fenómeno complexo e multifacetado que se desenrola de forma dramática ou insidiosa, com repercussões negativas no crescimento, desenvolvimento, saúde, bem-estar, segurança, autonomia e dignidade dos indivíduos.
Este tipo de violência diz respeito a qualquer ação ou omissão não acidental, perpetrada pelos pais, cuidadores ou outrem, que ameace a segurança, dignidade e desenvolvimento biopsicossocial e afetivo da criança ou jovem.
Dada a multiplicidade de formas de que se reveste, bem como as suas raízes culturais, económicas e sociais, a OMS defende que a abordagem à sua
prevenção, nomeadamente pelo setor da saúde, requer uma melhor compreensão sobre a sua ocorrência em contextos variados bem como sobre as causas e consequências dos mesmos (WHO, 2006). Em Portugal, desde 2008, o Ministério da Saúde passou a desenvolver uma resposta mais estruturada à problemática dos maus tratos em crianças e jovens, através da constituição da Rede Nacional de Núcleos de Apoio à Crianças e Jovens em Risco, segundo o Despacho 31292/2008, de 5 de dezembro, que criou a Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco (ASCJR)82. A intervenção nesta área encontra-
se abordada detalhadamente no Guia Prático de Abordagem, Diagnóstico e Intervenção da Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco (DGS, 2011)83 84
2.2.1. TIPOLOGIAS DE MAUS TRATOS EM CRIANÇAS E JOVENS
Existe uma multiplicidade de situações que consubstan-ciam esta prática, que podem apresentar diferentes for- mas clínicas, por vezes associadas (DGS 2008):
NEGLIGÊNCIA
Entende-se por negligência a não satisfação de necessidades básicas de higiene, alimentação, afeto, educação e saúde, indispensáveis para o crescimento e desenvolvimento normais das crianças e jovens. Regra geral, é continuada no tempo, pode manifestar-se de forma ativa, quando existe intenção de não prestar o cuidado necessário, ou passiva, quando resulta de incompetência ou incapacidade dos pais, ou outros responsáveis, para assegurar tais necessidades.
MAU TRATO FÍSICO
O mau trato físico resulta de qualquer ação não acidental, isolada ou repetida, infligida por pais, cuidadores ou outros com responsabilidade face à criança ou jovem, que provoque ou possa vir a provocar dano físico. Este tipo de maus tratos engloba um conjunto diversi- ficado de situações traumáticas, desde a Síndroma da Criança Abanada até a intoxicações provocadas.
MAU TRATO PSICOLÓGICO/EMOCIONAL
O mau trato psicológico resulta da privação de um ambiente de tranquilidade e de bem-estar afetivo indispensável ao crescimento, desenvolvimento e comportamento equilibrados da criança/jovem. Engloba diferentes situações, desde a precariedade de cuidados ou de afeição adequados à idade e situação pessoal, até à completa rejeição afetiva, passando pela depreciação permanente da criança/ jovem, com frequente repercussão negativa a nível comportamental.
ABUSO SEXUAL
O abuso sexual corresponde ao envolvimento de uma criança ou adolescente em atividades cuja finalidade visa a satisfação sexual de um adulto ou outra pessoa mais velha. Baseia-se numa relação de poder ou de autoridade e consubstancia-se em práticas, nas quais a criança/adolescente, em função do estádio de desenvolvimento:
» Não tem capacidade para compreender que delas é vítima;
» Percebendo que o é, não tem capacidade para nomear o abuso sexual;
82 Disponível em: http://www.dgs.pt/accao-de-saude-para-criancas-e-jovens-em-risco/legislacao-relacionada/despacho-n-312922008-de-5- de-dezembro.aspx
83 Disponível em http://www.dgs.pt/accao-de-saude-para-criancas-e-jovens-em-risco/ficheiros-externos/doc-guia_maus-tratos_2-marco-2011-12h-pdf.aspx. 84 Consultar 2.1. Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco, Parte II, página 103
» Não se encontra estruturalmente preparada; » Não se encontra capaz de dar o seu
consentimento consciente, livre e esclarecido. O abuso sexual pode revestir-se de diferentes formas – que podem ir desde importunar a criança ou jovem, obrigar a tomar conhecimento ou presenciar conversas, escritos e espetáculos obscenos, utilizá- la em sessões fotográficas e filmagens, até à prática de coito (cópula, coito anal ou oral), ou introdução vaginal ou anal de partes do corpo ou objetos, passando pela manipulação dos órgãos sexuais, entre outras - previstas e punidas pelo atual art. 171º do Código Penal (CP), que trata expressamente do crime de abuso sexual de crianças. Sempre que do ato resulte gravidez, ofensa à integridade física grave ou morte da vítima, infeções de transmissão sexual ou suicídio, a pena será agravada em metade ou em um terço, nos seus limites máximos e mínimos, conforme o caso em apreço e de acordo com a idade da vítima. O mesmo sucede se esta for descendente, adotada ou tutelada pelo agente – art. 177º CP.
Frequentemente, o abuso sexual é perpetrado sem que haja qualquer indício físico de que tenha ocorrido, facto que pode dificultar o diagnóstico. Recomenda-se, sempre que possível, a colaboração da saúde mental infantil, tanto no diagnóstico como na intervenção. Contudo, em algumas situações, é possível identificar sintomas/sinais fisicos deste tipo de mau trato.
SÍNDROMA DE MÜNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO
A Síndroma de Münchausen por Procuração diz respeito à atribuição à criança, por parte de um elemento da família ou cuidador, de sinais e sintomas vários, com o intuito de convencer a equipa clínica da existência de uma doença, gerando, por vezes, procedimentos de diagnóstico exaustivos, incluindo o recurso a técnicas invasivas e hospitalizações frequentes. Trata-se de uma forma rara de maus tratos, mas que coloca grandes dificuldades de diagnóstico, dado que sintomas, sinais e forma de abuso são inaparentes ou foram provocados sub-repticiamente.
Em 2002, a OMS descrevia como principais conse- quências deste tipo particular de violência na saúde
de crianças e jovens, as seguintes (Figura 9)85:
FIGURA 9 - CONSEQUÊNCIAS PARA A SAÚDE DOS MAUS TRATOS EM CRIANÇAS E JOVENS
FÍSICAS SEXUAIS E REPRODUTIVAS PSICOLÓGICAS E COMPORTAMENTAIS > Lesões abdominais/torácicas
> Lesões Cerebrais > Hematomas e contusões > Queimaduras e escaldões > Lesões no sistema nervoso central > Incapacidade
> Fracturas
> Lacerações e abrasões > Lesões oculares
> Problemas sexuais e reprodutivos > Disfunções sexuais
> Infeções de tramissão sexual, incluindo VIH > Gravidez indesejada > Abuso de substâncias > Défice cognitivo > Comportamentos delinquentes > Depressão e ansiedade > Atrasos no desenvolvimento > Perturbações alimentares e do sono > Sentimentos de vergonha e culpa > Agitação psicomotora
> Fracas competências relacionais > Baixo rendimento escolar > Baixa auto-estima
> Perturbação de Pós-Stresse Traumático > Perturbações psicossomáticas
> Comportamentos suicidas ou auto-lesivos
2.2.2. IMPACTE DOS MAUS TRATOS EM CRIANÇAS E JOVENS
Adaptado de: Krug et al., 2002
Dados os efeitos nesta etapa de especial vulnerabilidade do ciclo vital, os profissionais de saúde têm um papel-chave a nível da prevenção, deteção precoce de situações e intervenção. Nesta área, a avaliação do risco familiar revela-se fundamental, constituindo-se como um parâmetro a considerar nas
consultas de Saúde Infantil do Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (SClínico), sendo que todas as situações de risco detetadas devem ser sinalizadas ao Núcleo de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NACJR) ou Núcleo Hospitalar de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NHACJR).
2.2.2.1 IMPACTE DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NAS CRIANÇAS
As crianças que vivem em contextos de violênciadoméstica confrontam-se com vários riscos, nomeadamente, os de exposição a acontecimentos traumáticos, negligência, serem direta e fisicamente mal tratadas e ou de perderem um ou ambos os pais/ cuidadores86.
A investigação nesta área salienta três grandes categorias de problemas na infância associados à exposição a contextos de violência doméstica (Carlson, 2000; Edleson, 1999; Huges et al, 2001; Stocker & Youngblade, 1999):
» Problemas comportamentais, emocionais
e sociais - níveis mais elevados de
agressividade, hostilidade, comportamentos de oposição e desobediência, dificuldades na resolução de conflitos e gestão da frustração,
aceitação do recurso a comportamentos e atitudes violentas, crenças em estereótipos rígidos de género e à “supremacia/poder” masculino;ansiedade, medo, isolamento, depressão;
» Problemas cognitivos - dificuldades no funcionamento cognitivo (incluindo atenção/ concentração, memória), baixa competência na resolução de problemas e fraco
desempenho escolar;
» Problemas de longo prazo - níveis mais elevados de depressão na fase adulta, sintomatologia traumática, aumento da tolerância para com a violência e recurso a esta nas relações interpessoais.
A Figura 10 sistematiza os efeitos deste tipo de violência em crianças e jovens:
FIGURA 10 – EFEITOS DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA EM CRIANÇAS E JOVENS
EFEITOS FÍSICOS EFEITOS SOCIAIS
> Traumatismos diversos resultantes de agressões, por vezes com danos permanentes ou mesmo fatais
> Perturbações do sono, incluindo medo de dormir sozinho/a, pesadelos, insónias
> Baixo nível de higiene pessoal
> Somatizações, como dores de cabeça ou de estômago > Cansaço crónico
> Isolamento de outras pessoas ou de determinadas atividades > Desconfiança nas relações sociais
> Baixa capacidade de gestão de conflitos > Envolvimento em grupos de risco
86 Consultar 1.5.3. Transgeracionalidade e Violência, página 42
87 Huges et al, 2001; Carlson, 2000; Edleson, 1999; Stocker & Youngblade, 1999
Os estudos nesta área evidenciam uma grande variedade de respostas das crianças à violência doméstica. Os níveis de risco para as crianças e as suas reações representam um continuum em que algumas podem demonstrar uma enorme resiliência enquanto outras mostram sinais significativos de perturbação no seu desenvolvimento. Fatores protetores como competência social, inteligência, adequada auto estima, vínculos com figuras significativas (adultos e pares), parecem ser fatores de proteção importantes contra os efeitos adversos da exposição à violência doméstica.
São vários os estudos que salientam que o impacto da violência doméstica nas crianças pode ser moderado por diversos fatores, nomeadamente88:
» Natureza e frequência da violência. Os dados disponíveis evidenciam que as crianças que observam formas de violência graves e frequentes, percecionam-se, de uma forma geral, como culpadas dessa violência e podem apresentar níveis de stresse mais elevados do que aquelas que observam menor número de incidentes de violência; » Idade da criança - as crianças com pouca
idade parecem apresentar níveis mais elevados de ansiedade e stresse emocional
e psicológico comparativamente a crianças com mais idade; esta diferença pode decorrer do facto das crianças mais velhas poderem ter recursos cognitivos e sociais que lhes permitam compreender melhor a violência e selecionar várias estratégias para lidar e aliviar as emoções perturbadoras despoletadas pela violência;
» Sexo da criança - em geral, os rapazes exibem mais comportamentos de exteriorização (ex. agressividade, tendência para o agir – acting-out), enquanto as raparigas adotam, mais frequentemente, comportamentos de internalização (ex. depressão, isolamento). Adicionalmente, sobretudo na violência de género, verifica-se que os rapazes tendem a identificar-se mais vezes com o homem abusador e as raparigas com a mulher vítima; » Maus tratos diretos - as crianças que são
testemunhas da violência doméstica e simultaneamente são vítimas de maus tratos físicos ou psicológicos diretos apresentam frequentemente níveis mais elevados de problemas emocionais e psicológicos do que as crianças que não são vítimas desse tipo de abuso mas vivenciam situações de violência doméstica.