anatomopathologiques de la prostatectomie totale et sur la survie sans recidive

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ARTICLE ORIGINAL

Effets de l’obesité sur les résultats

anatomopathologiques de la prostatectomie totale et sur la survie sans recidive

biologique

Impact of obesity on pathologic outcomes and biochemical reccurence after radical prostatectomy

L. Balssa

, J. Pastori

, J. Lillaz

,

M. Panouillères

, G. Guichard

, S. Bernardini

, E. Chabannes

, H. Bittard

, A. Thiery-Vuillemin

, F. Kleinclauss

aServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,3,boulevardA.-Fleming, 25030Besanc¸on,France

bUniversitédeFranche-Comté,25000Besanc¸on,France

cServiced’urologie,CHIdeHaute-Saône,25000Vesoul,France

dServicedechirurgieplastique,CHRUdeBesanc¸on,25000Besanc¸on,France

eServiced’oncologiemédicale,CHRUdeBesanc¸on,25000Besanc¸on,France

fInsermUMR1098,25000Besanc¸on,France

Rec¸ule26aoˆut2013;acceptéle14mars2015 DisponiblesurInternetle16avril2015

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Prostatectomie totale; Obésité; Survie

Résumé

But.—Déterminersil’obésitéétaitassociéeàdescaractéristiquesanatomopathologiquespéjo- ratives, aux marges chirurgicales positives et à une diminution de la survie sans récidive biologique(SSRb)aprèsprostatectomietotale(PT).

Matérieletméthodes.—Lesdossiersdespatientsprisenchargepouruncancerdelaprostate traitésparPTentre1999et2011ontétérevusrétrospectivement.Lespatientsontétédivisésen deuxgroupesenfonctiondeleurindicedemassecorporelle(IMC):non-obèses(IMC<30kg/m²) etobèses(IMC≥30kg/m²).Lesassociationsentrel’obésité,lescaractéristiquesanatomopa- thologiquesetlaSSRbontétéétudiéesenanalysesunivariéesetmultivariées.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:francois.kleinclauss@univ-fcomte.fr(F.Kleinclauss).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.03.004

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Résultats.—Surles328patientsinclus,278(84,8%)étaientnonobèseset50(15,2%)étaient obèses. En analyse multivariée, l’obésité était associée aux marges chirurgicales positives (p=0,014),àl’extensionextracapsulairedelatumeur(p=0,004)etàunscoredeGleason≥7sur lespiècesdePT(p=0,048).L’obésitén’étaitpasassociéeàl’extensiondelatumeurauxvési- culesséminales(p=0,636),niauxmétastasesganglionnairesrégionales(p=0,132).Aprèsun suivipostopératoiremoyende60,51±28,82mois,iln’yavaitpasdedifférencesignificativede laSSRbentreles2groupesdepatients(p=0,186).Aprèsajustementenfonctiondel’ensemble desvariablespré-etpostopératoires,l’obésitén’étaitpasassociéeàunediminutiondelaSSRb (p=0,554).

Conclusion.—L’obésitéétaitassociéeàdescaractéristiquesanatomopathologiquespéjoratives etauxmargeschirurgicalespositives. Cependant,l’obésitén’étaitpasunfacteurderisque indépendantdediminutiondelaSSRbaprèsPT.

Niveaudepreuve.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Prostatecancer;

Radical prostatectomy;

Obesity;

Oncologicaloutcomes

Summary

Objective.—Todeterminewhetherobesityisassociatedwithadversepathologiccharacteris- tics,positivesurgicalmarginsandthebiochemicalrecurrencefreesurvival(bRFS)afterprimary treatmentwithradicalprostatectomy(RP).

Patientsandmethods.—MedicalchartsofpatientsmanagedwithRPbetween1999and2011 forlocalizedprostatecancer(PCa)wereretrospectivelyreviewed.Populationstudywassplit intotwogroupsaccordingtothebodymassindex(BMI):nonobese(BMI<30kg/m²)andobese (BMI≥30kg/m²).CorrelationsbetweenobesityandadversepathologicalfeaturesorbRFSwere assessedusingunivariableandmultivariableanalyses.

Results.—Overall,328patientswereincludedinthepresentstudy:278(84.8%)obeseand50 (15.2%)nonobese.Inmultivariableanalysis,obesitywasassociatedwithpositivesurgicalmar- gins(P=0.014),extracapsularextension(P=0.004)andpathologicGleasonscore≥7(P=0.048).

Obesitywasnotassociatedwithseminalvesicleinvasion(P=0.636)andlymphnodemetastasis (P=0.132).Afterameanfollow-upof60.51±28.82months,nostatisticaldifferenceinterms ofbRFSwasobserved betweenthetwogroups (P=0.186).Furthermore,obesitywas notan independentpredictorofbFSinmultivariableanalysis.

Conclusion.—Obesitywasassociatedwithadversepathologiccharacteristicsandpositivesur- gicalmarginsbutnostatisticalcorrelationwasfoundwithbRFS.

Levelofevidence.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

De nos jours dans les paysindustrialisés, l’obésité repré- senteunproblème majeuretcroissantdesantépublique.

EnFrance,sontaux deprévalenceaaugmentédeplusde 75% au coursdes quinzedernièresannées. Actuellement, au moins14%des Franc¸ais âgésdeplus de18anset19% desFranc¸aisâgésdeplusde55anssontconsidéréscomme obèses[1]selonladéfinitiondel’Organisationmondialede la santé (OMS) [2]. Aux États-Unis,où plus de 30% de la population adulteest de nos jours obèse,il aété estimé en2003que 20% desdécès parcancerschezla femmeet 14% des décès par cancers chez l’homme étaient impu- tables à l’obésité [3]. Depuis, il a clairement été établi quel’excèsdemassegrasseestassociéaudéveloppement maisaussià laprogressionetàla mortalité denombreux cancers [4]. Cependant, leseffets potentielsde l’obésité

sur le cancer de la prostate (CaP) sont encore contro- versés. En effet, les différentesanalyses de l’association entrel’obésitéetle risquededévelopper unCaPontmis enévidencedes résultatscontradictoires. Danslesétudes européennes,ilaétéobservéuneaugmentationdurisque dedéveloppement duCaPdans lapopulationobèse[5].A contrario,danslesétudesnord-américaines,cetteassocia- tionn’apasétémiseenévidence[6]etcertainsauteursont mêmeconstatéunerelationopposée[7].Parallèlement,de nombreuxtravaux,trèsrarementeuropéens,ontrecherché l’existenced’une associationpéjorative entrel’obésité et lesrésultatsanatomopathologiquesetcarcinologiquesdela prostatectomietotale(PT)[8].Cesétudes,enfonctiondes paysoùellesontétémenées,ontégalementdesrésultats contradictoiresetdenosjoursl’associationentrel’obésité et l’agressivité du cancer de la prostate est toujours débattue.

L’objectifdenotreétudeétaitdedéterminersienFrance l’obésitéétaitassociéeàdes caractéristiquesanatomopa- thologiquespéjoratives,auxmargeschirurgicalespositives età une diminution de la survie sans récidive biologique (SSRb), chez des patients ayant eu une PT en première intention pour le traitement d’un cancer localisé de la prostate.

Matériels et méthodes

Entrelepremierjanvier1999etletrenteetundécembre 2011,372patientsonteudansnotrecentreunePTpourcan- cerlocalisédelaprostateprouvéparbiopsiesprostatiques (BP). Au total, 201patients ont eu une PT cœlioscopique extrapéritonéale (54%) et171patients ont eu unePT par laparotomie sus-pubienne(46%). Un curage ganglionnaire ilio-obturateurbilatéralaétéréaliséenfonctiondesrecom- mandations du comité de cancérologie de l’Association franc¸aised’urologie(CCAFU)envigueurlejourdelaPT[9].

L’analyserétrospectiveaaboutiàl’exclusionde7patients traités par hormonothérapie préopératoire et 12patients traités, avant la réalisation de BP, par inhibiteur de la 5␣-réductase,dufaitdespossiblesmodifications dugrade de Gleason et du stade anatomopathologique. Demême, 13patientsontétéexclus,lediagnosticdeCaPayantétéfait parl’analysehistologiquedescopeauxderésectionprosta- tiqueoudepiècesd’adénomectomievoiehautedufaitdes modificationssur le volumetumoraletde lapiècedePT.

Enfin,12patientsontétéexcluspourdonnéesmanquantes concernantleurspoidsouleurstailles.Autotal,328patients ontétéinclusdansnotreétude.

Les données cliniques, biologiques, anatomopatholo- giquesetdesuiviquiontétérecueilliesetanalyséespour chaquepatient,avecleursconsentements,étaient:l’âge, le poids et la taille, à la date de la PT, le taux de pros- tatespecificantigen(PSA)préopératoireenng/mL,lestade clinique(T1c,≥T2),le scoredeGleasonsurlesBPetsur lespiècesdePT (<7,=7, >7),le poids delapiècedePT engramme,laprésencedemargeschirurgicalespositives, l’extensionextracapsulairedelatumeur,l’extensiondela tumeurauxvésiculesséminales(VS),lestatutganglionnaire régional(Nx, N0,N+)etlaréalisationd’uneradiothérapie complémentaire.Unesurveillancecontinuepostopératoire du taux de PSA (trimestrielle la première année, semes- trielleladeuxièmeannée,puisannuelle)aétéobtenuechez 316des328patientsinclus(96,3%).

L’indicedemassecorporelle(IMC)aétécalculéendivi- santlepoidsdespatientsenkilogrammeparleurtaille en mètre au carré. L’ensemble des patients a été divisé en deuxgroupes selon laclassification del’OMS:non-obèses (IMC<30kg/m²) et obèses (IMC≥30kg/m²). Les stades tumorauxcliniquesetanatomopathologiquesontétéenre- gistrésenutilisantlaclassificationdel’InternationalUnion AgainstCancerde2009[10].Laradiothérapiecomplémen- taireaétédéfiniecommeuneirradiationexternepelvienne réaliséedansles3moispostopératoiresenl’absencederéci- divebiologique.Larécidivebiologiqueaétédéfiniecomme ladétection,surdeuxprélèvementsconsécutifs,d’untaux de PSA≥0,2ng/mL. La date de la récidive biologique a étédéfinie commela datedu premierdosage dutaux de PSA≥0,2ng/mL.Lespatientsquin’ontpaseuderécidive

biologiqueontétécensurésàladatedudernierdosagede PSAconnu.

Ontétéexclusdel’analysedel’effetdel’obésitésurla SSRb,lespatientsdontlesuiviaprèsPTétaitinférieurà1an (n=23;7%).Autotal,305patientsontdoncétéinclusdans cetteanalysedesurvie.

Dans un premier temps une analyse univariée a été menée afin de comparer les caractéristiques cliniques, biologiques, anatomopathologiques et de suivi entre les 2groupes de patients obèses et non obèses. Pour cette comparaison, le test du Chi²ou le test exact de Fischer (lorsque les conditionsdu test du Chi²n’étaientpas rem- plies)ontétéutiliséspourlesvariablescatégoriellesetle testdeStudentaétéutilisépourlesvariablesquantitatives.

Puisnousavonsréalisédesanalysesmultivariéesparrégres- sionlogistiquepasàpasdescendantepourtesterl’effetde l’obésitésurlesmargeschirurgicalespositives,l’extension extracapsulairedelatumeur,l’extensiondelatumeuraux VS,lesmétastasesganglionnairesrégionalesetsurlescore deGleasonsurlespiècesdePT.

Afindetesterl’associationentrel’obésitéetlaSSRb,une courbedesurviedeKaplan-Meieretuntestdulog-rankont étéréalisés.Unerégressionmultivariéeproportionnellede Coxaégalementétéréaliséepourtesterl’influencesimul- tanée del’obésitéetdesfacteurs deconfusionpotentiels surlaSSRb.Lesvariablesquiontétéintégréesdanscette analyseontétédéterminéesselonlescritèrespubliésdans lalittératurepouvantinfluencerlaSSRb.

Dans notre étude, tous les tests réalisés étaient bila- téraux etla significativité statistiquefixée à la valeurde p<0,05.L’ensembledesanalysesstatistiquesaétéréalisé enutilisantlelogicielSAS/STAT,version9.2(SASSystemfor Windows,SASInstitute,Cary,NC).

Résultats

Sur les 328patients inclusdans notre étude, 278 (84,8%) étaient non obèses avec un IMC médian de 25,48kg/m² (17,76—29,73) et 50étaient obèses (15,2%) avec un IMC médian de 31,22kg/m² (30,08—41,27). Le jour de la PT, l’IMCmoyenétaitde26,50±3,34kg/m²,l’âgemoyenétait de64±7ans,letauxdePSApréopératoiremoyenétaitde 8,59±5,84ng/mL.Le suivi moyendu PSApostopératoire, aprèsexclusiondespatientsdontledernierdosageduPSA connu a été réalisé moins d’un an après la PT, était de 60,51±28,82mois.

Enanalyseunivariée(Tableau1),iln’yavaitpasdedif- férence significative entre les deux groupes de patients, encequiconcernaitletauxdepatientsexclus(p=0,269), l’âge(p=0,274), letaux dePSApréopératoire (p=0,148), le stade clinique (p=0,970), le score de Gleason sur les BP(p=0,826),l’extensiondelatumeurauxVS(p=0,798), lesmétastasesganglionnairesrégionales(p=0,403),lestaux deradiothérapiecomplémentaire(p=0,672)etladuréedu suivi(p=0,355).Danslegroupedepatientsobèseslepoids moyendes piècesdePTétait significativementplusélevé quedansle groupedepatientsnonobèses(p=0,015).Les tauxd’extensionextracapsulairedelatumeur(p=0,010)et de margeschirurgicales positives(p=0,015)étaient signi- ficativement plus importants dans le groupe des patients obèses. Lorsqu’on ne s’intéresse qu’aux cancers de la

Tableau1 Caractéristiquescliniques,biologiques,histopathologiquesetdesuividans les2groupesdepatients(non obèsesversusobèses).

Caractéristiques Nonobèses Obèses p

Patients(%) 278(84,8) 50(15,2)

IMC(kg/m²)

Médiane(valeursextrêmes)

25,48(17,76—29,73) 31,22(30,08—41,27) Âge(années)

Moyenne(écart-type)

64(±7) 65(±6) 0,274

Stadeclinique(%) 0,970

T1c 199(71,2) 36(71,4)

≥T2 79(28,8) 14(28,6)

PSApréopératoire(ng/mL) Moyenne(écart-type)

8,72(±6,18) 7,85(±3,32) 0,148

ScoredeGleasonBP(%) 0,826

<7 179(64,4) 33(66)

=7 78(28,1) 13(26)

>7 21(7,5) 4(8)

ScoredeGleasonPT(%) 0,121

<7 98(35,2) 12(24)

=7 145(52,2) 30(60)

>7 35(12,6) 8(16)

PoidsdespiècesdePT (grammes)

Moyenne(écart-type)

47,61(±19,74) 52,99(±12,96) 0,015

Extensionextracapsulaire(%) 68(24,5) 21(42) 0,010

ExtensionauxVS(%) 26(9,4) 5(10) 0,798

Statutanatomopathologique ganglionnairerégional(%)

0,403

pNx 135(48,6) 26(52)

pN0 134(48,2) 21(42)

pN+ 9(3,2) 3(6)

Margeschirurgicalespositives tousstadespT(%)

75(27) 22(44) 0,015

Margeschirurgicalesstade pT2(%)

31/202(15,4) 11/28(39,3) 0,002

Radiothérapie complémentaire(%)

33(11,9) 7(14) 0,672

Duréedesuivi(mois) Moyenne(écart-type)

59,70(±28,30) 65,09(±31,04) 0,355

prostate de stade pT2, les patients obèses avaient éga- lement un taux de marges chirurgicales positives plus important que les patients non obèses (39,3% vs 15,4%, p=0,002).Lepourcentagedepatientsquiavaientunscore de Gleason≥7sur les pièces de PT était plus important dansle groupe despatientsobèses quedans legroupe de patientsnonobèsessansdifférencestatistiquementsignifi- cative(76%vs64,8%,p=0,121).

Dans les différentes analyses multivariées par régres- sion logistique (Tableau 2), l’obésité était associée à un risque accru d’extension extracapsulaire de la tumeur (OR: 2,673, IC 95% [1,372—5,208], p=0,004), de score de Gleason≥7sur les pièces de PT (OR: 2,236, IC 95% [1,007—4,961], p=0,048)et demarges chirurgicales posi- tives(OR:2,258,IC95%[1,181—4,316],p=0,014).L’obésité n’étaitparcontrepasassociéeàl’extensiondelatumeur auxVS(OR:1,250,IC95%[0,420—3,720],p=0,689),niaux métastases ganglionnaires régionales (OR: 3,223, IC 95% [0,704—14,758],p=0,132).

Entrelesdeuxgroupesdesuivi,obèsesetnonobèses,il n’yavaitpasdedifférencesignificativedutauxdepatients exclus(p=0,695).Surl’ensembledes305patients(93%)qui onteuunsuivipostopératoiredutauxdePSAsupérieuràun an, 61 (20%) ont euune récidive biologique (32,6% dans legroupe despatientsobèseset17,8%danslegroupedes patientsnonobèses).LaFig.1montrelacourbedeKaplan- Meier des SSRb chezles 2groupesde patients. À 3ans et à5ans,lestauxderécidivebiologiquedans legroupedes patientsobèses(respectivement77,4%et74,8%)etdansle groupedes patients nonobèses (respectivement86,3% et 81,1%) neprésentaient pas dedifférencestatistiquement significative(p=0,186). Sur la régressionmultivariée pro- portionnelle de Cox (Tableau 3), l’obésité n’était pas un facteurderisqueindépendantdediminutiondelaSSRb(HR: 1,209,IC95%[0,664—2,270],p=0,554),toutcommel’âge (HR:1,185,IC95%[0,690—2,034],p=0,539),lepoids des piècesdePT(HR:0,890,IC95%[0,510—1,553],p=0,682), l’extensionextracapsulairedelatumeur(HR:1,246,IC95%

Tableau2 Analysesmultivariéesajustées(IMC≥30kg/m²versusIMC<30kg/m²).

Caractéristiques OR(IC95%) p

Extensionextracapsulaire 2,673(1,372—5,208) 0,004

ExtensionauxVS 1,250(0,420—3,720) 0,689

N+ 3,223(0,704—14,758) 0,132

ScoredeGleasonPT 2,236(1,007—4,961) 0,048

Margeschirurgicalespositives 2,258(1,181—4,316) 0,014

Ajustéepour:âgelejourdelaPT(âge<65ansversus≥65ans,tauxdePSApréopératoire<10ng/mLversus≥10ng/mL,stadeclinique pT1cversus≥pT2,scoredeGleasonBP<7versus≥7)

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

0 20 40 60 80 100 120 140 160

non obèses obèses

Figure1. CourbedeKaplan-MeierdesSSRbchezlespatientsobèsesetnonobèsesaprèsPT.

Tableau3 ModèlemultivariéderégressionproportionnelledeCoxpourlaSSRbaprèsPT.

Caractéristiques HR(IC95%) p

IMC≥30kg/m²versus<30kg/m² 1,209(0,644—2,270) 0,554

Âge≥65ansversus<65ans 1,185(0,690—2,034) 0,539

PoidsdelapiècedePT≥48gversus<48g 0,890(0,510—1,553) 0,682 TauxdePSApréopératoire≥10ng/mLversus<10ng/mL 1,928(1,137—3,269) 0,015

Extensionextracapsulairedelatumeur 1,246(0,722—2,411) 0,515

ExtensiondelatumeurauxVS 1,563(0,719—3,402) 0,259

Métastasesganglionnairesrégionales 3,977(1,530—10,369) 0,005

Margeschirurgicalespositives 1,858(1,066—3,241) 0,028

ScoredeGleasonPT≥7versus<7 2,393(1,179—4,867) 0,016

[0,722—2,411],p=0,515)etl’extensiondelatumeurauVS (HR:1,563,IC95%[0,719—3,402],p=0,259).LetauxdePSA préopératoire(HR:1,928,IC95%[1,137—3,269],p=0,015), laprésence de métastases ganglionnairesrégionales (HR: 3,977, IC 95% [1,530—10,369], p=0,005), de marges chi- rurgicales positives (HR: 1,858, IC 95% [1,066—3,241], p=0,028)etlescoredeGleason≥7surlespiècesdePT(HR: 2,393,IC95% [1,179—4,867],p=0,016) étaientassociés à unediminutionsignificativedelaSSRb.

Discussion

Dansnotreétude,l’obésitéétaitassociéeàdesfacteurshis- topronostiques péjoratifs comme lesmarges chirurgicales

positives, l’extension extracapsulaire de la tumeur et un scoredeGleasonsur lespièces dePT≥7sanspourautant retentirsurlaSSRb.

Nos résultats en ce qui concerne les marges chirurgi- cales positives sont concordants avec les données de la littérature.Eneffet,Freedlandetal.ontmisenévidence quelespatientssouffrantd’obésitémodéréeayanteuune PTparlaparotomiesus-pubienneavaientdeuxfoisplusde risques (HR: 1,96, IC 95% [1,34—2,85], p<0,001) que les patients ayant un IMC<25kg/m²d’avoir des marges chi- rurgicales positives [11]. Des résultats similaires ont été rapportésparCampeggietal.,surunecohortedepatients ayant eu une PT parvoie cœlioscopique extrapéritonéale [12].L’associationentrel’obésitéetlesmargeschirurgicales positivesesttrèsprobablementexpliquéeparlesdifficultés

techniques,quellequesoitlavoied’abordchirurgicale,de dissectiondelaprostatedansunchampopératoirerestreint parletissuadipeux,aboutissantàuntauxaccrudesection intracapsulaire[13].

D’autre part, nous avons observé que l’obésité était associéeàdescaractéristiquesanatomopathologiquespéjo- ratives. En effet, l’obésité était associée à un score de GleasonélevésurlespiècesdePTetàl’extensionextracap- sulaire de la tumeur. Les patients obèses de notre étude avaientégalement3fois plus derisque d’avoir des méta- stasesganglionnairesrégionales quelespatients ayant un IMC<30kg/m² (p=0,132). Cependant, dans notre étude, l’associationentreobésitéetCaPagressifsnes’estpastra- duite par une diminution significative de la SSRb dans le groupedepatientsobèses.D’autrepart,nousavonsobservé quel’obésitén’étaitpasunfacteurderisqueindépendant dediminutiondelaSSRb.Cesdixdernièresannées,denom- breuses études ont recherché si l’obésité avait un effet sur lesrésultats anatomopathologiques etcarcinologiques de la PT. Les résultats de ces travaux sont inhomogènes, parfoiscontradictoiresetl’effetpotentieldel’obésitésur l’agressivitéduCaPrestecontroversé.Latrèsgrandemajo- ritédecesétudesaétémenéeenAmériqueduNordetont conclupourlaplupartàuneassociationforteentreobésité etagressivité duCaP,setraduisant parune augmentation durisquederécidivebiologiqueetdemortalitéspécifique [14].Freedlandetal.,surdenombreusescohortesdePT,ont observéquel’obésitéétaitassociéeàl’extensionextracap- sulairedelatumeur,àunvolumetumoralélevé,àunscore de Gleason élevésur les BP et sur les pièces de PT, aux métastasesganglionnairesrégionalesetàlarécidivebiolo- gique[11,15,16].Maghelietal.ontrapportéquelespatients ayant un IMC≥30kg/m²avaient 1,91fois plus de risque (HR:1,91,IC[1,51—2,44],p<0,001)quelespatientsayant unIMC<25kg/m²d’avoirune récidivebiologique aprèsPT [17].Cependant,danslaplusimportanteétudeprospective publiée à ce jourregroupant 5313patients traités parPT avecunsuivipostopératoiremoyendeplusde10ans,Siddi- quietal.ontconcluqu’uneaugmentationdel’IMCn’était pasunfacteurderisquederécidivebiologiqueoudemor- talitéspécifique(HR=1,00,IC95%[0,98—1,01],p=0,842; HR:1,05,IC95%[0,98—1,12],p=0,139)[18].

Àcejour,iln’existequetrèspeudetravauxeuropéens publiés, s’intéressant à l’effet de l’obésité sur les résul- tatsanatomopathologiquesetcarcinologiquesdelaPT.Les résultatsdecesétudessontpourlaplupartenconflitavec lesétudesnord-américaines.Gallina etal.ontconcluque l’obésité n’étaitpas unfacteur derisque deCaP agressif bienquedans leurtravaill’obésitéétaitsignificativement associéeà unscoredeGleasonélevésurlespiècesdePT [19]. Isbarn et al. n’ont pas observé d’association entre l’obésité, les marges chirurgicales positives, l’extension extracapsulaire de la tumeur, l’extension de la tumeur auxVS etlesmétastasesganglionnairesrégionales[20].À notreconnaissance,iln’existequ’uneseuleétudefranc¸aise qui s’est intéressée en partie aux résultats anatomopa- thologiques et carcinologiques de la PT chez lespatients obèses.Campeggietal.ontrapportédesrésultatssimilaires aux nôtres concernant les marges chirurgicales positives, l’extensionextracapsulairedelatumeur,lescoredeGleason élevésurlespiècesdePT,sansretentissement significatif surlaSSRb[12].

Récemment, dansune méta-analysede26études pros- pectivesregroupant prèsde40000patients,Hu etal.ont observéquel’augmentation del’IMC était associée àune élévationdurisquederécidivebiologiqueaprèsPTetradio- thérapie externe dans les études nord-américaines (RR: 1,18,IC95%[1,10—1,28])àladifférencedesétudeseuro- péennes (RR: 1,04, IC 95% [0,91—1,17]) [21]. Plusieurs explications ont été avancées pour interpréter ces résul- tats discordants entre les deux continents. Pour certains auteurs,l’obésitén’asimplementpaslesmêmeseffetssur leshommeseuropéensquesurleshommesnord-américains dufaitdeleursenvironnementsetdeleursmodesdeviedif- férents[19].Cependant,aucuntravailpubliéàcejourn’a étudiécettehypothèse.D’autresauteursontsoulignéladif- férencedeprévalence del’obésitéetparticulièrementde l’obésitésévèreetmorbidedanslespayseuropéensparrap- portauxpaysnord-américains[20].Encoreunefois,aucune étuden’ainvestiguécettehypothèse.Enfin,ilfautsouligner quelesmodalitésdedépistageetdepriseenchargeduCaP nesontpaslesmêmes auxÉtats-Unisqu’enEurope.Ainsi, danslesétudeseuropéennes,lespatientsavaientgénérale- mentuntauxdePSApréopératoireplusélevéetdesCaPplus agressifsquelespatientsnord-américains.Freedlandetal.

ontmontréquel’association entrel’obésitéetlarécidive biologiqueaprèsPTn’étaitobservéequechezlespatients dontleCaPavaitétérévéléparuneélévationisoléedutaux dePSA[16].Cesdonnéessuggèrentque plusle dépistage ducancer de laprostate par dosage du PSAest répandu, plusl’association entrel’obésité etla récidive biologique estforte.

Ilestimportantdesouligner lesbiaisdesélectionpré- sents dans toutes les études s’intéressant aux résultats anatomopathologiquesetcarcinologiquesdelaPTchezles patients obèses. En effet, il est démontré que l’obésité estassociée àune diminutiondutaux de PSAnotamment parhémodilution [22,23], à une augmentation du volume prostatique [24] et à une diminution de la sensibilité du toucherrectal[18,25].Le dépistageduCaPest doncplus difficiledans la population obèse. Ainsi, Freedland etal.

ontestiméquel’augmentationduvolumeprostatiqueétait associée à approximativement 20—25% de risque de ne pasobtenir le diagnosticde CaPchez lespatients obèses demoins de 63ans comparésaux patients non obèses de mêmes âges [26]. La conséquence pourrait donc être un diagnostic survenant plus tardivement dans l’histoire de la maladie et donc expliquer pourquoi les CaP diagnosti- quéschezlespatientsobèsessontplusévoluésetagressifs.

En effet, Discacciati et al. ont conclu dans une méta- analysed’étudesprospectivesobservationnellesregroupant plusd’un milliondepatients quel’augmentation del’IMC étaitassociéeàunediminutiondurisquededéveloppement d’unCaPlocaliséetàuneaugmentationdurisquededéve- loppementd’uncancerlocalementavancéoumétastatique [27].

Outrel’analyserétrospectivedesdonnées, notreétude n’étaitpasdénuéedebiais.Bienquecesoitl’indiceleplus utilisépourdéfinirl’obésité,l’IMCnepermetpasd’évaluer lacompositioncorporelle.D’autrepart,l’étudedel’obésité commefacteurderisqueindépendantestdifficile.Eneffet, elleestliéeàcertainescomorbiditéstelles,l’hypertension artérielle,l’hypercholestérolémie,lediabètesucréetplus globalement le syndrome métabolique que l’on sait être

desfacteursinfluenc¸antledéveloppementetlaprogression duCaP[28].Certainsmécanismesbiologiquesresponsables d’une plus grande agressivité des CaP chez les patients obèses ont d’ailleurs été récemment découverts: la voie del’insuline etde l’insuline growthfactor 1, le métabo- lismedeshormonessexuelles,lamédiationdesadipokines (leptine,adiponectine)etdescytokinespro-inflammatoires (interleukine6) [29,30]. Comptetenu du caractèrehisto- riquedecettecohorte,iln’apasétépossibled’analyserles différentescomorbiditésetsyndromemétaboliqueassociés àl’obésité.Laplusimportantelimitedenotreétudeestde nes’intéresserqu’aux patientsayant euunePT, introdui- sant ainsiunbiais de sélection enexcluant certainement despatientsobèsesquidufaitdescomorbiditésassociées n’ontpaspuavoirdetraitementchirurgical.Cependantnous avonsrapportédansnotreétudeuntauxdepatientsobèses de15,2%concordantaveclaprévalencedel’obésitémas- culineenFrance.Enfin,l’âged’apparitiondel’obésitéetle délaientrecelui-cietl’âgeàladatedelaPTn’ontpaspu êtreévaluéstoutcommel’impactpotentield’uneréduction pondéraleavantet/ouaprèslachirurgie.

Conclusion

Chezdes patients ayant euune PT enpremièreintention pourletraitementd’uncancerlocalisédelaprostatenous avonsobservé que l’obésitéétait associée à des caracté- ristiquesanatomopathologiques péjorativesetauxmarges chirurgicalespositives. Cependant,lesrésultatscarcinolo- giques à moyen terme de la PT chez les patients obèses étaientcomparablesàceuxdespatientsnonobèsesmalgré laprésenced’unCaPplusagressif.Denouvellesétudessont nécessaires pour expliquer les résultats discordants entre lestravauxnord-américainseteuropéens.Lesrésultatsde ces travaux permettront peut-être également de mieux comprendrelabiologieduCaPchezlespatientsobèses.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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