Certes, on peut dire qu'un moignon d'amputation, n'étant pas un membre normal, est toujours pathologique. En pratique, on distingue cependant le « bon moignon » « du mauvais » : il y 'a donc bien une pathologie spéciale du moignon.
Dans ce chapitre, on traitera les qualités d'un bon moignon, puis la pathologie du moignon dans le chapitre « complications des amputations ».
I- LES QUALITES D'UN BON MOIGNON [1,51]
Les qualités que l'on demande à un moignon d'amputation peuvent être définies par 2 critères : l'utilité fonctionnelle et le bon résultat de l'appareillage.
1- L'extrémité osseuse doit être étoffée
Toutes les techniques chirurgicales insistent sur cette « étoffe » constituée par les parties molles.
On sait que certains niveaux d'amputations doivent être évités (le cou de pied, le poignet, le coude car il n'y a là que de la peau sur les os.
On sait que les amputations « en tranches de saucisson », que l'on fait encore en urgence lorsqu'il faut aller vite, doivent être reprises secondairement. Depuis FARABEUF, les règles opératoires de confection d'un moignon sont classiques et bien connues : laisser plus de peau que de muscles (car la peau se rétracte), et laisser plus de muscles que d'os ( car les muscles s'atrophient). Les techniques modernes de plasties sont basées sur l'excellence de « l'étoffe », dont les muscles sont l'élément essentiel.
Si la saillie osseuse persiste ou se développe à l'extrémité, elle entraîne une mauvaise cicatrice et gêne l'appareillage. Au contraire si l'étoffe est en excès en « battant de cloche » elle gêne l'adaptation de la prothèse.
2-La peau doit être souple et solide
L'extrémité doit être revêtue d'une peau de bonne qualité. Il faut éviter la cicatrice distale et surtout craindre la peau cicatricielle adhérente, qui serait exposée à se réulcérer. Cela est particulièrement important au membre inférieur, qui doit supporter le poids du corps et les efforts dynamiques de la marche .«Quand on considère l'épaisseur la peau du Talon, on comprend ce que devrait être l'extrémité d'un moignon à appui terminal ». Le tissus adipeux n'est pas à dédaigner, car il va aider à reconstituer un plan de glissement pour obtenir des téguments souples et élastiques.
Si le moignon par défaut de peau est pathologique, l'excès de peau et de graisse est aussi à proscrire, en particulier chez le sujet obèse où les « oreilles » gênent l'appareillage.
3-Les muscles doivent être actifs
C'est aux muscles
que L'on demande d'étoffer et de mouvoir le moignon.Or, le devenir d'un muscle coupé est de s'atrophier puis de dégénérer, car on sait que la fibre musculaire striée dégénère en Tissus fibreux, si elle n'a plus ses possibilités de contraction.
On doit donc suturer les muscles coupés, entre agonistes et antagonistes ou les fixer à l'os pour qu'ils puissent se contracter. Mais un certain degré d'amyotrophie sera inévitable.
4-Les articulations sus-jacentes doivent être physiologiques
Le moignon et le membre doivent être mobiles et puissants. Il faut donc éviter les positions vicieuses par déséquilibre musculaire qui entraînent des raideurs, des rétractions capsulaires, tendineuses et musculaires.
C'est un des buts de la technique opératoire et de la rééducation précoce.
5-Le moignon doit être indolore à la pression
On doit donc éviter, lors de l'amputation, de favoriser l'inclusion de névromes dans la cicatrice, la présence de névromes sous la peau. Le névrome est l'évolution normale d'un nerf sectionné, mais il faut proscrire le traumatisme des nerfs (écrasement, étirement), et les sectionner franchement d'un bistouri bien tranchant loin au-dessus du lieu de l'amputation, au milieu des parties molles saines à l'intérieur des masses musculaires.
6-La vascularisation du moignon doit être satisfaisante
Les gros vaisseaux artériels qu'on ligature ne sont pas celles du moignon, elles irriguaient des organes qui n'existent plus. La vascularisation du moignon dépend de la circulation capillaire. Pendant l'intervention on doit s'assurer que les artérioles sont fonctionnelles. Lors de l'amputation aucune connexion n'existe avec le retour veineux.
Toute la vascularisation capillaire devra se récréer de toutes pièc es, C'est ce qui explique la lenteur de la cicatrisation d'un moignon par rapport à une plaie habituelle, les risques de désunion et de nécrose.
7-Le squelette doit être entraîner à l'effort normal
On sait, la rapidité de l'ostéoporose distale qui accompa gne l'inaction et l'atrophie. Cela est particulièrement important au moignon, et plus encore au moignon de membre inférieur qui doit supporter la mise en charge. L'ostéoporose, facteur de la douleur est évitée par la rééducation précoce et permanente.
8-Le moignon doit être qppareillable
Un bon moignon conduit à un bon appareillage, c'est plus le moignon qui doit être adapté à l'appareil que l'appareil ne soit adapté au moignon.
Ainsi, la technique chirurgicale doit être dictée par les nécessité s de l'appareillage futur.
Il faut savoir que même un moignon pathologique est appareillable, mais il ne bénéficiera pas de tous les avantages, que peuvent fournir les techniques actuelles de prothèse.
9-Le malade doit accepter son handicap
Un des buts de l'entourage de l'amputé, doit être de persuader le patient de considérer son moignon comme un organe, un outil, un membre actif et non pas comme une mutilation. La réaction de la famille habituellement a tendance à conduire le patient vers la dépression. Or, si le patient réagit favorablement, sa collaboration sera acquise.