LES CADRES THEORIQUES DE REFERENCE SUR LA SANTE AU TRAVAIL

L’objectif n’est pas ici de faire une revue de littérature exhaustive sur le sujet, ni même par exemple de recenser les différents types d’approches existant afin d’en donner un aperçu sous forme de typologie47. Nous avons préféré nous concentrer sur la présentation et la discussion des modèles théoriques qui seront mobilisés par la suite dans cette recherche. Posons cependant quelques repères pour mieux situer ces approches les unes par rapport aux autres. Il existe deux grandes manières d’aborder la question de la santé au travail : en se centrant sur l’individu soumis à une situation susceptible d’altérer sa santé, ou en analysant les caractéristiques d’un environnement et les risques qu’il présente pour ceux qui y sont confrontés. Dans le premier cas, on observera l’individu dans ses réactions face à une situation le mettant en danger ou les ressources dont il dispose pour y faire face48. Dans les approches plus centrées sur l’environnement, on pourra s’intéresser aux facteurs de risque que présente le contexte de travail pour la santé des individus ou réaliser de vastes études statistiques pour repérer la prévalence de troubles et leur corrélation avec certains types d’environnements.

Ainsi que le relève B. SAHLER (2007, p. 86-87), ce sont dans l’ensemble des approches « causalistes » relevant d’une vision biologique, mécaniste, du type « stimulus / réponse ». On retrouvera dans cette catégorie bon nombre des études sur le stress, mais aussi les grandes enquêtes épidémiologiques sur le travail et les recherches destinées à repérer les configurations organisationnelles les plus délétères. Nous en présenterons quelques unes parmi les principales. Les modèles de R. KARASEK ou de J. SIEGRIST, sur lesquels nous reviendront également, relèvent aussi de ce type d’approche. On y considère le stress, quelque soit la forme qu’il prend, comme une donnée que l’on peut mesurer et dont on va étudier les causes et les effets sur la santé. On peut dès lors multiplier les études cherchant

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Pour une revue de littérature globale et synthétique des modèles théoriques à disposition, nous suggérons par exemple celle de B. SAHLER (2007), nous nous avons largement utilisée ici, ou celle de M. LORIOL (2006).

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A la suite des travaux d’H. SELYE sur le stress, le neurobiologiste français H. LABORIT proposa par exemple le modèle de « l’inhibition de l’action », une conception « bio-comportementale » du stress centrée sur l’observation des cas où les réactions primaires de fuite ou d’attaque sont paralysées par un stress trop important.

à identifier les liens entre des troubles observés et les conditions environnementales, et les mettre en rapport ensuite avec d’autres facteurs comme par exemple la performance. Ces modèles cependant ne permettent pas d’expliquer les variations interindividuelles au sein d’une population soumise aux mêmes conditions. C’est pourquoi d’autres modèles, dits « transactionnels » (SAHLER et al., 2007, p.88), proposent au contraire de prendre en compte la capacité d’adaptation de chaque individu et la manière dont il va interpréter la situation et mobiliser des ressources pour y faire face.

Dans le champ de la psychologie, on trouvera par exemple le modèle de R. LAZARUS (1990), dit « évaluation – adaptation » ou encore « double évaluation » qui postule un sujet actif qui évalue sa situation de travail et essaye de s’y adapter. Le stress résulte, selon la définition désormais courante, de la perception par le salarié d’un déséquilibre entre les contraintes qui s’imposent à lui et les ressources dont il dispose pour y faire face. Il s’agit donc bien d’une transaction entre l’environnement et le sujet qui y fait face. L’approche est ici centrée sur l’individu et sur ses stratégies d’adaptation (« coping », en anglais) et amènera donc à rechercher des solutions psychologiques, par exemple parmi les techniques de « gestion du stress », sans remettre en cause le contexte de la situation de travail et l’organisation. Ce n’est donc pas la voie que nous avons choisi d’adopter.

Inversement, du côté des théories s’intéressant aux conditions organisationnelles, on trouvera notamment celles qui s’intéressent non pas tant aux caractéristiques de l’organisation et de l’environnement au sens macroéconomique, mais à la manière dont se déroule l’activité et des marges de manœuvre dont dispose ou non le travailleur pour réaliser son travail. Ces approches issues de la psychologie et de l’ergonomie, des « sciences du travail », dont les courants les plus répandus aujourd’hui sont la psychodynamique du travail et la clinique de l’activité, proposent d’aborder la problématique en entrant par le travail lui-même et son analyse la plus fine possible pour y repérer les facteurs pathogènes et les moyens d’action possible. Nous les présenterons ci- dessous car elles sont au cœur de notre démarche.

Après avoir situé brièvement les modèles les uns par rapport aux autres en fonction de la démarche qui les sous-tend, nous allons maintenant nous pencher sur quelques uns d’entre eux qui ont permis de construire le cadre théorique mobilisé.

Dans un premier temps, nous ferons un point rapide sur les recherches réalisées à partir des grandes enquêtes nationales ou européennes sur les conditions de travail. Celles-ci permettent d’identifier un certain nombre de facteurs de risques ou de situations délétères, associées à la perception des personnes interrogées en termes de santé au

travail et aux troubles physiques ou psychiques qu’elles expriment. Ces études mettent en évidence l’ampleur du phénomène d’intensification du travail (ASKENAZY et al., 2006), ainsi que les configurations organisationnelles présentant le plus de risques pour la santé au travail. Même lorsqu’elles mettent en lumière des modèles économiques plus délétères, elles sont toujours centrées sur les conditions du travail lui-même, auxquelles le travailleur est exposé.

Nous développerons dans un deuxième temps, suivant la même logique, les modèles désormais célèbres de R. KARASEK et de J. SIEGRIST qui sont ceux les plus mobilisés dès lors qu’il s’agit de mesurer la santé au travail. Ils sont là encore centrés sur l’analyse des facteurs de risque au niveau organisationnel. Ils ne reflètent pas non plus la perspective adoptée ici mais constituent une référence incontournable en tant qu’ils proposent des outils solidement validés et internationalement utilisés, y compris dans les milieux non académiques, pour repérer les facteurs de risque dans le travail. Ils constituent de ce fait un élément permettant d’ouvrir le dialogue avec les dirigeants des organisations et leurs partenaires sociaux, désormais formés à lire les « scores » que ces outils permettent d’obtenir, pour engager une démarche d’amélioration sur la base d’un constat communément admis.

L’objectif de cette thèse étant de nous intéresser à l’impact des transformations du management sur le travail des acteurs des établissements sanitaires et leur possibilité d’engager des processus favorables à la construction de leur santé, nous privilégierons donc les approches centrées sur l’activité qui se situent à la jonction entre les conditions organisationnelles et managériales et les possibilités d’action des sujets au travail. Nous nous positionnerons donc à l’intersection entre les approches psychologiques telles que la psychodynamique du travail et la clinique de l’activité et les approches sociologiques en termes de régulations et d’analyse du travail d’organisation. Dans la dernière partie de ce chapitre nous aborderons les apports des perspectives cliniques issues de la psychologie dans la réflexion sur la santé au travail ainsi que leurs limites. Dans le chapitre suivant, nous présenterons les théories sociologiques qui constituent l’autre volet du cadre conceptuel de cette recherche et la manière dont elles éclairent et interrogent l’approche gestionnaire qui est la nôtre.

2.1. L’impact des modèles organisationnels sur la santé au travail

2.1.1. Les grandes études épidémiologiques sur le travail

De nombreuses études épidémiologiques, réalisées sur la base de très larges enquêtes longitudinales nationales (comme celles de la DARES en France) ou internationales (comme celles de la Fondation de Dublin au niveau européen)49, ont étudié les éléments caractéristiques des conditions de travail aujourd’hui et les facteurs qui provoquent l’augmentation de la pénibilité physique et psychologique ressentie par les salariés.

Malgré l’apparition des nouvelles formes d’organisation censées privilégier l’autonomie des travailleurs et l’utilisation des nouvelles technologies d’information et de communication, M. GOLLAC et S. VOLKOFF (1996 ; 2000) soulignent ainsi que les pénibilités, non seulement physiques mais aussi mentales, n’ont pas disparu et sont même en augmentation. Les rythmes de plus en plus tendus ne permettent plus les multiples petits ajustements invisibles du salarié dans son activité pour préserver sa santé et renforcent le sentiment de contrainte. La productivité dicte les cadences et les choix d’organisation et ne laisse que très peu de marges de manœuvre aux salariés pour rendre leur travail soutenable.

Aux contraintes dites industrielles (rythme de travail et imposition de normes très précises), viennent s’ajouter de plus en plus directement, pour bon nombre de salariés, des contraintes marchandes, imposant de répondre à la pression de la demande dans des délais très serrés. Les salariés sont souvent seuls face aux arbitrages nécessaires entre contraintes quantitatives et exigences de qualité qui, autant l’une que l’autre, encadrent leur travail selon des normes rigoureusement chiffrées.

P. ZARIFIAN identifie un troisième type de contrainte qu’il qualifie d’« événementielle » : la nécessité permanente de répondre dans des délais très rapides aux aléas qui se présentent (ZARIFIAN, 2001). Car si le travail est de plus en plus formalisé, le salarié, lui, est aussi beaucoup plus sollicité en tant qu’il assume désormais souvent des tâches de maintenance, de contrôle, de planification ou de gestion de relation à la clientèle, qui revenaient précédemment au management et exigent de lui un investissement cognitif largement supérieur, dans un contexte de complexité croissante.

Il est désormais attesté que l’intensification du travail, physique et cognitive, est directement à l’origine de la dégradation des conditions de travail ressentie par les salariés

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Des synthèses des résultats de ces enquêtes sont consultables sur le site de la DARES (www.travail.gouv.fr) pour la France et sur celui de la Fondation Européenne pour l’Amélioration des Conditions de Travail et de Vie (www.eurofound.europa.eu) pour les enquêtes européennes. Pour un historique des études en France, voir l’artiche de M. GOLLAC et S. VOLKOFF (2010).

(GREEN, 2001 ; 2004a ; 2004b), même si cela n’empêche pas nécessairement le travail d’être éventuellement aussi perçu par ailleurs dans ses dimensions gratifiantes et de source de « bonheur » (GOLLAC, 2005, p. 209 ; BAUDELOT et GOLLAC, 2003). M. GOLLAC rappelle en effet qu’il serait réducteur d’assimiler intensification et dégradation du rapport au travail : « l’impact moyen de l’intensité du travail sur le rapport subjectif n’a rien

d’évident a priori » (2005, p. 208). Mais la pression forte, effet direct de l’intensification,

peut cependant faire basculer la satisfaction au travail en souffrance et favoriser le sentiment d’un déséquilibre entre effort et récompense et d’un manque de reconnaissance. Ces mêmes études épidémiologiques sur les conditions de travail ont donné lieu à des recherches s’intéressant directement aux déterminants organisationnels et managériaux de la santé au travail. Ces travaux ont par exemple cherché à analyser si certaines formes organisationnelles sont plus néfastes que d’autres, ou si l’on peut identifier les modes d’organisation du travail risquant de se révéler à la longue plus délétères pour les salariés.

2.1.2. L’étude des configurations organisationnelles

Parmi les recherches de ce type, on retiendra par exemple l’étude réalisée par V. DAUBAS- LETOURNEUX et A. THÉBAUD-MONY à partir de la troisième enquête européenne sur les conditions de travail dans l’Union Européenne, sur le lien entre formes d’organisation et signes d’altération de la santé au travail (DAUBAS-LETOURNEUX et THÉBAUD-MONY, 2003). Plusieurs indicateurs sont utilisés pour caractériser les modes d’organisation du travail, entre autres : la contrainte d’une cadence imposée, le fait de devoir obéir à des normes de qualité très précises, la pression induite par la relation client - fournisseur, les possibilités de discuter de l’organisation du travail, la flexibilité des horaires, etc.

V. DAUBAS-LETOURNEUX et A. THÉBAUD-MONY ont ainsi élaboré une typologie des principaux types d’organisation et les ont mis en rapport avec les risques d’atteintes à la santé au travail observés pour ces catégories :

− le « travail en autonomie », caractérisé par des marges de manœuvre et la possibilité d’entrer en discussion sur l’organisation du travail, un des groupes exprimant le moins de risques et de problèmes de santé au travail ;

− le « travail flexible », où dominent les horaires atypiques, choisis ou subis, et une forte pression par le rythme, marqué généralement par un collectif faible ou absent ; ce groupe est fréquemment associé à des problèmes de santé physique et mentale et plus soumis que les autres aux risques d’atteinte à la dignité des personnes ;

− le « travail sous automatisme », fortement dépendant d’un rythme imposé par des outils, que ce soient des machines ou des normes aussi bien quantitatives que

qualitatives, avec très peu de marges de manœuvre et de possibilité de discuter, particulièrement exposé aux pénibilités physiques et aux risques toxiques ;

− le « travail de servitude », enfin, renvoyant à la relation de service, marqué par la pression marchande, l’absence de marges de manœuvre et de possibilités de discuter, très peu de formation continue et souvent lié à des emplois précaires et peu qualifiés, concernés selon les cas par l’hypersollicitation ou la fatigue physique. Sur la base de la même enquête européenne de 2000 sur les conditions de travail, A. VALEYRE propose quant à lui une typologie sensiblement différente et complémentaire (2004 ; 2006). Il distingue ainsi les organisations :

− de forme « apprenante », où les salariés, travaillant fréquemment en équipe et de manière très autonome, sont amenés à résoudre des problèmes complexes dans un cadre peu contraint, caractéristique du modèle sociotechnique suédois ;

− en « lean production », modèle combinant travail en groupe, polyvalence, qualité totale et flux tendus, donc d’importantes contraintes de rythme et peu d’autonomie ;

− tayloriennes, caractérisées par des tâches répétitives, souvent à faible contenu cognitif, encadrées par des normes de qualité précises et un rythme contraignant ;

− de structure simple, le mode de contrôle privilégiant la supervision directe plutôt que les procédures formalisées, le travail y est souvent peu contraint dans ses rythmes mais relativement monotone et à faible contenu cognitif.

La recherche confirme que les conditions de travail ou de santé sont beaucoup plus favorables dans les organisations « apprenantes » que dans celles en « lean production » ou de type taylorien, même si les salariés des formes « apprenantes » manifestent un certain niveau de stress et de troubles psychologiques. Les formes les plus délétères sont clairement celles en « lean production », où les risques et les atteintes à la santé sont plus importants que dans les organisations tayloriennes. Or, les innovations organisationnelles, qui se sont le plus diffusées en France depuis la fin des années quatre-vingts, relèvent pourtant principalement de ce type de modèle.

Ces deux études soulignent les effets fortement délétères des organisations de type « lean

production » ou « travail flexible », qui est précisément celui qui gagne de plus en plus les

établissements de santé. Elles identifient comme des facteurs propice à la santé au travail l’autonomie et la possibilité de débatte en équipe des problèmes du travail.

On retrouvera peu ou prou le même type d’approche dans la recherche de P. GUIOL et J. MUÑOZ, qui s’intéressent aux déterminants non pas organisationnels mais managériaux de la santé au travail (GUIOL et MUÑOZ, 2007). Les auteurs cherchent à déterminer le

« degré psychopathogénique » des différents modes de direction du personnel, autoritaire

versus participatif. Sans grande surprise, ils établissent une relation entre le degré

d’autoritarisme et la multiplication des pathologies dans l’organisation, et inversement pour les entreprises plus participatives. Ils mettent en évidence notamment le besoin de reconnaissance manifesté par les salariés vis-à-vis du management, qui arrive toujours au premier rang des items cités comme source de souffrance au travail, et la détérioration du climat social systématiquement observée dans les organisation ou s’exprime une plainte. De telles études confirment le rôle déterminant des conditions organisationnelles et managériales dans lesquelles s’effectue le travail, à la fois comme facteurs de risque directement susceptibles d’enclencher un processus de dégradation de la santé, mais aussi comme levier d’action pour envisager des environnements plus favorables à la construction de la santé au travail. Elles rejoignent les conclusions de J-F. CHANLAT, et son analyse sur le lien entre santé au travail et modes de gestion, à partir d’une analyse de la littérature internationale, confirmant le caractère salutogène du mode participatif, par rapport aux modes taylorien, technobureaucratique ou à celui fondé sur la compétitivité (1999). Le management est donc un facteur déterminant du bien-être ou mal-être au travail.

C’est également ce qu’invite à penser l’analyse de P. ASKENAZY. Celui-ci constate que les nouveaux modes d’organisation, ou peut-être de « désorganisation du travail » (ASKENAZY, 2004 ; GOLLAC, 2005), qu’il qualifie de « productivisme réactif », entraînent certes les salariés dans une « spirale effrénée d’intensification » (ASKENAZY, 2004, p. 49) fortement délétère, mais que celle-ci n’est pourtant probablement pas inéluctable. C’est ce dont témoigne l’exemple du « miracle américain » de la dernière décennie, dès lors que le problème de la santé au travail est sérieusement et rapidement pris en compte. P. ASKENAZY (2004) observe en effet comment, sur la base de politiques très volontaristes, a été affrontée aux États-Unis la question des accidents du travail, qui atteignaient des niveaux record dans les années 90, pour aboutir à un renversement total de la tendance, sans renoncer au « productivisme réactif ». Il en déduit que ce ne sont pas tant les modèles en soi qui sont délétères que la manière dont ils sont accompagnés et l’attention que l’on porte à la dimension humaine dans les organisations.

Les études menées par V. DAUBAS-LETOURNEUX et A. THÉBAUD-MONY (2003) ainsi que par A. VALEYRE (2004 ; 2006) ont été réalisées à partir des données de la grande enquête européenne sur les conditions de travail en 2000. En France, a lieu également tous les sept ans, dans le cadre de l’enquête Emploi effectuée par l’INSEE en partenariat avec la

DARES50, un volet sur les conditions de travail. Elle a concerné, en 2005, 19 000 actifs interrogés à domicile sur la manière dont ils perçoivent leurs conditions de travail. La prochaine est prévue pour 2012.

La DARES organise en parallèle une autre enquête intitulée Surveillance médicale des risques professionnels (SUMER) administrée à travers l’inspection médicale du travail et les médecins du travail. Celle-ci utilise désormais en auto-questionnaire les items du modèle de R. KARASEK (1979 ; KARASEK et THEORELL, 1990), outil internationalement validé, pour rendre compte du vécu au travail en termes de facteurs psychosociaux. La dernière collecte a eu lieu en 2009 et est en cours d’exploitation. Les résultats (« scores Karasek ») de l’étude SUMER servent aujourd’hui de référence dans la plupart des recherches sur les risques psychosociaux en France. C’est pourquoi nous présenterons maintenant le modèle correspondant, ainsi que celui de J. SIEGRIST (1996) également largement mobilisé.

2.2. L’analyse des facteurs psychosociaux

La littérature internationale recense de nombreux modèles théoriques explorant les causes les facteurs psychosociaux et leur impact sur la santé au travail. Parmi eux, il en est deux auxquels il est systématiquement fait référence dans tous les travaux sur la santé au travail : le modèle « demande - latitude décisionnelle » de R. KARASEK et le modèle « effort

- récompense » de J. SIEGRIST.

2.2.1. Le modèle « demande – latitude décisionnelle » de KARASEK Le modèle de R. KARASEK, l’un des plus utilisés dans les recherches sur la santé au travail, a pour objectif de faire le lien entre le vécu au travail, de manière la plus objectivée possible, et les risques médicaux que celui-ci représente pour la santé, notamment en termes de développement de maladies cardiaques (KARASEK, 1979 ; KARASEK et THEORELL, 1990). C’est l’un des premiers aux États-Unis à avoir déplacé la question, abordée jusque là