TRAVAUX PERSONNELS
B. Etude rtrospective
6. Antibiogramme des souches de mycobactries du complexe
abscessus
LÕantibiogramme des souches de M. abscessus, M. massilense ou M. bolletii a t ralis chez les 10 patients aprs envoi de la souche au CNR des mycobactries. Pour certains de ces patients, plusieurs antibiogrammes ont t effectus au fil des annes du fait de la persistance de cultures positives de mycobactrie (Tableau 15).
Les souches envoyes au CNR des mycobactries taient peu frquemment sensibles aux antibiotiques potentiellement actifs vis--vis du complexe abscessus : 2/13 sensibles la tobramycine, 1/16 sensible la cfoxitine, 4/16 sensibles au linzolide et 3/16 sensibles au sulfamthoxazole. Elles taient toutes rsistantes la minocycline, la doxycycline, la ciprofloxacine et la moxifloxacine. En revanche, la majorit de ces souches taient sensibles lÕamikacine (13/16), la clarithromycine value entre le 3 et 5me jour (12/16) et la tifcycline (9/14)(Figure 35). Nous constatons nanmoins que lorsque la clarithromycine a t lu au 14me jour (antibiogrammes effectus aprs janvier 2010), toutes les souches (8/8 dont 7 sensibles et une de sensibilit intermdiaire la clarithromycine au 3me jour) avaient une rsistance inductible la clarithromycine, y compris la souche de M. massiliense du patient VAR ARU.
Figure 41 : Sensibilit (%) aux antibiotiques des souches de mycobactries du complexe abscessus des patients suivis au CRCM de Rouen
100
x : non teste
a : antibiogramme ralis en microdilution lÕInstitut Pasteur de Paris ; b : ralis sur milieu solide Lwenstein-Jensen ; c : ralis par le laboratoire Biomnis
Parmi les 5 patients qui ont t traits au long cours par de lÕazithromycine (APP GAB, COB LAU, COU DOR, MAH ALE et VAR ARU), chaque souche de MABSC tait sensible aux macrolides mais avait une rsistance inductible la clarithromycine.
7.
Traitement antimycobactrien
Ces 10 patients qui ont eu au moins deux cultures positives une mycobactrie du complexe
abscessus, pouvaient donc tre considrs comme infects selon les critres microbiologiques de
lÕATS (Griffith, 2007). Neuf sur les 10 patients ont t traits pour la colonisation/infection M.
abscessus.
Le traitement dÕinduction comportait entre 2 et 4 antibiotiques par voie parentrale (Figure
42). LÕassociation la plus frquente comportait de la clarithromycine, de lÕamikacine et de la
cfoxitine (4/9 patients). Les 5 autres patients ont t traits par des schmas divers (Annexe 1). La dure du traitement dÕinduction variait de 20 40 jours.
102 Le plus souvent, la clarithromycine tait associe lÕamikacine (6/9). Tous les patients ont eu un relai oral au moins avec de la clarithromycine. Un relai oral de clarithomycine et de nbulisations dÕamikacine tait le plus souvent prescrit pour des dures parfois trs longues (> 1 an).
Le nombre de cures par voie parentrale par patient variait de 1 plus de 7 cures.
Pour 3 des 10 patients (APP GAB, COU DOR, MAC MIC) aucune mycobactrie nÕa t retrouve lÕanne qui a suivi le traitement ; la MNT a t considre comme radique. Nous nÕavons pas retrouv de diffrences concernant la prise en charge des patients qui ont eu une radication microbiologique de MABSC par apport aux patients non radiqus.
Aprs 2 ans de cultures ngatives (2010-2012), COU DOR a de nouveau eu plusieurs cultures positives en mars dernier malgr un relai oral de clarithromycine et des nbulisations dÕamikacine pendant plus dÕun an aprs les deux cures par voie parentral (juillet et dcembre 2010).
Aucun patient nÕa bnfici dÕune transplantation pulmonaire et aucun nÕest dcd.
8.
Typage molculaire
Les caractristiques des souches analyses par lectrophorse en champ puls sont prsentes dans le tableau 16.
Numro des
souches Nom du patient
Date dÕisolement
1 APP GAB novembre 2005
2 APP GAB avril 2008
3 BOU BEN juillet 2009
4 COU DOR mars 2010
5 COU DOR fvrier 2012
6 MAH ALE mai 2011
7 MAH ALE dcembre 2011
8 VAR ARU novembre 2011
9 VAR ARU mars 2012
10 COB LAU avril 2012
11 GUI ART octobre 2011
12 GUI ART mars 2012
Aprs de nombreux essais et adaptations du protocole dÕlectrophorse en champ puls, nous nÕavons pas russi avoir un rsultat de typage molculaire satisfaisant pour faire lÕtude pidmiologique des souches de mycobactries du complexe abscessus isoles chez les patients mucoviscidosiques suivis au CRCM de Rouen.
Les premiers rsultats du typage sont reprsents sur la Figure 43.
PM : Poids molculaire Mid Range I
Figure 43 : Pulsotypes des souches de mycobactries du complexe abscessus obtenus lors du premier essai
Le marquage des puits par le bromure dÕthidium suggre que la paroi des mycobactries nÕa pas t casse, que lÕADN est rest pig dans la cellule.
De nombreuses modifications du protocole dÕlectrophorse ont t mises en application afin dÕamliorer le rsultat du typage des souches tudies. Ces modifications ont port sur :
- le milieu de culture : le milieu MGIT a t initialement utilis puis le milieu 7H9-OADC- Sucrose
- la mthode de lyse de la paroi : une solution de lyse a t initialement utilis seule puis un bain dans la carboglace-thanol a t ajout
- la concentration de la solution de lyse : une solution dÕESP 0,1mg/ml a t utilis puis enfin une solution 1 mg/ml
- le lavage des plugs : des lavages plus longs ont t effectus lors des derniers essais PM 1 2 3 4 5 PM 6 7 8 9
104 - lÕajout ou non de thioure dans le bain de migration.
Lors du dernier essai, les pulsotypes obtenus sont prsents sur la figure 44.
PM : Poids molculaire Mid Range I (15 242,5 kb)
Figure 44 : Pulsotypes des souches de mycobactries du complexe abscessus isols chez 7 patients mucoviscidosiques suivis au CRCM de Rouen
Les bandes devraient tre rectilignes, fines et multiples pour chaque piste. Compte-tenu de ces rsultats de mauvaise qualit, peu de conclusions peuvent tre mises.
Cependant, les pulsotypes en position 11 et 12 correspondent deux isolats de M. abscessus cultivs des priodes distinctes (6 mois dÕcart) chez le patient GUI ART. Mme si lÕimage nÕest pas parfaite, les profils obtenus semblent identiques et diffrents de ceux des souches isoles chez les autres patients (n¡1 9).
De plus, la souche en position 4 de COU DOR semble diffrente de celle en position 2 de APP GAB et celles en position 11 et 12 de TRU DAM.