EXAMEN PROFESSIONNEL DE CAPORAL DE SAPEURS-POMPIERS PROFESSIONNELS
ANNEE 2021
DOSSIER D’INSCRIPTION
RÉFÉRENCES RÉGLEMENTAIRES
• Loi n°84-53 du 26 janvier 1984 modifiée ; portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale ;
• Décret 2012-520 du 20 avril 2012 modifié, portant statut particulier du cadre d'emplois des sapeurs et caporaux de sapeurs-pompiers professionnels ;
• Décret n° 2012-729 du 7 mai 2012 modifié, fixant les modalités d'organisation de l'examen professionnel prévu à l'article 11 du décret n° 2012-520 du 20 avril 2012 portant statut particulier du cadre d'emplois des sapeurs et caporaux de sapeurs-pompiers professionnels ;
• Décret n° 2020-1474 du 30 novembre 2020 fixant les modalités d'organisation des concours et examens professionnels des cadres d'emplois de sapeurs-pompiers professionnels
• Décret n°2013-593 du 5 juillet 2013 modifié, relatif aux conditions générales de recrutement et d'avancement de grade et portant dispositions statutaires diverses applicables aux fonctionnaires de la fonction publique territoriale.
A RETOURNER IMPÉRATIVEMENT
PAR VOIE POSTALE A L'ADRESSE CI-DESSOUS
Service départemental d’incendie et de secours des Bouches-du-Rhône
Pôle compétence humaine
Examen professionnel de caporal de sapeurs-pompiers professionnels 1, avenue de Boisbaudran – CS 70271
13326 MARSEILLE Cedex 15
AVANT LE 14 JUIN 2021 MINUIT
le cachet de la poste faisant foi
Réservé à l’administration
N° Pièces et documents à fournir ou à renseigner Page
1 Fiche d'état civil dument complétée du candidat. 3
2 Photocopie de la carte nationale d'identité (recto-verso) ou du passeport en cours de validité.
3
Attestation sur l’honneur dument complétée et signée du candidat :
• de nationalité française,
• d e position régulière au regard des obligations du service national,
• de non condamnation.
Attestation sur l’honneur dument complétée et signée du candidat :
• relative à la position du candidat à la clôture des inscriptions.
Certificat sur l'honneur dument complété et signé du candidat :
• attestant de l'exactitude des renseignements fournis,
• précisant que toute déclaration inexacte peut lui faire perdre le bénéfice de son éventuelle admission à l’examen.
4
4 Etat détaillé des services publics effectués, indiquant la durée, le statut, le grade et certifié par l'autorité investie du pouvoir de nomination. 5 5 Copie du ou des arrêtés de nomination au grade, échelon et ancienneté exigés.
6 Copie du diplôme de sapeur 2ème classe ou de sapeur de sapeurs-pompiers professionnels (ou d’équipier de sapeurs-pompiers professionnels).
7
Certificat médical complété et signé obligatoirement par un médecin de sapeurs-pompiers daté de moins de 6 mois à la date de l’épreuve.
Cachet obligatoire du service santé et de secours médical du SDIS employeur.
6
8 4 enveloppes format C5 (16,1 × 22,9 cm) affranchies au tarif en vigueur « lettre prioritaire d'un poids de 20 g à 100 g » et libellées à l'adresse du candidat.
Cadre réservé à l’administration Dossier réceptionné le
Dossier complet accepté le
Dossier incomplet – motif(s)
NOM PRENOM N° DOSSIER
Réservé à l’administration
FICHE D’ETAT CIVIL
CIVILITE Madame Monsieur
NOM PATRONYMIQUE NOM DE JEUNE FILLE PRENOM(S) DANS L’ORDRE
DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCCE DEPARTEMENT DE NAISSANCE
PAYS DE NAISSANCE
ADRESSE
CODE POSTAL VILLE
NUMERO DE PORTABLE
ADRESSE ELECTRONIQUE
@
NOM-PRENOM DU PERE NOM-PRENOM DE LA MERE
ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NATIONALITE FRANÇAISE DE POSITION REGULIERE AU REGARD DES OBLIGATIONS DE SERVICE NATIONAL
DE NON CONDAMNATION
Je soussigné(e), ________________________________________________________________ , Né(e) le : _________________________ ; à __________________________________________, Atteste sur l’honneur, réunir les conditions prévues aux articles 5, 5 bis et 5 ter de la loi n°83-634 du 13 juillet 1983 modifiée, portant droits et obligations des fonctionnaires et tout particulièrement :
• être de nationalité Française : oui non ;
• être en position régulière au regard des obligations de service national : oui non ;
• jouir de mes droits civiques et ne pas avoir fait l'objet de condamnation incompatible avec l'exercice des fonctions de sapeur-pompier professionnel : oui non.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
RELATIVE A LA POSITION DU CANDIDAT
J’atteste également sur l’honneur que je serai en activité le jour de la clôture des inscriptions conformément à l’article 8 du décret n°2013-593 du 5 juillet 2013 relatif aux conditions générales de recrutement et d’avancement de grade et portant dispositions statutaires diverses applicables aux fonctionnaires de la fonction publique territoriale.
CERTIFICAT SUR L’HONNEUR
DE L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS FOURNIS
Je certifie aussi sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis à l'appui de ma présente candidature à l’examen professionnel de caporal de sapeurs-pompiers professionnels et prends acte que toute déclaration inexacte peut me faire perdre le bénéfice de mon éventuelle admission à l’examen.
Fait à ___________________________, le ____________________ .
Signature du candidat : avec mention « certifié exact »
NOM PRENOM N° DOSSIER
Réservé à l’administration
ETAT DETAILLE DES SERVICES PUBLICS
Situation actuelle de l’agent
Grade Echelon Date de la dernière promotion
Grades ou emplois successifs
En qualité de (1)
Quotité (2)
Affectation
(ou motif de l’interruption de
service)
Du (J/M/A)
(3)
Au (J/M/A)
(4)
Colonne réservée à l’administration
(1)Précisez : auxiliaire, intérimaire, agent temporaire, contractuel, stagiaire, titulaire ; (2) Indiquez : temps complet (=TC) ou temps partiel (=TP, préciser le temps partiel) (3) Indiquez la date effective de nomination
(4)Indiquez la date de fin de fonction par changement d’affectation, de grade, par démission ou interruption de service ;
NB : Les périodes d’interruption de service, disponibilité, congé sans traitement doivent être indiquée en rouge.
Visa de l’autorité investie du pouvoir de nomination
• Certifie que l’intéressé(e) est actuellement sapeur-pompier professionnel en activité.
• Certifie exacts les renseignements portés sur l’état des services ci-dessus.
Cachet et visa :
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e), docteur ____________________________________________________________ , médecin de sapeurs-pompiers habilité du service de santé et de secours médical du SDIS ___________________________________________ , certifie après examen médical que,
Madame Monsieur ____________________________________________________________
Né(e) le : _________________________ ; à __________________________________________, Est apte à se présenter à l’épreuve de l’examen professionnel de caporal de sapeurs-pompiers professionnels.
Signature du médecin : Cachet du SSSM du SDIS employeur :
NOM PRENOM N° DOSSIER
Réservé à l’administration
