Para contextualizar a criação e a implementação do Sistema Único de
Saúde faz-se necessário oferecer elementos que caracterizam o cenário da saúde nas
décadas anteriores ao seu surgimento. Durante o governo militar (1964 – 1985), o
Sistema Nacional de Saúde caracterizou-se pela ascendência financeira das
Em 1966, a unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões
(IAPs) no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)4, concentrou todas as
contribuições previdenciárias. O novo órgão passou a gerir as aposentadorias, as
pensões e a assistência médica de todos os trabalhadores formais. Enquanto isso, os
trabalhadores informais, os trabalhadores rurais e os desempregados ficavam relegados a segundo plano e as ações de saúde pública restringiam-se a campanhas
de baixa eficácia, com recursos inferiores a 2% do PIB (ESCOREL; NASCIMENTO;
EDLER, 2005).
No ano de 1975 foi publicada a Lei nº 6.229, que institucionalizou o
modelo médico-assistencial privatista. Nasce, a partir dessa base jurídica descrita, o
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), (MENDES,
1994). Na década de 1970, a assistência médica teve seu período de maior expansão
do número de leitos disponíveis, da cobertura e do volume de recursos arrecadados.
Contudo, os serviços médicos, prestados pelas empresas privadas aos
previdenciários, não eram regulados e a construção e/ou reforma de clínicas e
hospitais privados eram financiadas com recursos da Previdência Social. Nessa
época, o INPS financiou a construção de hospitais de empresas privadas a fundo
perdido.
Nesse período, o referencial da medicina comunitária se materializava
em programas de extensão da cobertura de atenção primária, como o Programa de
Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS)5, implementado em 1976.
Direcionado à população excluída do sistema previdenciário, principalmente moradores da zona rural, o programa, promovido pelo Ministério da Saúde, implantava
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Em 1967, houve a unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP), oficializada pelo Decreto n° 72 de 21 de novembro de 1966, e no mesmo Decreto é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), (BAHIA, 2005).
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O PIASS, constituído pelo Decreto-Presidencial n. 78.307, de 24 de agosto de 1976, foi um programa de investimentos cujo objetivo primordial era expandir unidades de atenção primária em saúde em municípios do interior nordestino, visando a aumentar a cobertura a partir da descentralização dos serviços de saúde (PESSÔA, 2005).
uma estrutura básica para promoção de ações de saúde pública às populações, de
alta vulnerabilidade, residentes em regiões marginalizadas (PESSÔA, 2005).
A partir dessa perspectiva, é possível perceber que a concepção
brasileira de modelo de proteção da saúde é caracterizada pela dicotomia entre
assistência médica previdenciária e as ações de saúde pública. Conforme Cohn (2005), enquanto a assistência médica previdenciária crescia no âmbito das
instituições de previdência social e era financiada com os recursos das contribuições
previdenciárias, as ações de caráter coletivo eram desenvolvidas pelas instituições
estatais e financiadas com recursos orçamentários.
A partir de 1985, no período denominado Nova República, expandiram-
se as ações integradas de saúde. A partir de 1987, com os Sistemas Unificados e
Descentralizados de Saúde (SUDS), foram transferidos atribuições, recursos
financeiros e profissionais de saúde, vinculados à estrutura do Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), para a gestão das secretarias
estaduais e municipais. Esses foram considerados passos importantes na direção da
implantação do Sistema Único de Saúde.
No contexto da redemocratização, foi proposta a criação de um Sistema
Único de Saúde, a partir da concepção de seguridade social, que articularia políticas e
integraria recursos orçamentários. Neste capítulo são priorizadas algumas questões
importantes, suscitadas a partir da pesquisa bibliográfica e relacionadas ao surgimento
da política de saúde atual. Aqui será descrito o momento político-econômico de sua
criação e implementação e destacado o seu papel na seguridade social brasileira.
1.1.1 A Constituição de 1988 e a Saúde como Direito
A nova Constituição Federal, promulgada no ano de 1988, introduziu a
concepção de proteção social ao integrar, em um só Capítulo – Seguridade Social – as
seguridade social compreende um “conjunto de ações de iniciativa dos poderes
públicos e da sociedade, destinada a assegurar os direitos relativos à saúde, à
previdência e à assistência social”. Para tanto, compete ao Estado organizar e garantir
a seguridade social com base na universalidade do atendimento e na uniformidade e
equivalência dos benefícios e serviços (BRASIL. Constituição Federal, 1988. Art. 194). O modelo da seguridade social, contemplado na Constituição (1988)
gerou, segundo Cordeiro (2001), mecanismos mais solidários e redistributivos uma vez
que rompeu com a cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal, além de
flexibilizar os ligames entre contribuições e benefícios, os quais passam a ser
concedidos a partir das necessidades sociais. As políticas de saúde, de previdência
social e de assistência social passam a ser pautadas pelos princípios constitucionais,
que assinalavam a transição de um modelo incipiente e incompleto de seguridade para
outro de maior escopo e abrangência.
O SUS foi regulamentado pelas Leis nº 8.080, de 19 de setembro de
1990, e nº 8.142 de dezembro de 1990. A Lei nº. 8080, denominada como Lei
Orgânica da Saúde, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e institucionaliza a descentralização e as relações entre União,
estados e municípios com relação à política de saúde.
O Artigo 3º, da Lei nº 8.080, estabelece que:
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. Os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (BRASIL. Lei nº 8.080, 1990. p. 01).
Uma das inovações trazidas pelo SUS, e que colaborou na efetivação
da democracia, foi a instituição de espaços de participação da sociedade civil,
saúde, como participantes ativos nos debates, formulações e fiscalização das políticas
desenvolvidas pela saúde brasileira.
A Lei Orgânica da Saúde assevera, em seu artigo 7º, que as ações e
serviços do Sistema Único de Saúde devem ser baseados nas diretrizes dispostas no
Artigo 198 da Constituição Federal, a saber: descentralização, integralidade e participação da comunidade. Além disso, devem ser obedecidos os seguintes
princípios: universalidade, integralidade, igualdade e equidade no acesso e na
assistência à saúde (BRASIL. Lei nº 8.080, 1990).
A proposta de Lei nº. 8.080/90 não foi, porém, aprovada em sua
totalidade. Os vetos do então Presidente Fernando Collor de Melo atingiram os incisos
relativos aos prazos para extinção do INAMPS e à vinculação de percentuais
orçamentários para o orçamento da seguridade social para transferências automáticas
de recursos fundo a fundo para estados e municípios, além de dispositivos
relacionados a mecanismos de participação e controle sociais. A pressão política dos
atores da reforma sanitária proporcionou a aprovação da Lei nº. 8.141/90, que
recompôs a presença de instâncias de participação e controle social do SUS
(CORDEIRO, 2001). A lei nº. 8142 dispõe sobre a participação da comunidade na
gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros
na área da saúde; temas que foram suprimidos da LOS.
A agenda da redemocratização buscou ampliar as responsabilidades da
gestão local, como alternativa para o desenvolvimento de mecanismos de controle
sobre o gasto público e de ampliação do acesso às políticas sociais. A regulamentação da implementação dos serviços e ações do Sistema Único de Saúde se deu por meio
da instituição de normas operacionais e portarias que, como se verá a seguir, foram
influenciadas pelo momento político-econômico em que foram formuladas.
A dinâmica do setor de saúde e suas especificidades estavam de
acordo com a nova perspectiva adotada pelo país em relação às políticas sociais.
postura de governos frente às novas responsabilidades impostas pela legislação aos
atores sociais. A forma em que, em 1988, foi estabelecido o pacto federativo brasileiro,
em que estados e municípios passaram à condição de entes federados com
atribuições no tocante à distribuição das receitas, gerou consequências que
dificultaram a gestão da política de saúde. Esse deslocamento de poder, da União para os estados e municípios, possibilitou a reestruturação de arenas e atores,
gerando a necessidade de uma nova pactuação (OLIVEIRA, 2005).