Il existe trois types de thérapies possibles pour traiter la PRD : pharmacologique, endoscopique et chirurgical. La plupart des traitements existant sont symptomatiques : diarrhéiques, anti-vomitifs, anti-inflammatoires entre autres. Trois mécanismes à l’origine des symptômes de la PRD ont particulièrement été visés : l’inflammation, l’hypoxie et le stress oxydant. Hanson et coll. ont réalisé une méta-analyse des résultats obtenus lors d’essais cliniques de thérapies innovantes pour la PRD (Hanson et coll., 2012). Ces traitements sont décrits dans le Tableau 4.
La méthode endoscopique de coagulation par plasma argon (APC : Argon Plasma Coagulation) a fait l’objet de nombreuses études cliniques. L’APC consiste à appliquer un courant à haute fréquence sur le tissu afin de cautériser les vaisseaux hémorragiques. Les essais cliniques réalisés jusqu’à présent montrent que cette méthode permet de réduire les saignements rectaux à court et long terme. Des cas de résolution complète de ces symptômes ont également été observés. Néanmoins, les effets secondaires sont nombreux et parfois lourdement impactant pour la qualité de vie des patients. En effet, le plasma produit des brûlures sur le tissu environnant les vaisseaux à traiter. Ces lésions peuvent par conséquent donner lieu à divers effets secondaires dont les plus fréquents sont des crampes abdominales et des ulcérations. En revanche, des lésions plus sévères apparaissent avec une fréquence moindre : explosion gazeuse, perforation, fistule, sténose et douleur chronique (Frazzoni et coll., 2015). D’autres méthodes reposant sur un principe similaire, telles que la coagulation par laser Nd:YAG, ont été utilisées sans succès en raisons d’effets secondaires lourds ou d’un manque de
32 données fiables en cliniques. En ce qui concerne l’APC, il est encore nécessaire de réaliser des essais sur des cohortes plus importantes, randomisés, en double aveugle et contre placebo, et ce à court et long terme.
Les méthodes pharmacologiques sont à l’heure actuelle considérées comme moins prometteuses. Le formaldéhyde peut être appliqué directement sur les vaisseaux hémorragiques afin de stopper les saignements, mais les effets secondaires sont sévères (ulcérations, incontinence, colite…). Le stress oxydant est un mécanisme majeur d’induction des dommages radio-induit. Différents agents ont été utilisés pour limiter ce stress oxydant chez les patients irradiés : le tocophérol et la pentoxifylline par exmple. Cependant, aucune de ces molécules n’a pour l’instant produit un effet satisfaisant sur la réduction des lésions radio-induites (Hanson et coll., 2012).
Des stratégies visant à favoriser l’angiogenèse au sein du tissu lésé sont à l’étude. La thérapie par oxygène hyperbare induit la régénération des tissus endothéliaux et épithéliaux. Les méthodologies employées lors des essais cliniques correspondant ne permettent pas à l’heure actuelle de conclure sur l’efficacité du traitement. Un essai sur 120 patients souffrant de saignements rectaux réfractaires aux traitements médicamenteux a permis de montrer une diminution de 32% du risque absolu de nouvelles hémorragies chez ces patients. En revanche, une analyse rétrospective sur des patients souffrant de cancers récurrents de la tête et du cou a montré une augmentation du risque de récidive cancéreuse chez les patients traités par oxygène hyperbare.
Enfin, la chirurgie est la méthode actuellement la plus employée en dernière intension, mais les taux de morbidité et de mortalité qui y sont associés sont élevés.
Il n’existe en conclusion aucun traitement validé en termes d’efficacité et d’innocuité pour la PRD et les thérapies innovantes, telles que la thérapie cellulaire, font donc l’objet d’études approfondies.
Tableau 4 : interventions chirurgicales et non-chirurgicales pour le traitement des complications colorectales chroniques et sévères des radiothérapies (D’après Denton et coll., 2002 ; Hong et coll., 2001 ; Rustagi et coll., 2011) (Hong et coll.,
2001, Denton et coll., 2002, Rustagi et Mashimo, 2011)
Thérapie Mécanisme Résultat Effets secondaires Anti-inflammatoires : Prednisolone Sulfasalazine Hydrocortisone Traitement anti-inflammatoire de première intention Réduction des saignements, des ulcères
de la muqueuse (4 semaines) des diarrhées,
des œdèmes, des
Pas d’effets secondaires enregistrés
33 Bétaméthasone
Métronidazole
érythèmes rectaux (1 an, 22/24 patients)
Acide gras à chaînes courtes
Effet trophique sur la muqueuse colique, dilatation des parois des
artères : entraine l’amélioration du flux
sanguin
Efficace à court terme : diminution des saignements (5 semaines),
pas d’effet significatif à long terme
Pas d’effets secondaires enregistrés Sucralfate Polysulfate de pentosane Stimulation de la régénération de l’épithélium, formation d’une barrière protectrice,
réduction de la perméabilité épithéliale et prévention de l’adhérence
Amélioration de l’état clinique et de la muqueuse
sans score permettant de démontrer l’efficacité
Un cas d’éruption cutanée avec le pentosane
Formaline
Sclérose et fermeture de la néovascularisation prévenant les saignements. L’application locale induit la
cautérisation
208 patients suivis en moyennes sur 6 mois. Réduction des saignements
pendant au moins 3 mois
11 cas d’effets secondaires sévères : 5 cas d’ulcérations
anales, 2 cas de sténose rectale, 2 cas d’incontinence et 2 cas de
douleurs anales Thérapies par coagulation
thermique : Laser ND :YAG Laser argon Ablation par radiofréquence Cryoablation
Coagulation locale des vaisseaux télangiectasiques,
cicatrisation et ré-épithélialisation avec apparition de tissu normal à
long terme
Diminution des saignements rectaux (80 – 90% des cas), des ténèsmes
(60 – 75%) et de la qualité de vie
19 à 35% de complications Nécrose transmurale, fibrose, sténose, fistules recto-vaginales, douleurs.
Oxygène hyperbare
Effet pro-angiogénique, particulièrement adapté aux phases chroniques des
lésions radio-induites
Pas d’évaluation de l’efficacité disponible
Augmentation du risque de résurgence dans le cas des cancers de la tête et du cou (67,3% contre 30% chez les
patients non traités) Autres traitements :
Vitamine C et E Pentoxifylline
Antioxydants Pas d’évaluation de l’efficacité disponible
1 cas de douleurs abdominales et 1 cas de
perforation
Chirurgie
Généralement réservé aux cas sévères et réfractaires
aux traitements conventionnels impliquant :
hémorragies, occlusions, sténoses, fistules et/ou
perforations
- Taux de morbidité et de mortalité élevés
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