité et l’hypertension. Le cancer du rein de l’adulte est un cancer de survenue et de découverte tardive : l’âge moyen de survenue se situe au-delà de 60 ans, et l’âge moyen au moment du diagnostic est de 65 ans.

Il touche plus rarement des personnes de 40 ans et moins.

La consommation de tabac est un facteur de risque avéré de cancer du rein (Groupe 1 du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC)25. Plusieurs études ont également mis en évidence un lien entre Indice de Masse Corporelle (IMC) élevé et risque accru de cancer du rein, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Enfin, l’hypertension artérielle est un facteur de risque plus spécifique au cancer du rein. Certaines études ont mis en évidence une relation de type dose-effet entre pression artérielle élevée et cancer du rein, avec un risque accru même pour une élévation modérée de la tension artérielle.

Les traitements de ce cancer allient la chirurgie (premier traitement) et selon les stades, différents autres types de traitement : immunothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie.

Les liens avec des phénomènes inflammatoires dans ce cancer (de Vivar Chevez et al., 2014), comme dans d’autres cancers, sont tels que les traitements par immunothérapie sont utilisés. L’immunothérapie utilise l’interleukine 2 et l’interféron alpha, seuls ou combinés entre eux. Leur efficacité et leur tolérance sont modérées. Ils sont actuellement moins utilisés qu’auparavant (en particulier l’interleukine 2) mais ils restent indiqués dans certains contextes (tumeurs ayant métasta- sé au niveau pulmonaire) pour des patients en bon état général.

Les effets secondaires de l’interféron alpha sont la fièvre, les frissons, la fatigue, l’anémie et cer- taines réactions allergiques. Il peut aussi provoquer des troubles neuropsychiatriques (somnolence, convulsions, dépression...).

Dans le cancer du rein, on utilise essentiellement les traitements anti-angiogéniques, c’est-à-dire qui sont à même de détruire les nouveaux vaisseaux sanguins venant « alimenter » la tumeur, et les in- hibiteurs de mTOR qui ciblent un des mécanismes de multiplication tumorale. Les principaux effets secondaires des anti-angiogéniques sont l’apparition d’une hypertension artérielle, de diarrhées, de

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Voir http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php

fatigue, d’irritation buccale, de syndrome mains-pieds et de modifications de la peau et des che- veux. Des traitements visant à soulager ces effets peuvent être administrés. Les effets secondaires de traitements par les inhibiteurs de mTOR peuvent engendrer une fatigue et une perte d’appétit, une éruption cutanée ou une irritation des muqueuses. Ils peuvent aussi perturber le métabolisme des graisses, avec une augmentation du cholestérol (hyperlipidémie) ou des triglycérides (hypertri- glycéridémie) dans le sang, déréguler la créatininémie, ou perturber le fonctionnement normal du foie (augmentation des transaminases). Des pneumopathies non infectieuses peuvent également être observées. S’ils surviennent, ces effets secondaires peuvent être contrés par un traitement.

Les thérapies ciblées sont utilisées de façon prolongée. Le médicament est prescrit tant que la tu- meur régresse ou stagne. Lorsqu’il devient inefficace, il peut être remplacé par une autre thérapie ciblée. L’utilisation de plusieurs lignes de thérapies ciblées successives permet de prolonger l’espérance de vie des malades atteints de cancer du rein métastatique de plusieurs semaines à plu- sieurs mois. La radiothérapie est peu utilisée dans le traitement du cancer du rein, hormis pour les patients atteints de tumeurs très avancées.

La survie nette à cinq ans est passée de 61 % pour les cancers diagnostiqués sur la période 1989- 1993, à 72 % pour ceux diagnostiqués sur la période 2005-2010 (Inca, 2015).

B/ Description des résultats

Les effectifs de survivants de la tumeur maligne du rein (à l’exception du bassinet) dans notre échantillon sont faibles et uniquement exploitables dans la population masculine. En termes de pri- mo-incidence enregistrée, le cancer du rein est l’avant-dernier chez les hommes (devant le cancer du larynx). Un an après la survenue de la première inscription en ALD au titre du cancer du rein, nous disposons dans notre base de 123 survivants. Cinq ans après, ils sont 48. La taille de l’échantillon n’obère cependant pas la possibilité d’obtenir des résultats robustes au plan économé- trique pour mesurer l’effet de ce cancer sur la trajectoire professionnelle. L’attrition, de 49 % entre t+1 et t+5, s’explique à 70 % par une sortie de fichier (due à l’apparition d’une deuxième ALD, ou à la censure liée à la date de fin de fichier ou encore au changement d’activité), à 27 % par la retraite et à 3 % par le décès. A court terme, un an après la survenue du cancer, la proportion d’hommes en situation d’emploi stable diminue de 9,7 pp.

Cette sortie de l’emploi stable est accompagnée par des situations d’arrêts maladie (+33,7 pp) et, de façon moins forte, d’inactivité (+7,1 pp) et de chômage (+2,5 pp). Notons qu’à court terme, aucune transition significative ne se fait de l’emploi stable vers l’emploi instable.

L’effet délétère de la tumeur du rein sur l’emploi stable s’estompe peu au cours du temps, à l’exception de la seconde année pour laquelle il passe à -8,3 pp. A trois et quatre ans, il est en aug- mentation et atteint respectivement -12,8 pp et -14,7 pp. Il diminue de nouveau, cinq années après la survenue de la tumeur, pour se fixer finalement à - 8,1 pp. L’évolution de la proportion d’hommes en emploi instable est peu importante ; on l’observe en t+2 avec une augmentation de 4,3 pp et en t+5 avec une hausse de 3,3 pp. Finalement, l’effet cumulé sur l’emploi global (emplois stable et instable) persiste en t+5 (- 4,9 pp).

Cette sortie de toute forme d’emploi à moyen terme (t+5) conduit à des situations d’inactivité (+5,4 pp) associées à des arrêts maladie (+8,3 pp) durables. Les transitions par des périodes signifi- catives de chômage sont observées notamment à deux et trois ans après la survenue du cancer (+4,4 pp et +6,0 pp).

Les transitions vers des situations d’arrêts maladie sont nombreuses à court terme et tendent à dimi- nuer rapidement, sans pour autant disparaître. La seconde année, l’augmentation de la proportion de personnes en arrêt maladie est divisée par deux par rapport à la première année. Les années sui- vantes sont caractérisées par un écart plus faible par rapport à la population saine, respectivement de 11,6 pp, 3,6 pp et 8,3 pp.

Conséquences de la survenue du cancer sur les parcours professionnels : une analyse sur données médico-administratives

La littérature sur le retour au travail après un cancer ne cible pas le cancer du rein, qui demeure rela- tivement rare et touche en majorité des personnes au-delà de 60 ans.

Etant donné la faible fréquence dans notre échantillon, il est difficile d’interpréter les spécificités du cancer du rein. La sortie de l’emploi et sa persistance à moyen terme (t+5) sont cohérentes avec la lourdeur des traitements et de leurs séquelles (notamment lorsque les thérapies ciblées font suite à la néphrectomie). De surcroît, longtemps asymptomatique, il peut être détecté à un stade tardif, ce qui peut accroître la lourdeur des traitements et expliquer une sortie de l’emploi vers l’inactivité. La baisse de l’emploi pendant la troisième année, après une légère augmentation pendant la deuxième année, peut s’expliquer par l’adaptation aux nouveaux traitements qui peuvent se succéder dans le cadre de ce cancer avec des effets secondaires potentiellement difficiles à supporter.

4.2.5. Le cancer de la vessie