Marges chirurgicales positives après néphrectomies partielles : un risque de récidive supérieur en cas de
tumeurs de haut risque
Positive surgical margins after partial nephrectomy:
Increased recurrence risk for high risk renal tumors
F.-X. Nouhaud
Serviced'urologie,centrehospitalieretuniversitairedeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen, France
& Margeschirurgicales
positivesaprès
néphrectomiespartielles ShahPH,MoreiraDM,OkhunovZ, PatelVR,ChopraS,RazmariaAA, etal.Positivesurgicalmargins increaseriskofrecurrenceafter partialnephrectomyforhighrisk renaltumors.JUrol2016;196:327– 34.
Contexte
Letraitementdestumeursdureinloca- lisées a vu s'imposer la néphrectomie partielle (NP) comme nouveau gold standardaucoursdesdernièresannées [1].Cettetechniqueayantfaitlapreuve d'obtenirlesmêmesrésultatscarcinolo- giques que la néphrectomie élargie, d'unepart,etd'apporterle bénéficede lapréservationducapitalnéphronique, d'autrepart[1].Cependant,l'undesprin- cipauxenjeux inhérentà lanéphrecto- mie partielle est l'exérèse tumoraleen margessaines.Ainsidanslalittérature, le taux de marges positives après NP pourcancerestrapportécommevariant entre 0 et 7 % [2]. D'un point de vue carcinologique,uneexérèseenmarges positiveéquivautàuneexérèseincom- plèteets'accompagned'uneaugmenta- tionnotabledurisquederécidivedansla majoritédestumeurssolides[3].Cepen- dant,pour le cancerdu rein, le risque
carcinologique relatif à une exérèse tumorale en marges positives reste débattuavecplusieursétudesneretrou- vantpasd'impactsignificatif[4].Dansce contexte,Shahetal.ontavancél'hypo- thèse que les tumeurs de haut risque étaient relativement rares dans les sériesprécédentesexpliquantl'absence d'impact desmarges positivessur ces cohortes de tumeurs essentiellement composées de faibles risques.Ils pro- posaient ainsi d'évaluer l'impact des marges chirurgicales positives sur la récidive locale ou à distance en cas de néphrectomie partielle pour tumeur enincluantunepopulation significative de patientsavec destumeurs dehaut risque[5].
Objectif
L'objectifde cetteétudeétaitd'évaluer l'impactdesmargeschirurgicalesposi- tivesaprèsNPpourtumeursurlasurvie sansrécidive (SSR),ainsi quel'impact decesmargesauseindusous-groupe despatientsprésentantunetumeurde hautrisque.
Matérieletméthodes
Uneétude rétrospective aété réalisée auseinde4centres.Lespatientstraités parNPpourunetumeurdureinclinique- ment localisée (cT1-2) entre 2006 et 2013 ont été inclus. La chirurgie était réalisée par voie ouverte, laparosco- piqueourobotiqueetl'exérèseparexci- sion ou énucléation selon le choix du chirurgien. Les patients étaient suivis cliniquement etpar TDM, tous les 6 à 12mois.Concernantlesmargeschirur- gicales, celles-ci étaient définies
histologiquement,lalectureanatomopa- thologiqueinitialeayantétéconsidérée, sans relecture centralisée. La récidive étaitdéfinieparuneévolutivitéscanno- graphique avec confirmation histolo- gique. À noter que les patients ayant présenté une autre tumeur rénale (homo-oucontro-latérale) aucoursde lasurveillancen'ontpasétéconsidérés comme en récidive. La récidive était définie selon qu'elle était locale ou métastatique.
Lespatientsétaientdivisésen2groupes selonqu'ilsavaientunemargechirurgi- calepositiveounégative.Lescaracté- ristiques entres les groupes ont été comparées par les tests usuels et les surviessansprogressioncalculéespar la méthode de Kaplan–Meier puis comparées par le test du log-rank en univariée et par le modèle deCox en analyse multivariée (incluant l'âge, le sexe,latailletumorale,lestadetumoral pT, le type histologique, le grade de Fuhrmanetlecôtédelatumeur).
Les sous-groupes des patients ayant unetumeuràhautrisqueontégalement été étudiés.Lestumeursàhautrisque étaientdéfiniescommecellesayantun score pT2 et/ou un score de Fuhrman3.
Résultats
Un total de 1240patients a été inclus dont 1095 traités par voie laparosco- pique (Wrobot-assistée). Au total, 870 patients présentaient une tumeur defaiblerisquecontre370unetumeur dehautrisque.Unemargepositiveaété identifiéepour97patients(7,8%)dont
F.Nouhaud
Adressee-mail:fx_nouhaud@hotmail.com
ProgrèsenUrologie–FMC2016;26:F63–F64
Veille bibliographique
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2016.08.002
F63
69pourdestumeursdefaiblerisqueet 28pourdestumeursdehautrisque.Le taux de marges positives n'était en revanchepasretrouvéassociéàlataille tumorale,autypehistologique,augrade deFuhrmanouaustadepathologique, niaucôtédelalésion.
Soixante-neufpatientsontprésentéune récidiveaucoursdelasurveillanceavec un suivi médian de 33 mois après la chirurgie. La récidive était locale pour 42 patients (60,9 %) et métastatique pour27(39,1%).
Encasdemargespositives,lerisquede récidiveétaitsignificativementsupérieur enanalyseunivariéecommeenanalyse multivariée(HR=2,08IC95%:1,09– 3,97,p=0,03).
Enanalyseensous-groupe,lespatients présentant des marges chirurgicales positivesetunetumeurdefaiblerisque neprésentaientpasdedifférencesigni- ficativeentermesdesurviesans réci- dive par rapport aux patients ayant desmarges négatives. À l'inverse, les patientsprésentant desmarges positi- vesausaindugroupehautrisquepré- sentaient un taux de récidive significativement supérieur. Cerésultat était également significatif en analyse multivariée (HR=7,48 ; 2,75–20,34 ; p<0,001).
Commentaires
L'obtention de marges chirurgicales négativesestundesprincipes clésde la chirurgiecarcinologique,lesmarges positives étant le plus souvent asso- ciéesàdemoinsbonsrésultatscomme celaaétédocumentéparexemplepour lecancerdeprostateoudevessie[3].
Ainsi, bien que les résultats de cette étudenesoientpassurprenants,ilsres- tent toutà fait intéressantscar ils font
suite à ceux de plusieurs séries qui n'avaientpasmisenévidenced'impact desmarges chirurgicales positivessur lasurvie.Ilestintéressantdenoterque lestumeursdeplusmauvaispronostic ou à « haut risque » sont celles pour lesquelleslesmargespositivesauraient un réel impact négatif en termes de SSR,cesrésultatsavaientdéjàétésug- géréspardeprécédentesétudesetsont icicorroborésauseind'unepopulation plusimportante[6].
Àlavuedecesrésultats,l'unedesprin- cipales interrogations est celle de la gestion de ces marges positives. Sur- veillancerapprochée?Reprisechirurgi- cale?Traitementadjuvant?Àcejour, aucun traitementcomplémentairen'est recommandépourlecancerdurein[1].
Sil'onconsidèrele faibletauxderéci- diveauseindecetteétude,ycomprisau sein de la cohorte des patients ayant unemargepositivecelavadanslesens de cette attitude. De plus, Bensalah et al. avaient également rapporté un faibletauxdetumeurrésiduelle(39%) retrouvée encas de chirurgiecomplé- mentaireaprèsNPavecmargespositi- ves[4].
Ilconvientenfindeprendreenconsidé- rationl'aspectrétrospectifdecetteétude ainsi que les faibles effectifs des patientsprésentant desmarges positi- ves ou une récidive tumorale, tout commelesuivimédianlimitéde33mois avec une hétérogénéité des modalités desurveillanceauseindelapopulation quisontautantdelimitesàprendreen compte pour l'interprétation de ces résultats.
Pournotrepratiquequotidienne Avecl'évolutionactuelledestechniques deNPetl'augmentationdesindications
àdestumeurspluscomplexes,lenom- bredetumeursdehautrisqueopérées parNPestenaugmentation.Lescasde margespositivespourcetypedetumeur devraient donc également augmenter.
Laquestion dela gestiondespatients concernés devra ainsi être éclaircie. Il estpourlemomentnécessairedegar- deràl'espritlepotentielrisquesupérieur derécidivechezcespatientslorsdela planificationdeleursurveillanceafinde dépister le plusprécocement possible touterécidive.
Références
[1] PatardJ-J,MéjeanA,RichardS,Coloby P,BaumertH,BensalahK,etal.[CCAFU Recommendations2013:Renalcancer].
ProgUrol2013;23Suppl.2:S177–204.
[2] Borghesi M, Brunocilla E, Schiavina R. Positive surgical margins after nephron-sparingsurgeryforrenalcellcar- cinoma: incidence, clinical impact, and management. Clin Genitourin Cancer 2013;11(3):5.
[3] MitraA,QuinnD,DorffT.factorsinfluen- cingpost-recurrencesurvival in bladder cancer following radical cystectomy.
BJUInt2012;109:846.
[4] BensalahK,PantuckAJ,Rioux-Leclercq N.Positivesurgicalmarginsappearsto havenegligibleimpactonsurvivalofrenal cellcarcinomastreatedbynephron-spar- ingsurgery.EurUrol2010;57:466.
[5] ShahP,MoreiraD,OkhunovZ,PatelV, Chopra S, Razmaria A, et al. Positive surgical marginsincrease risk ofrecur- renceafterpartialnephrectomy forhigh risk renal tumors. J Urol 2016;196:
327–34.
[6] KwonED,CarverB,SnyderM.Impactof positive surgical margins in patients undergoingpartialnephrectomyforrenal corticaltumors.BJUInt2007;99:286.
F-XNouhaud
Veille bibliographique
F64
