Les complications des amputations des membres

Les complications des amputations des

membres

L'amputation n'est pas un acte d'abandon, c'est au contraire un acte de

création. La nouvelle entité anatomo -physiologique doit vivre avec de nouvelles lois, celles du moignon.

Certes, on peut dire qu'un moignon d'amputation, n'étant pas un

membre normal, est toujours pathologique.

E n p r a t i q u e , o n d i s t i n g u e c e p e n d a n t l e « b o n m o i g n o n »

du« mauvais » : il y a donc bien une pathologie spéciale du moignon. Celle ci peut être différenciée en moignon défectueux et moignon douloureux, car la sanction thérapeutique est différente. Le moignon défectueux, présente une lésion du squelette ou des parties molles qui peut entra în er des dou leurs essentiellement d'origine mécanique. Alo rs que le moignon douloureux, présente une forme correcte, et l'origine des dou leurs est nerveuse.

Il faut d'abord différencier le moignon de traumatologie, qui est celui d'un

blessé, du moignon de l'artéritique, qui est celui d'un malade.

L e d é v e l o p p e m e n t d e l a c h i r u r g i e a s e p t i q u e a c o m p l è t e m e n t

transformé les indications de l'amputation. Dans la majorité des cas, l'amputation n'est envisagée qu'après de longues tentatives de traitement conservateur et la technique doit être choisie, pour obtenir le meilleur résultat fonctionnel. Le type de l'amputation doit être discuté en fonction de la maladie causale et les possibilités de l'appareillage.

E T U D E

MATERIEL D'ETUDE

Notre étude a porté sur 103 cas d'amputation des membres supérieurs et inférieurs, colligés au service de traumato-orthopédie au C.H.0 Ibn Sina de Rabat sur une période de 6 ans allant de 2002 à Juillet 2008.

I - METHODES

1- Répartition selon l'âge

L'âge moyen de nos patients était de 47,5 ans avec des extrémités

allant de 15 à 80 ans AGE NOMBRE DE CAS % <20 ans 18 17,5 21-40 ans 57 55,5 41-60 ans 17 16,5 >60 ans 11 10,5

<20ANS 21-40ANS 41-60ANS >60ANS

ÂGE

GRAPH 1

2- Répartition selon le sexe

Nos patients se composaient de 92 hommes soit 90% et de 11 femmes soit 10%

10%

Répartition des Amputations selon l'âge

Pourcentage

30

Répartition des Amputations selon le sexe

Femmes

3- Répartition selon l'étiologie

Les causes traitées dans le tableau ci-dessous ne tiennent pas compte du membre atteint. CAUSE NOMBRE DE CAS % Traumatique AT 42 41 AVP 24 23,5 AVF 2 2 AAF . 4 4 Agression 1 1 Total 73 71,5 Infectieuse 14 13,5 Tumorale 7 6,5 Ischémique 6 5,5 Syndrome de VOLKMAN 1 1

Syndrome des loges 1 1

Congénitale 1 1

Répartition des amputations selon l'étiologie

A.T: Accident de travail. AVF: Accident de la voie ferrée. AVP: Accident de la voie publique. AAF: Accident par arme à feu.

GRAPH 3

Répartition des Amputations selon l'étiologie' 13,5%

 TRAUMATIQUE  INFECTUEUSE  TUMORALE  ISCHEMIQUE  SYNDROME DE VOLKMAN  SYNDROME DES LOGES  CONGENITALE

Les causes traumatiques retrouvées dans 71,5% des cas dominent le tableau.

4- Répartition selon la profession

Parmi les causes traumatiques retrouvées, les accidents de travail sont bien représentés. Ainsi, il nous paraît important d'étudier les professions les plus exposées.

NOMBRE DE CAS % Menuisier 28 28 Ouvrier . 23 22 Fellah 11 10,5 Autres 18 17,5 sans 23 22

Répartition des amputations selon la profession

Les menuisiers paraissent les plus touchés par les amputations et ce par la fréquence des accidents à la toupie.

5- Répartition selon les membres

NOMBRE DE CAS %

Membres supérieurs 69 67

Membres inférieurs 34 33

Les membres supérieurs sont les plus touchés et ce par la fréquence des accidents de travail.

6- Répartition selon le côté

a- Aux membres supérieurs

COTE NOMBRE DE CAS %

Droit 30 43,5%

Gauche 39 56,5%

Répartition des amputations selon le côté aux membres supérieurs

Nous avons objective une prédominance du côté gauche.

b- Aux membres inférieurs

COTE NOMBRE DE CAS %

Droit 20 54

Gauche 17 46

Répartition des amputations selon le côté aux membres inférieurs

Le côté droit et le côté gauche, sont touchés avec presque la même fréquence. Ailleurs nous rapportons 3 cas d'amputations bilatérales.

7- Répartition selon le segment atteint a- Aux membres supérieurs

SEGMENT NOMBRE DE CAS %

Bras 11 16

Avant bras 7 10

Main 2 3

Doigts 49 71

Répartition des amputations aux membres supérieurs

L'atteinte des doigts est prédominante et ce par leur exposition aux accidents de travail.

b- Aux membres inférieurs

SEGMENT NOMBRE DE CAS %

Cuisse 17 46

Jambe 13 35

Pied 3 8

Artériel 4 11

Ill- RESULTATS

L'étude des résultats s'est avéré très difficile. En effet, seulement 23 de nos patients ont pu être revus.

A- CRITERES D'APPRECIATION DES RESULTATS

Pour évaluer le résultat de nos patients, nous nous sommes basés sur des données cliniques, associant un bilan subjectif et objectif des résultas et sur des données anatomiques fournies par l'examen radiologique.

1- Données cliniques

Il se basait sur la recherche de : *La douleur dont on appréciait :

- Le siège et les irradiations possibles

- L'intensité : + Légère + Moyenne

+Importante

- Le rythme : + Douleur continue

+ intermittente par crises

- Le retentissement sur l'activité professionnelle

b- Bilan objectif

L'examen clinique apprécie :

b-1- L'état cutané du moignon

- L a ci ca tr i ce : b o n n e , h yp e r tr o p h i qu e , a t ro p h i qu e , u l cé ré e , o u su p p u ré e . - P r é s e n c e d e p h l y c t è n e s , d ' é r o s i o n s m é c a n i q u e s , d e n é c r o s e s i s c h é m i q u e s , d e l é s i o n s h y p e r k é r a t o s i q u e s , d ' e c z é m a , d e m y c o s e s , d e k y s t e s épidermiques, d'hyperhidrose. b-2- L'état musculaire

Le degré d'amyotrophie est apprécié comparativement par rapport au membre controlatéral sain :

• Amyotrophie : - Légère

- Moyenne

- Importante

b-3- Les troubles trophiques

Oedèmes, cyanose, syndrome algodystrophique.

b- 4- Les désaxassions du moignon

En varum ou en valgum, on apprécie le retentissement sur l'appareillage.

b-5- Les lésions articulaires sus-jacentes à l'amputation

- f l e s s u m - r a i d e u r

2-Données radiologiques

La radio standard, apprécie l'état osseux du moignon : - Pas de déminéralisation osseuse ;

- Déminéralisation osseuse légère, moyenne, importante.

3-Classification

Au terme de ce bilan nous avons pu classer les résultats en 4 catégories :

- Excellent : Patient satisfait, ne se plaint de rien. Peau de bonne qualité. Pas d'amyotrophie. Pas de troubles trophiques. Pas de désaxassions du moignon. Et pas de lésions articulaires sus-jacentes à l'amputation.

A la radiographie : pas de déminéralisation osseuse

- Bon : le patient ne se plaint de rien, marche sans béquille, si prothèse au membre inférieur ou porte une prothèse fonctionnelle au membre supérieur. L'état cutané est de bonne qualité. On note une légère a m yo tro p h ie a in si qu 'u n e lé gè re d é m in é ra lisa tio n o sse u se à la radiographie.

- Moyen : le patient se plaint de quelques douleurs intermittentes spontanées ou au port de la prothèse, marche avec béquille si prothèse du membre inférieur ou porte une prothèse esthétique au membre supérieur, l'état cutané est moyen,

A la radio : déminéralisation osseuse plus importante.

- Mauvais : Le patient se plaint de douleurs très intenses o u permanentes, ne p orte pas de p rothèse. Etat cutané défectueux du moignon; Ulcération, nécrose, suppuration cicatricielle, peau amincie cyanosée. L'amyotrophie est très importante, désaxation importante du m oignon ou raideur de l'articulation sus -jacente gênant le port de la prothèse.

B- RESULTATS PROPREMENT DITS

Au terme de ce bilan, nous avons pu classer nos malades :

RESULTAT PATIENTS

Excellent 0

Bon 9

Moyen 6

Mauvais 8

Parmis les complications retrouvées chez nos patients étaient : - L'amyotrophie ;

- On a noté aussi deux cas de flessum du genou ne gênant pas le poil de prothèse ;

- Une hyperhidrose et des kystes épidermiques, chez un patient ; - Et en fin, des douleurs de faible intensité rapportée par un patient non porteur de prothèse ;

Six de nos patients seulement sont porteurs de prothèse dont quatre une prothèse provisoire.

L'amputation est un des gestes chirurgicaux les plus anciens, on rapporte qu'Hippocrate fût le premier à l'avoir pratiqué en 400 avant Jésus-Christ, ses techniques ont été perfectionnées et mises au point pendant les guerres.

Nous rapportons une étude rétrospective de 103 cas d'amputation des membres supérieurs et inférieurs, colligés au service de traumatologie orthopédie du CHU Ibn Sina de Rabat sur une période de 6 ans allant de 2002 à Juillet 2008.

 L'âge

C'est une pathologie qui touche l'adulte jeune actif.

Dans la série de HUG, plus de la moitié des amputés ont un âge de 35ans, avec un âge moyen de 40 ans et des extrêmes allant de 32 à 70 ans.

Alors que David chaussé rapporte une forte prédominance chez l'adulte jeune actif.

Dans notre série 55,5% de nos patients, avec un âge moyen de 47,5 ans.

 Le sexe

HUG CHAUSSE NOTRE SERIE

Hommes 67% 72% 90%

Femmes 33% 28% 10%

Total 100% 100% 100%

Répartition des amputations selon le sexe Nous notons une nette prédominance masculine dans toutes les séries.

 L'étiologie

ETIOLOGIE CHAUSSE NOTRE SERIE

traumatique 73% 71,5%

infectieuse - 13,5%

tumorale - 6,5%

ischémique 20% 5,5%

autres 7% 3%

Répartition des amputations selon l'étiologie

Le traumatisme est responsable de plus de 70% des amputations des membres dans notre sé rie. Ce chiffre est proche de celui rapporté par Chaussé et ce à cause de la grande fréquence des accidents de la voie publique et des accidents de travail.

 Répartition selon les membres

Notre série Membres supérieurs 67%

Membres inférieurs 33% Répartition des amputations selon les membres

Rares sont les séries, qui se sont attachés à la fois aux amputations des membres supérieures et inférieures.

Dans notre série, il y a une nette prédominance de l'atteinte au niveau des membres supérieurs et ce par la fréquence des accidents de travail.

 Répartition selon la localisation de l'amputation  Aux membres supérieurs

* Répartition selon le segment atteint

NIVEAU HERMAZ[54] NOTRE SERIE

Bras 16% 16%

Avant-bras 9% 10%

Main 7% 3%

Doigt 68% 71%

Répartition des amputations selon le segment atteint aux membres supérieurs

Dans les 2 séries il y a une prédominance des amputations au niveau des doigts et ce par la grande fréquence des accidents de travail.

* Répartition selon le côté atteint

COTE HERMAZ NOTRE SERIE

Côté non dominant 49% 56,5%

Côté dominant 49% 43n,5%

Les 2 côtés 2% 0

Répartition des amputations selon le côté atteint aux membres supérieurs.

 Aux membres inférieurs

* Répartition selon le segment atteint

SEGMENT DAVID CHAUSSE NOTRE SERIE

Cuisse 54,5% 46%

Jambe 45,5% 35%

Pied - 8%

Orteils - 11%

Répartition des amputations selon le segment atteint aux membres inférieurs.

Nous notons une diminution des amputations au niveau de la cuisse et ce par le développement de la chirurgie plastique qui tente au maximum de conserver l'articulation du genou.

 Les complications des amputations

Certes, on peut dire qu'un moignon d'amputation, n'étant pas un membre normal, est toujours pathologique.

En pratique, on distingue cependant le « bon moignon » du « mauvais » : il y a donc une pathologie spéciale du moignon.

Il faut d'abord différencier le moignon de traumatologie qui est celui d'un blessé, du moignon de l'artéritique, qui est celui d'un mala de. Ce sujet est très souvent un polyartériel, il présente en même temps une pathologie cardiaque ou encéphalique, des troubles vasculaires des

Tout amputé est menacé de troubles pathologiques multiples. Certains de ces troubles sont en rapport avec la qualité du moignon, d'autres débordent le cadre local, et dépendant des conséquences de la mutilation. Il est indispensable de tout mettre en oeuvre pour essayer de les prévenir.

Il est réconfortant de voir diminuer et disparaître avec les techniques a c t u e l l e s , c e r t a i n s s y n d r o m e s p a t h o l o g i q u e s . L e s « r e t o u c h e s chirurgicales »pour moignon défectueux ont tendance à devenir moins fréquentes. Les moignons négligés et abandonnés sont devenus plus rares.

- L'amyotrophie et la déminéralisation osseuse

Dans notre série, l'amyotrophie appréciée cliniquement et la déminéralisation osseuse appréciée radiologiquement étaient constantes indépendamment de l'âge, du sexe, de l'étiologie, et de l'ancienneté de l'amputation. Par contre on note une différence significative en fonction de l'appareillage. Les patients portant une prothèse présentent une amyotrophie et une déminéralisation osseuse moins intenses.

Dans la série de GONZALEZ VIEGO, sur 47 patients amputés du membre inférieur tous appareillés, avec prothèse CAT -CAM pour 33 amputés fémoraux et KBM pour 14 tibiaux il a quantifié l'amyotrophie par tomodensitométrie et la densité minérale osseuse par absorptiometrie biphotonique. Les résultats suggèrent que l'utilisation d'emboîtures comme les CAT.CAM pour les amputés fémoraux et les PTB, PTS et KBM pour les tibiaux peut augmenter le risque de déminéralisation et d'amyotrophie. Au contraire les manchons à contact local, l'ostéomyoplastie et la fermeture de la cavité médullaire de façon habituelle pourraient éviter la déminéralisation.

- Nevromes d'amputation

Dans notre série nous n'avons noté aucun cas de né vrome du moignon d'amputation.

N.MARTNET et autres, sur 224 amputés, consultants pour des douleurs

du moignon ou des difficultés d'appareillage au cours d'une période de 2 ans, un névrome a été suspecté 10 fois sur les critères suivants : douleurs de type névromateux caractérisées par des sensations de décharges électriques descendantes ou ascendantes de siège et de trajet bien définis, déclenchées par la pression en un point bien localisé. Dans tous ces cas, une IRM a été réalisée, 32 IRM ont par ailleurs été pratiqués chez les autres amputés soit pour confirmer un diagnostic (buriste, anomalies osseuses...) ou pour tenter de préciser une étiologie. Au total 12 névromes ont été diagnostiqués.

Les signes cliniques classiques, retenus comme critères d'inclusion s'avèrent pertinents : Dans tous ces cas l'IRM a confirmé le diagnostic. Dans 2 cas la symptomatologie était atypique et un névrone a été découvert fortuitement associé une fois à une buriste et une fois à un hématome calcifié. Dans ces cas, il est probable que le névrone observé n'était pas à l'origine de la symptomatologie douloureuse.

Le diagnostic de névrone peut être établi plusieurs années après l'amputation, en moyenne 10 ans jusqu'à 55 ans dans cette série. C'est plus que dans d'autres séries où la moyenne se situe autour de 12 mois avec toutefois de larges variations. Faute de document iconographique pertinent antérieur, il n'est pas possible de préciser si ces névromes se sont développés ou se sont modifiés récemment ou encore s'ils existaient depuis de nombreuses années, si dans ce cas

Il est possible que leurs manifestations soient liées à des facteurs associés, traumatiques et inflammatoires survenant à la faveur de microtraumatismes répètes, conditions réalisées par une désadaptation du moignon à la prothèse, ils pourraient alors devenir symptomatiques dans ce contexte, en raison d 'un seuil d'e xcitab ilité abaissé par e xe mple (compression, névrite). La présence de signes associés, tels un oedème osseux ou une bursite, signes de contraintes mécaniques dans le moignon pourraient plaider en faveur d'un mécanisme commun au même titre que la régression de l'ensemble des signes

cliniques. Cette implication mécanique fréquente doit conduire à modifier l'emboîture, voire les alignements, en première intention.

Trois ordres d'arguments permettent de retenir en IRM le diagnostic de névromes d'amputation :

* Topographique, le névrone étant visible à l'extrémité du nerf qui prend un aspect ondulé au-dessus de son extrémité ;

* Morphologique, le névrone constituant une formation oblongue à limite nette avec le plus souvent disparition de l'aspect fasciculé du nerf ;

* De signal, les lésions sont toujours hypo-intenses en T1, mais leur signal est variable en pondération T2, et après injection de gadolinium.

L'origine de ces variations de signal est difficile à expliquer. Le gadolinium diffuse dans le tissu interstitiel et il est possible que ces variations de signal reflètent des variations histologiques. L'hypertrophie du tronc

L'IRM constitue un excellent moyen de diagnostic des névrones d'amputation. Elle ne permet pas d'affirmer le caractère pathologique du névrome. Elle doit être réalisée, systématiquement en cas de suspicion de névrone du moignon

chez l'amputé pour confirmer le diagnostic mais surtout pour orienter la conduite thérapeutique en précisant la topographie et les rapports de voisinage. Le rôle des contraintes mécaniques comme facteurs de découverte est discuté en raison des lésions associés évoluant parallèlement (oedème osseux, bursite). Le traitement chirurgical ne doit intervenir qu'après correction des facteurs générant les contraintes mécaniques anormales.

- Moignons défectueux

Les moignons défectueux sont fréquents surtout au niveau des amputations du membre inférieur.

Les défauts peuvent porter sur toutes les parties constituantes du moignon, mais aussi à distance, à la racine du moignon et sur l'articulation sus-jacente à l'amputation.

Ces défauts peuvent entraîner des phénomènes douloureux. Ainsi on décrit :

- Les défauts cutanés : Ils sont multiples et peuvent être dus, soit à la malfaçon du moignon, soit à un défaut prothétique. Ainsi, on peut voir : les érosions cutanées, les infections cutanées, les ulcérations précoces et les cicatrices vicieuses.

Les défauts osseux : Chez l'adulte, on peut rencontrer au niveau de la jambe la saillie de la crête antérieur du tibia et le péroné trop long, au niveau de la jambe et de la cuisse, les exostoses, dues à une mauvaise suture du périoste.

Alors que chez l'enfant, ta croissance peut entraîner 2 types de défauts : Au niveau de la jambe, le péroné croit plus vite que le tibia et va faire saillie. Au niveau

- Les désaxations du moignon : au niveau des amputations de jambe et de l'arrière pied peuvent se voir des déviations du squelette jambier en valgus ou varus.

- Et enfin, les lésions articulaires sus-jacentes à l'amputation, Au niveau du pied, l'arrière pied peut se déformer en varus équin. Au niveau du genou, plusieurs défauts peuvent se rencontrer :

> Le flessum du genou

* S'il se produit dans les jours qui suivent l'amputation, la simple section du sciatique à la partie haute du creux poplité permet de le corriger.

* Si le flessum est constitué :

- Ou bien il ne dépasse pas 30°, et des prothèses d'entraînement successives permettent de le corriger.

- Ou bien il dépasse 30° et il est nécessaire, soit d'appareiller lesujet avec une prothèse à marcher sur le genou, soit d'intervenir.

Dans notre série, nous avons objectivé 2 cas de fléssum du genou ne gênant pas le port de prothèse.

> L e s r a i d e u r s d u g e n o u :

e l l e s p e u v e n t n é c e s s i t e r u n e intervention lorsque la flexion ne dépasse pas 30 à 40°. La l i b é r a t i o n se r a s o i t u n e a r t h ro l ys e , s o i t u n e o p é ra t i o n mobilisatrice type Judet.

Au niveau de la hanche, peuvent se voir les raideurs importantes et les ankyloses rendant l'appareillage difficile, mais le plus souvent le défaut rencontré est l'attitude vicieuse en flexion et abduction :

En conclusion nous insistions sur le fait que des soins attentifs au moignon et une bonne prothèse peuvent dans beaucoup de cas éviter des défauts des moignons, notamment les défauts rencontrés à distance. Et d'autre part, lorsqu'un défaut existe, il faut s'efforcer de le pallier par le traitement médico-prothétique. Si finalement, il faut recourir à la chirurgie, celle-ci doit être prudente, minutieuse, faisant appel à toutes les techniques classiques de la chirurgie orthopédique et réparatrice.

 L'appareillage

L'appareillage est la suite logique de toute amputation permettant au patient une reprise de l'activité sociale et professionnelle. Cependant, appareiller un amputé reste toujours difficile dans notre contexte. En effet 6 patients seulement de notre série, soit 26% portent une prothèse dont 4 une prothèse provisoire.

Ceci est dû à plusieurs facteurs :

* Le prix élevé des prothèses, la majorité de nos patients étant indigents,

INDICATIONS DES AMPUTATIONS

I- LES AMPUTATIONS TRAUMATIQUES

Les amputations d'origine traumatique sont soit immédiates, dues à une destruction totale ou sub-totale du membre ou d'une partie de celui-ci, soit secondaires après échec d'une tentative de conservation.

Elles ont la caractéristique de survenir chez une population jeune, active, exposée par conséquent aux accidents de travail et aux accidents de la voie publique.

Dans la majorité des cas le chirurgien décide l'amputation car elle reste un moyen de sauvetage pour préserver la vie.

Dans ce type d'amputation, il y a des lésions osseuses et des lésions vasculo-nerveuses et musculaires, cependant l'amputation peut être due à :









Ainsi, dans chaque type lésionnel les indications des amputations sont :

A- LES LESIONS OSSEUSES

D e u x t y p e s d e f r a c t u r e s s o n t g r a v e s e t p e u v e n t p r ê t e r à u n e amputation, ce sont :

* Les fractures instables ; * Les fractures ouvertes.

Les fractures instables :

ce sont les fractures spiroïdes, les fractures obliques longues et les

fractures communitives, ils sont très graves car ils peuvent engendrer ou être associés à des lésions graves nerveuses et musculaire.

Les fractures ouvertes :

L'ouverture cutanée est secondaire à des traumatismes violent chez

les patients polytraumatisés ou victimes de plaies par balles, elle peut s'associer à d'autre lésions de même elle augmente le risque infectieux.

La classification MESS (Mangled Extremity Severity

Score) :

Désigne les critères d'amputation et définit un score pour lequel

l'amputation est éventuelle.

Les critères d'amputation :

a. Energie basse, fracture simple, lésion par arme à feu …. 1 * Energie moyenne, fractures multiples ouvertes, luxation….2 * Haute énergie, accident de circulation, lésion par arme à feu militaire, écrasement………..3 * Très haute énergie, avulsion des tissus mous, importante contamination……….4 b. Ischémie des membres

* Diminution ou absence de pouls avec une perfusion normale.1 * Diminution du pouls, du pouls capillaire, paresthési…………..2 * Froid, paralysé, insensible... 3 Le score se double si ischémie > à 6 heures

c. Situation hémodynamique

* Pression systolique > 90……….0 * Hypotension transitoire………1 * Hypotension persistante plus de 2 heures ..………..2

d. Aqe

* <30 ans ………..0 * 30-50 ans ………..1 * >50 an………...2

B- LES LESIONS VASCULAIRES

I l p e u t s ' a g i r d ' u n e r u p t u r e c o m p l è t e o u i n c o m p l è t e concern ant uniquement l'intima ou la média avec respect de l'adventice.

• Les lésions veineuses

Leur rôle est déterminant dans la cicatrisation et la vitalité du membre.

C- LES LESIONS NERVEUSES

Il peut s'agir d'une compression, d'une contusion ou d'une section partielle ou totale du nerf.

D- LES LESIONS MUSCULAIRES

Ils exposent à l'infection .de plus l'état de l'aponévrose dilacérée va influencer sur les phénomènes ischémiques locaux.

II- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE

ISCHEMIQUE

L ' a r t é r i t e d i a b é t i q u e , i n f e c t i e u s e , t o x i q u e , l ' e m b o l i e , l'athérosclérose et autres sont à l'origine de l'arrêt de la circulation sanguine du membre engendrant par conséquent une ischémie du membre avec anoxie tissulaire. Le traitement s'impose en urgence car au-delà des 6 premières heures, il se produit une nécrose et une lyse cellulaire avec libration des métabolites toxiques rendant l'amputation une opération de sauvetage du malade. Deux pathologies font intervenir des phénomènes ischémiques et peuvent conduire à une amputation; ce sont : Le pied diabétique et le syndrome ischémique post thérapeutique.

A- LE PIED DIABETIQUE

L e p i e d , e s t c h e z l e d i a b é t i q u e u n c a r r e f o u r d e c o m p l i c a t i o n s neurologiques, artérielles et infectieuses. La gangrène du pied chez le diabétique est la conséquence directe de l'artériopathie, qu'elle que soit les participations neurologiques et infectieuses associées ; L'amputation ne doit en aucun cas être envisagée sans analyses préalables de la topographie exacte des lésions vasculaire et sans discussion médico-radio-chirurgicale d'une solution de revascularisation. Mais le traitement le plus logique et le plus efficace du pied diabétique reste la prévention des troubles trophiques par une éducation des diabétiques et des équipes soignantes.

B- LE SYNDROME ISCHEMIQUE POST THERAPEUTIQUE

La suppression de la circulation de retour et d'arrivée à cause d'un plâtre trop serré peut engendrer l'apparition d'un syndrome de

volkman aux membres supérieurs et d'un syndrome des loges

aux membres inférieurs dont l'étendue et la gravité des lésions ischémiques sont fonction de l'importance et la durée de l'ischémie. En 6 heures, des dommages inversibles sont causés aux muscles, aux nerfs et aux vaisseaux.

III- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE

INFECTIEUSE

L'amputation est indiquée dans 4 types de pathologies infectieuses

A- LA GANGRENE SEPTIQUE

Elle résulte de l'infection d'une plaie par des germes anaérobies. La nécrose tissulaire est très rapide et très extensive produisant des gaz de putréfaction (gangrène gazeuse) et entraîne un choc septique

Souvent mortel en l'absence d'excision précoce et large des tissus atteints ou même l'amputation d'un segment de membre. La gangrène gazeuse représente une complication des plaies souillées ou des plaies anfractueuses avec écrasement des masses musculaires en particulier des plaies de guerre souillées par des germes anaérobies situés dans la terre. Les germes responsables sont le clostridium septicum ou le

clostridium perfringens qui ont pour particularité de dégager des gaz. Elle est devenue exceptionnelle.

B- L'OSTEITE AIGUË

Elle est due au staphylocoque doré atteignant l'os par voie sanguine, par contiguïté ou par effraction.

Elle réalise dans la région diaphyso -métaphysaire des os long une zone de nécrose mal limitée avec au centre des séquestres. Le pus tend à diffuser dans le canal médulaire ou donner des abcès sous périodes ou se fistuliser à la peau.

C- L'OSTEITE CHRONIQUE

Souvent secondaire à l'ostéite aiguë, l'osté ite chronique est entretenue par la présence de germes et de séquestres.

* La fistulisation est quasi constante * L'ossification périostée épaissit l'os

* Parfois l'infection est chronique d'emblée réalisant une lacune métaphysaire entourée par une coque fibreuse et renfermant un séquestre, c'est : l'abcès de Brodie.

D- L'OSTEOMYELITE

C'est une infection liée à une ostéo-trombo-phlébite septique ; Elle touche plus souvent l'enfant que l'adulte ;

Le principal germe responsable et le staphylococcus aureus ;

Elle réalise un tableau brutal avec douleur intense localisée et une im p o te n ce f o n ctio nn e lle to ta le a sso cia n t u ne f iè vre à 3 9 e t p a s d'inflammation locale ni d'épanchement articulaire ;

E- L'OSTEITE TUBERCULEUSE

La tuberculose réalise un foyer de nécrose caséeuse avec granulome épithélio-giganto-cellulaire.

* Une ossification périostée déforme l'os et souffle électivement les phalanges ;

IV- LES AMPUTATIONS SECONDAIRES A DES

CAUSES TUMORALES

Ce sont généralement des tumeurs malignes primitives et plus particulièrement les sarcomes des tissus mous et les ostéosarcomes.

Les indications des amputations ont considérablement régressés avec les progrès de la chirurgie conservatrice, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Cependant, elles restent indiquées devant des tumeurs à extension locale très importante ou avec envahissement des pédicules vasculo-nerveux, en cas d'intervention multiples, d'infection, de séquelles de radiothérapie ou lorsqu'une résection large entraînerait des séquelles telles que le résultat fonctionnel du membre restant serait désastreux.

Il faut garder à l'esprit que l'amputation n'apporte pas, en elle -même, plus de sécurité carcinologique.

V-LES AMPUTATIONS CONGENITALES (FIGURE 1)

Dans un membre, l'aplasie ou absence congénitale de tissu ou d'organe réalise une lésion qui peut être l'équivalent d'une amputation, mais aussi, plus souvent produire un membre malformé, pourvu d'une extrémité normale ou non, la fréquence est difficile à l'établir. Elle varie en fonction des critères de sévérité des lésions.

La fréquence des grandes agénésies des membres semble se situer autour de 10 à 15 cas pour 100.000 naissances. Les causes sont très controversées et encore mal connues. On incrimine des facteurs génétiques d'une part et les embryopathies d'autres part.

On peut ainsi voir :

* Une pamélie : c'est l'absence totale d'un ou de plusieurs membres ;

* Une péromélie : c'est l'amputation transversale terminale d'un membre dont la racine existe ;

* Une éctromélie : C'est l'aplasie longitudinale intercalaire (tibiale, péronière, radiale, cubitale ) avec extrémité présente ;

* Une phocomélie : pied ou main, complet ou non, directement implanté à l'épaule ou à la hanche, sans os long intermédiaire.

TECHNIQUES D'AMPUTATIONS

I- TECHNIQUES CHIRURGICALES [15]

A - AMPUTATION CONVENTIONNELLE

C'est la plus ancienne, et la plus pratiquée. Elle consiste en la résection de l'os, l'obturation du canal médullaire par une pastille osseuse prélevée sur le segment amputé, la suture du périoste, les vaisseaux sont sectionnés le plus bas possible : Artères et Veines ligaturés séparément, les nerfs sont attirés vers le bas et sectionnés le plus haut possible pour éviter le névrome douloureux du moignon. Les muscles sont coupés au-delà de la section osseuse, la peau doit être sectionnée de façon à obtenir 2 lambeaux : antérieur et postérieur.

B - AMPUTATION CIRCULAIRE OU EN SAUCISSON

C'est une section circulaire de la peau, des muscles et l'os au même niveau. Cette méthode est utilisée après infections aiguës graves.

C- L'OSTEOMYOPLASTIE

C'est une technique chirurgicale mise au point par Weiss en 1947, réalisée dans la plupart des cas. Il s'agit d'une véritable plastie du moignon qui permet une meilleure trophicitée musculaire par une mise en contact sur la surface la plus grande possible des muscles et de la peau. Elle consiste :

- En une incision de la peau de façon à obtenir 2 lambeaux cutanés en forme de demi-cercles. Le lambeau antérieur est plus long que le lambeau postérieur,

- En une section osseuse largement au-dessus des muscles, l'obturation du canal médullaire, le périoste est repoussé vers le haut puis ramené sur l'extrémité osseuse et suturée sur celle-ci afin de prévenir une éventuelle

prolifération osseuse toujours susceptible de provoquer des phénomènes douloureux ;

- En la section très haute des nerfs, à distance des cicatrices (osseuses, musculaires et vasculaires );

- En la ligature des vaisseaux le plus bas possible ;

- En une p la stie mu scu la ire : c'e st le de rn ie r tem ps op é ra to ire ; p a rdessus le moignon osseux on suture les différents groupes musculaires bout à bout.

D- LES AMPUTATIONS REGLEES

Les techniques sont très précises, le but à atteindre est d'avoir un moignon de forme déterminée pour une prothèse déterminée à l'avance. Selon le niveau et selon le type de moignon à obtenir, la technique est différente. Cependant, un certain nombre de points sont toujours identiques et peuvent être traité à part.

 Hémostase préventive. Nous utilisons :

* Le garrot pneumatique avec bande d'Esmarch, pour les interventions au-dessous du genou et du coude ;

* La bande d'Esmarch stérile, pour les interventions sur la cuisse et le bras ;

* Pour les amputations très hautes de cuisse et pour les désarticulations de la hanche, l'hémostase préventive peut être faite par une bande d'Esmarch stérile passée au dessus d'une broche de Steinman enfoncée dans l'aile iliaque.

Selon la maladie causale l'hémostase préventive varie un peu : * Pour les artérites pas d'hémostase préventive

* Dans tous les autres cas notamment les tumeurs malignes, où il ne faut pas traumatiser le terrain par la mise en place d'une bande d'Esmarch, il suffit pour vider le sang de soulever le membre à la verticale pendant 4 à 5 minutes avant de placer à la racine du membre la bande d'Esmarch ou le garrot pneumatique.

Règles techniques > Temps cutané

La suture doit se trouver en dehors des zones d'appuis et de friction ainsi :

* Au niveau du membre supérieur, elle sera distale et postérieure ; * Au niveau du pied, distale et franchement dorsale ;

* Au niveau de la jambe et de la cuisse, distale et postérieure ; * Au niveau de la hanche et de l'épaule, elle est antérieure.

Il faut la décaler soit au-dessus soit au-dessous des saillies osseuses (os iliaque, acromion, clavicule)

La suture doit être faite avec toute la minutie de la chirurgie plastique, il faut reprendre si nécessaire la coupe afin de faire une suture affrontant parfaitement les valves cutanées et ne laissant subsister aucune « oreille » qui non seulement gêne l'appareillage, mais aussi est le point de départ de macération, d'eczéma et d'ulcération.

* Les vaisseaux sont liés séparément le plus bas possible ; * Les nerfs sont sectionnés le plus haut possible ;

* L'os et le périoste :

- Le fût osseux recouvert du périoste est libéré des muscles sur environ 4cm ; - Le périoste est sectionné circulairement ;

- L'os est sectionné à la scie ;

- Le périoste est soigneusement suturé au bout du fût osseux. * Le drainage

Le drainage par lame est meilleur que celui par drain de Redon, la lame est sortie entre 2 points cutanés affrontant parfaitement la peau.

* Le pansement

- La cicatrice est recouverte par une lame de Biogaz ;

- Le pansement est fait au 4ème,5ème jour, le moignon ne doit en aucun cas être laissé sans pansement compressif.

Pour les amputations d'avant bras et de bras mais surtout de jambe et de cuisse, on pratique systématiquement l'extension continue pour soulager la suture cutanée elle est assurée par un Jersey collé avec du vernis chirurgical à la racine du moignon.

La traction est maintenue" pendant 10 à 15 jours. La rééducation des articulations sus jacentes est immédiatement entreprise.

L'appareillage d'entraînement est fait le plus rapidement possible une dizaine de jours pour les membres supérieurs, à partir de la 4ème semaine pour les membres

II- AMPUTATION SELON LES

CIRCONSTANCES CLINIQUES

A- AMPUTATION D'URGENCE POUR TRAUMATISMES

La règle c'est « Amputer le plus bas possible »

Dans certains cas notamment au niveau du membre supérieur , il sera possible de réaliser d'emblée le moignon définitif. Mais au niveau du membre inférieur, bien souvent il sera nécessaire pour réaliser un excellent moignon de réamputer ultérieurement le blessé lequel doit être informé.

Ces amputations d'urgence n'ont pas de technique particulière , chacune est un cas d'espèce toute fois on devra s'efforcer de suivre les règles suivantes :

Règles techniques :

°La peau : tous les lambeaux sont conservés après nettoyage, même si leur vitalité est douteuse. Dans les jours qui suivent, en cas de nécrose ils seront excisés. L'utilisation de Jersey permet souvent de réduire considérablement la perte de substance cutanée, et ce n'est que tardivement que la fermeture cutanée sera entreprise.

° Les muscles et les aponévroses : Seuls, sont excisés les lambeaux musculaires dévascularisés.

°Les vaisseaux et les nerfs : Une hémostase rigoureuse doit être faite , les vaisseaux principaux sont liés séparément le plus bas possible. Les nerfs sont attirés vers le bas et sectionnés le plus haut possible comme dans les amputations réglées.

°Le périoste et l'os : La section osseuse se fait soit au niveau du foyer de fracture soit le plus bas possible. En cas de fracture à double étage, il est possible de traiter la fracture supérieure par une plaque vissée.

d'emblée un moignon correct. Tantôt la plaie a été très souillée les lambeaux musculaires ont une vascularisation douteuse.

Il est alors préférable de faire seulement quelques ponts de rapprochement musculaires et cutanés sur un drain.

B- AMPUTATION POUR INFECTION

Toutes les parties molles sont laissées largement ouvertes et pansées à plat. Ce n'est que tardivement, lorsque l'infection est atténuée, que l'on modifie le pansement en plaçant sur les parties molles un Jersey collé sur lequel une traction continue est exercée.

Le moignon obtenu est, en règle générale, défectueux avec ou sans fistule résiduelle. Il devra être repris.

Dans les infections atténuées type pseudarthrose infectée :

-Cas où la suppuration est abondante, l'amputation va ré aliser un large drainage. Au niveau de la peau et des parties molles, l'incision passera le plus bas possible. Au niveau de l'os la section porte en général au niveau du foyer de pseudarthrose. Les vaisseaux et les nerfs sont traités comme décrits précédemment. Le moignon définitif est là aussi médiocre et nécessite le plus souvent une retouche cutanée ou musculaire voire un traitement de l'ostéite résiduelle.

-Cas où la suppuration est minime, l'amputation là aussi passe au niveau du foyer de pseudarthrose, cependant si ce niveau entraînerait un fût osseux trop court, il est possible de sectionner l'os au-dessous du foyer de pseudarthrose. L'infection étant peu importante il est souvent possible de réaliser un moignon correct en un seul temps.

C- LES AMPUTATIONS SECONDAIRES A DES

CAUSES ISCHEMIQUES

Elles doivent être pratiquées dans une zone de bonne vascularisation pour assurer la cicatrisation rapide et le bon état du moignon, car c'est en ce point là que le membre va subir en cas d'appareillage le maximum de contraintes, de frottements, de variation de pressions et de tensions .

Avant d'envisager l'amputation un traitement médical sera entrepris, et ce n'est qu'après échec de celui-ci qu'il est possib le de recourir à l'amputation qui doit passer par un niveau favorable à l'appareillage.

Le membre controlatéral est exceptionnellement indemne de même le moignon pendant et après sa cicatrisation ce qui nécessite des soins particuliers en raison de l'insuffisance circulaire.

Ailleurs, ces amputations secondaires à des troubles ischémiques vont comporter 2 grands problèmes quand t-il s'agira d'envisager l'appareillage :

2- La difficulté d'avoir un équilibre glycémique adéquat, en cas de diabète. 3- La nécessité de faire un examen cardio -vasculaire complet pour préciser les possibilités d'adaptation à l'effort [7].

D- LES AMPUTATIONS DANS LE SYNDROME

ISCHEMIQUE POST THERAPEUTIQUE

Ce syndrome le plus souvent secondaire au Jbira peut prêter à une amputation, celle-ci ne doit être envisagée que lorsque tout espoir d'amélioration par les autres méthodes chirurgicales s'avère impossible, on l'utilisera dans les cas très évolués et très graves dans lesquelles le membre est momifié ou gangrené ou après échec de plusieurs tentatives opératoires.

Souvent c'est une réclamation du malade, alors que son esprit, son moral, et sa personne sont épuisés par un membre inutile dérangeant et esthétiquement

E-LES AMPUTATIONS SECONDAIRES A UNE CAUSE TUMORALE

Aux membres supérieurs comme aux membres inférieurs, il faut essayer d'amputer le plus bas possible et de conserver le coude et le genou.

La section doit passer bien sû r, dans une zone saine pour éviter les récidives loco-régionaux et les métastases à distance [18].

F- L'AMPUTATION CHEZ L'ENFANT

Elle doit être la plus distale possible. On s'efforce de garder le cartilage de croissance distal de l'os, ce qui conduit pratiquement à réaliser des désarticulations.

III- AMPUTATION SUIVANT LE NIVEAU

A- MEMBRES SUPERIEURS

1- Principes généraux

Dans l'immense majorité des cas, il s'agira de retouches de moignon ou d'amputations faites en urgence.

Il est tout à fait inutile de décrire pour chacun des niveaux (1/3supérieur, 1/3 inférieur, 1/3 moyen de l'avant bras ou du bras) différents types d'amputations, de même que les diverses désarticulations carpo-métacarpienne, radio-carpiennes ou du coude, où les principes sont les mêmes et les techniques très proches.

- Les amputations, de l'amputation trans-métacarpienne à l'amputation haute du bras ;

- Les désarticulations de l'épaule et les amputations inter-atloïdiennes du bras ; - La désarticulation inter-capsulo-thoracique ;

- L'opération de Krukemberg.

2- Les niveaux d'amputations (FIGURE 2)

Il n'y a pas de bons niveaux d'amputations au membre supérieur. Plus l'amputation est haute plus le résultat fonctionnel est mauvais. La règle absolument formelle est de conserver le maximum de longueur.

-L'amputation trans-métacarpienne permet un appareillage par une simple palette d'opposition.

-La désarticulation carpo-métacarpienne permet de conserver la sensibilité du moignon.

-La désarticulation radio-carpienne permet de conserver au maximum les mouvements de pro supination.

-L 'a m p u ta tio n d e l'a va n t b ra s e st n e tte m e n t p réf é ra b le à la désarticulation du coude. Il faut s'efforcer s'il reste seulement la grande cavité sigmoïde du cubitus, de conserver l'avant bras. En effet, ce petit moignon peut être allongé, et donnera une excellente fonction.

- L a d é s a r t i c u l a t i o n d u c o u d e , g r â c e à l a c o n s e r v a t i o n d e l a p a l e t t e humérale avec l'épicondyle et l'épitrochlée permet d'accrocher la prothèse sans être obligé de prendre l'épaule et permet aussi de faire activement les mouvements de rotation selon l'axe.

- L'amputation du bras est préférable à la désarticulation de l'épaule.

Dans tous les cas, tout doit être mis en oeuvre pour conserver le maximum de longueur.

3- Principes techniques

Le plus souvent, il s'agit de retouches de moignon. Le niveau est choisi selon les conditions locales trouvées au cours de l'intervention en s'efforçant de conserver le maximum de longueur.

Si le niveau d'amputation a été déterminé à l'avance, notamment dans les amputations ou désarticulations pour tumeurs, la règle à respecter est de sectionner la peau et les parties molles à environ 3 travers de doigts au-dessus du niveau où l'on veut faire porter la section osseuse. Quant à la technique proprement dite, elle repose sur quelques principes qu'il est facile de rapporter au niveau de l'amputation :

> La peau: (FIGURE 3)

On s'efforce de pratiquer 2 lambeaux, l'un antérieur, légèrement plus important que l'autre postérieur afin d'obtenir une cicatrice distale et postérieure.

> Les parties molles : (FIGURE 4)

On les sectionne, selon 2 valves antérieure et postérieure calqués sur les lambeaux cutanés.

* Le périoste et l'os :

Sont sectionnés comme il a été décrit précédemment * Vaisseaux et nerfs :

Les vaisseaux sont suturésle plus bas possible.

Les différents nerfs sont attirés vers le bas et coupés le plus haut possible. Les branches nerveuses collatérales donnant la sensibilité de l'extrémité du moignon, doivent être conservées.

4- Désarticulation de l'épaule_et amputation haute de l'humérus dite « inter-atloidienne » (FIGURE 5)

L'amputation, est préférable à la désarticulation, car le moignon de l'épaule soulevé par la tête humérale est plus facilement appareillable.

5- Désarticulation intercapsulo-thoracique

Elle est indiquée si la désarticulation doit être large, notamment d'un point de vue carcinologique.

6 - Opération de Krukenberg

L'opération de Krukenberg ou digitalisation des deux os de l'avant bras est rarement pratiquée à cause de sa laideur.Cependant, la qualité de la fonction obtenue et la possibilité actuelle de l'appareiller en masquant sa laideur, font qu'elle est de nouveau conseillée par certains, notamment pour les amputés bilatéraux.

7- les amputations des doigts .

Dans l'immense majorité des cas, il s'agit d'amputations faites en urgence, pour lesquelles les principes généraux suscités ne sont pas toujours de mise. Les problèmes sont extrêmement différents selon le doigt envisagé et selon que la lésion intéresse un ou plusieurs doigts.

Amputation au niveau des métacarpo-phalangiènnes

Lorsqu'une amputation s'est effectuée, à travers l'interligne métacarpo-phalangien, nous nous bornons habituellement à abraser le cartilage articulaire du métacarpien conservant toute la longueur de l'os. Cette technique a l'avantage de ne modifier en rien l'architecture de l'arche métacarpienne conservant l'intégrité de la largeur de la paume de la main.

Cette règle est appliquée de manière presque intangible pour les 3ème et 4ème doigt. Au niveau de ces 2 doigts médians une telle amputation en tête de métacarpien se traduit par l'apparition d'un nouvel espace commissural de largeur anormal, un tel espace est d'une part inesthétique, d'autre part, et surtout, parfois fonctionnellement gênant, entraînant « la fuite » des petits objets lors des gestes de ramassage.

Si de tels problèmes esthétiques et/ou fonctionnels apparaissent secondairement, il serait temps alors d'envisager un geste de résection proximal du rayon ou de translocation digitale que nous nous refusons à réaliser en urgence. C'est « L'AMPUTATION DE CHASE ».

Pour les doigts bordants (index et 5è m e doigt), la conservation systématique de la tête métacarpienne peut être proposée comme la règle générale. Cette conservation obéit au même souci d'une conservation optimale de la force musculaire. Toutefois, chez les femmes ou chez un patient sédentaire, aux préoccupations essentiellement esthétiques, il serait licite de proposer d'emblée un geste d'amputation proximale du métacarpien correspondant.

Cas d'atteinte de plusieurs doigts :

La tendance générale est de conserver le maximum de longueur, puis de confier ultérieurement le malade au chirurgien plasticien de la main.

Le pouce :

Il faut s'efforcer de conserver le maximum de longueur.

L'index :

L'amputation au niveau de la 2ème phalange est plus discutable car le moignon restant gêne la pince : pouce-3ème doigt.

L'amputation au niveau de la première phalange est ainsi préférable à celle de la 2ème phalange

Le troisième et le quatrième doigt :

L'amputation doit siéger soit au niveau de la 3ème phalange soit au niveau de la 1 ère. Si le métacarpien doit être enlevé, il faut pratiquer son ablation totale avec désarticulation de sa base.

Le 5Sème doigt :

Sont de mise les amputations au niveau de la 3ème phalange ou de lai 1ère. Dans un souci, esthétique, on peut faire une amputation avec résection du métacarpien.

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(FIGURE 5) INCISIONS CUTANNEES AU NIVEAU

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BRAS ET DE L'AVANT BRAS (FIGURE 3)

SECTION DES PARTIES MOLES AU NIVEAU

DU BRAS ET L'AVANT BRAS (FI(,I IRF 4'

8

Désarticulation de l'épaule et amputation haute de l'humérus :

a) Incision cutanée b) après section du grand pectoral et du deitoide. ligature des vaisseaux — section de l'humérus à ce niveau ; c) désarticulation de l'épaule : exposition de l'articulation d) désarticulation de l'épaule, ouverture de l'art'. culation.

B- MEMBRES INFERIEURS

:(F1GURE 6)

1- Amputation de l'avant pied (figure 7)

L'incision cutanée :

doit conserver toute la peau saine, elle dessine 2 valves cutanées, supérieure et inférieure.

Le temps tendineux :

Au niveau de la plante du pied, on progresse d'avant en arrière au

contacte du plan osseux en laissant seulement sur ces os le périoste et les muscles interosseux.

Sur le dos du pied, on coupe les t endons extenseurs et pédieux, on les décolle du plan périosté.

Le temps périosté :

Pour une amputation trans-métatarsienne, on sectionne le périoste circulairement au niveau du col de tous les métatarsiens, puis à la rugine, on le récline en arrière en entraînant les muscles interosseux.

Le temps osseux :

Pour l'amputation trans-métatarsienne, l'amputation se fait à la scie se lon une ligne transve rsa le au niveau des et 2è m e métatarsien s, puis légèrement oblique en arriè re et en dehors de telle sorte que le 5ème métatarsien soit plus court de 1cm 1/2 que le 1er.

2- Amputation de l'arrière pied

Un nombre consid é rable d'inte rventions et d'amputatio ns, ont été décrits, et l'on peut citer la désa rticulation de Chop ait, la désarticulation so us -astrgalienne, l'opération de Ricard, l'amputation de Pirogof, l'opé ration d e GuYon, l'amputation de syme.

Toutes ces amputati ons de l'a rrière –pied posent des problèmes difficiles de techniques ch irurgica les, d 'appare illa ge fonctionnel correct, d'esthétique dans l'appare illa ge et enfin de détério ration du mo ignon[21].

3- Amputation de jambe (moignon pour prothèse classique)(figure 8)

Malade en décub itus ventra l. L 'incision intére sse la pe au et l'aponé vrose, 2 va lve s sont pratiquée s, l'antérieure la rgement plus lon gues que la postérieure de façon à postério riser la cicatrice finale. La section muscula ire se fait selon un plan oblique en haut et en arriè re pou r la va lve antérieure, e n haut et en a vant pour la valve postérieu re. Le sommet de la section se trou ve au contact des 2 os et de la membrane inter -osseuse, à en viron 10 cm au -dessu s de l'e xtrém ité inférieure de l'incision cut an ée. Le temps musculo -pé riosté, consiste à détacher le pé rio ste et les fibres mu scula ire s profondes afin de faire des la mbeaux muscu lo -périostés min ces, pour recou vrir les e xtré mités osseu ses.

Le péroné est cou pé transve rsa lement 2 cm au -dessu s de la section tib iale. Da ns le s amputations très hautes il faut enle ve r entièrement le péro né.

4- Désarticulation du genou

Sur le plan chiru rgical, l'a vanta ge de cette techn ique est d'être rapide et peu hé morra gique. Sur le plan de l'appa reillage, le s résultats sont peu satisfaisants, la ma rche se fait tou jours

ave c boite rie su rtout si l'appui est uniquement distal sur le s cond yles fémoraux, la désarticulation est médiocre sur le plan fonctionnel, de pli4 le genou prothétique est très inesthétique. Ses indication s do ivent être limitées aux sujets â gés fatigués comme intervention de sau veta ge, elle est réa lisée également che z l'enfant afin de conserve r le cartila ge de cro issance distale du fémur. Ailleurs, il est pré férable de recourir à une amputation de la cuisse réa lisée à la partie ba sse du fé mur qu i donne un bien meilleur résu ltat ap rès appareilla ge.

Technique : on sectionne le tend on rotulien à sa partie moyenne, on ré cline ve rs le haut la rotule pu i s on fait une section circula ire de toutes les parties molles au n iveau de l'interligne du geno u.

Amputation circulaire :

Au niveau du bord inférieur de la valve cutanée antérieure, on pratique une section circulaire de toutes les parties molles, puis la section de l'os à la scie.

Temps musculaire :

L'importance des masses musculaires au niveau de la cuisse, oblige pour obtenir un moignon maigre à un sacrifice très important.

Temps périosté :

Le périoste est incisé verticalement en avant sur 5 à 6 cm et ruginé en collerette.

Temps osseux :

Le fût fémoral est raccourci d'environ 3 à 4 cm, la cicatrice cutanée obtenue sera bien distale et postérieure en arrière de l'extrémité du fût fémoral.

6- Désartic ulation de la ha nche e t désarticula tion inte r

-ilio-abdominale

Ces interventions sont réalisées en cas de Tumeur maligne du membre inférieur ou du Bassin que l'on ne peut pas traiter médicalement (chimiothérapie et radiothérapie ) associé à une résection osseuse. Malgré la gravite de la mutilation un appareillage est possible.

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AMPUTATION AU NIVEAU DE LA JAMBE MOIGNON POUR PROTHESE CLASIQUE

3 Incision cuisais. AM P U T AT I O N AU N I V E AU D E L A C U I S S E M OI G N ON P O UR P R OT HE S E CL AS SI QU E (FIGURE 9) 2 I /:,...______---,, ,

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Coupe des parties molles. 2. Moignon à adhérence. I. Molgoon maigre ;

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Coupe des parties molles dons k motroton maigre.

5

Coupe cies parties moites

dans Io moignon à adhh- MC*.

L'APPAREILLAGE

I-GENERALITES

Avant la chirurgie aseptique, l'amputation était le moyen de sauver la vie en présence d'un traumatisme grave d'un membre. Le pronostic fonctionnel et les possibilités d'appareillage n'étaient pas pris en considération lors du choix de la technique opératoire.

Actue lleme nt, grâce a u dé ve lopp eme nt de la ch irurgie et de l'appareillage, le type de l'amputation doit être discuté en fonction de la maladie causale et les possibilités d'appareillage. Il est donc indispensable de connaître les principes des prothèses que l'on peut adapter aux différents moignons. Un moignon de type déterminé doit être réalisé en vue de l'adaptation d'une prothèse déterminée à l'avance.

II-LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES

A- POUR LE MEMBRE SUPERIEUR [19]

Les prothèses du membre supérieur peuvent se diviser en 2 grandes catégories :les prothèses esthétiques dites « de vie sociale » et les prothèses dites « de travail » A l'union des deux, existent des prothèses assez esthétiques et un peu fonctionnelles qui peuvent rendre service aux travailleurs intellectuels.

1-Prothèses esthétiques dites « de vie sociale »

Elles imitent le plus parfaitement possible le membre sain, tant dans la forme que dans la couleur.

La conservation d'une articulation permet de mobiliser la prothèse, ce qui va donner plus de vie. En revanche, elles n'ont pratiquement aucune fonction.

Pour ce type de prothèses, la conservation de la longueur maximale du membre est la règle fondamentale, d'autant plus qu'en conservant les articulations, on conserve des saillies osseuses, qui vont permettre d'accrocher plus aisément la pr6thèse et de diminuer d'autant l'importance de l'appareil de contention.

2-Prothèses de travail

Ce sont de véritables outils, nullement esthétiques, mais assez fonctionnels. Tout se résume dans ces prothèses, quel que soit leur type, à une fonction de crochet et de pince. Pour ce type de prothèse également, la règle est de laisser le maximum de longueur et surtout de conserver toutes les articulations possibles.

3-Prothèses fonctionnelles Cet appareillage fait appel soit :

-Aux prothèses mécaniques : qui permettent d'animer une main mécanique à l'aide d'un harnais activé par la ceinture scapulaire à l'aide d'un câble qui permet l'ouverture et la fermeture de la main prothétique. Ce type d'appareillage se caractérise par un poids inférieur à celui des prothèses

myo--Aux prothèses myo-électriques : qui comportent une double emboîture en résine acrylique. Une interne, parfaitement moulée sur le moignon comportant les électrodes de contact et une externe, solid aire de la première, sur laquelle se fixe le poignet et ses connexions électriques ainsi que les instruments terminaux. Un emplacement est réservé pour la batterie de 6 volts qui alimente le moteur.

Les instruments actifs sont de deux types :

-La main électrique qui offre une pince tri-digitale.

-Le crochet-pince, inesthétique, mais très fonctionnel, pour certains travaux de force..

Ce type d'appareillage a apporté un net bénéfice aux amputés du membre supérieur.

B- POUR LE MEMBRE INFERIEUR

1- L'appareillage provisoire de rééducation

/2]

Constitué par une emboîture en plâtre et un pilon. Il est entrepris dès la fin de l'intervention si l'on adopte l'appareillage immédiat. Si non, il est réalisé dès que la cicatrice est assez solide, en moyenne vers le 20ème jour post opératoire, son rôle est de permettre au malade de marcher avec un appui progressivement croissant du côté amputé, d'aider à la récupération d'une bonne mobilité des articulations sus-jacentes,et surtout d'exercer une pression continue sur le moignon pour le vider de l'oedème, et l'orienter vers la forme

2- L'appareillage définitif

(figure

10)

La partie essentielle de la prothèse est l'emboîture, car c'est elle qui rentre irectement en contact avec le moignon.

Les emboîtures se rangent en 4 catégories :

-L'emboîture classique, &appuyant sur le relief osseux de la racine du membre, nécessite un harnachement important et cause des troubles trophiques.

-L'emboîture à succion, la prothèse tient directement sur le moignon par l'intermédiaire du vide, elle est difficile à mettre, et est responsable de troubles trophiques.

-L'emboîture à adhérence, utilisant les contractions musculaires du moignon cause moins de troubles trophiques.

-L'embo îture de co ntact, se moulant à la fois su r le re lief osseu x et sur les parties molles, elle est facile à mettre et évite les troubles trophiques. Ainsi, selon le type de prothèse que le chirurgien aura décidé de donner à l'amputé, il devra réaliser un moignon différent qui peut se présenter sous 3 grands types :

- L e m o i gn o n p o u r p ro th è se c la s s i qu e : m a i g re , co n i qu e -le moignon pour prothèse à adhérence : cylindro-conique ;

DIFFERENTS MODELES D'EMBOITURE S POUR MOIGNONS D'AMPUTATION DES

M E M B R E I N F E R I E U R (FIGURE 10)