Mesures pelvimétriques prédictives de marges chirurgicales au décours d’une prostatectomie totale robot-assitée pour cancer prostatique

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ARTICLE ORIGINAL

Mesures pelvimétriques prédictives de marges chirurgicales au décours d’une prostatectomie totale robot-assitée pour cancer prostatique

Pelvimetrics measures as predictives factors of positives surgical margins after robot-assisted laparoscopic prostatectomy

C. Moureaux

^a^,∗

, D. Boucaud-Maitre

^b

, L. Brureau

^a

, G. Gourtaud

^a

, C. Senechal

^a

, V. Roux

^a

, P. Blanchet

^a

, R. Eyraud

^a

aServiced’urologieduCHUdeGuadeloupe,routedeChauvel,97159PointeàPitre/Abymes, France

bDirectiondelarecherchecliniqueetdel’innovation(DRCI),CHUdePointe-à-Pitre-Ricou, 97159PointeàPitre/Abymes,France

Rec¸ule20septembre2016 ;acceptéle8aoˆut2018 DisponiblesurInternetle13septembre2018

MOTSCLÉS

Prostatectomietotale laparoscopique robot-assistée; Pelvimétrie; Margeschirurgicales positives;

IRMpelvien

Résumé

Introduction.—Lesdonnéesanthropométriquesrapportentquelesbassinsdessujetsd’origine africainesontplusétroitsetqueleurcavitépelvienneestprofonde.L’objectifdecetteétude étaitd’évaluerl’inﬂuencedemesurespelvimétriques(MP)surletauxdemargechirurgicales (MCP)audécoursd’uneprostatectomietotalerobot-assistée(PTRA)danslapopulationafro- caribéenne.

Matérieletméthodes.—L’IRMpelviennepréopératoiredetouslespatientsopérésd’unePTRA aucentre hospitalieruniversitaire de Guadeloupe entre janvier 2013 et décembre 2015 a étérétrospectivement analysée.Lahauteur prostatique (HP),la profondeur apicale(PA) et la distanceinterépineuse(DIP)ont étémesurées, puisdesindex (indexvolumétriquepros- tatique[DIP/VP],indexdeprofondeurapicale[DIP/PA]) etindexdeprofondeurprostatique (DIP/[PA/HP])ontétécréés.LesMPetlesindexontétécomparésselonlaprésenceoul’absence deMCPenanalyseunietmultivariée.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:clement.moureaux.pro@gmail.com(C.Moureaux).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.003

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Résultats.—Cent-soixante-dix-huitpatients ont été inclus dans l’étude, parmi lesquels 60 (33,7 %) ontprésentédes MCP.En analyse univariée, desdifférences signiﬁcativesentre la présenceoul’absencedeMCPétaientobservéessurlaPA(30,3±8,7mmversus24,8±8,0mm, p<0,001),laHP(9,5±8,5mmversus16,8±11,9mm,p<0,001)etlaDIP(89,6±8,8mmversus 96,1±8,4mm)ainsiquelesIPAetIPP.Enanalysederégressionlogistique,laDIP(p<0,001)et laHP(p=0,02)étaientassociéesàuneprobabilitéaccruedeMCP,maispaslaPAnilesindex.

Conclusion.—CetteétudesuggèrequelaDIPetlaHPsontdesfacteursprédictifsdeMCPlors d’unePTRAchezlespatientsafro-caribéens.Cesmesurespourraientêtreutilespourplaniﬁer l’orientationthérapeutiquedespatientsatteintsdecancerprostatique.Uneétudeprospective avecuneffectifplusimportant,comparantlaPTRA dansunepopulationafrocaribéenneet dansunepopulationcaucasienne,seraitnécessaire.

KEYWORDS Robot-assisted laparoscopic prostatectomy;

Pelvimetry;

Positivessurgical margins;

PelvicMRI

Summary

Introduction.—AnthropometricdatareportthatpelvicboneofAfricansubjectsarenarrower andthepelviccavityisdeeper.Theaimofthestudywastoevaluatetheinﬂuenceofpelvic dimensions(PD)onPositivesurgicalmargins(PSM)rateinAfro-Caribbeanpopulationafterrobot- assistedlaparoscopicprostatectomy(RALP).

Patients andmethods.—Preoperative pelvicMRI ofallpatients who have hadRALP atthe UniversityHospitalCenterofGuadeloupebetweenJanuary2013andDecember2015wasretros- pectivelyanalyzed.PD,includingtheHeightoftheupperedgeoftheprostate(HP),theApical Depth(AD)andIschialSpinesDistance(ISD),andindexes(prostatevolumetricindex[ISD/VP], apicaldepthindex[ISD/AD]andprostatedepthindex[ISD/(AD/HP)])werecomparedaccording tothepresenceorabsenceofPSMwithuniandmultivariateanalysis.

Results.—Onehundred andseventy-eightpatients were includedinthe study,ofwhom60 (33.7%)presentedPSM. In univariateanalysis,signiﬁcantdifferences between thepresence orabsenceofPSMwereobservedontheAD(30.3±8.7mmversus24.8±8.0mm,P<0.001), the HP (9.5±8.5mm versus 16.8±11.9mm, P<0.001) and the ISD (89.6±8.8mm versus 96.1±8.4mm)aswellastheindexesofapicaldepthandprostaticdepth.Inmultivariatelogis- ticregression,theISD(P<0.001)andHP(P=0.02)wereassociatedwithincreasedlikelihoodof PSM,butnotADorindexes.

Conclusion.—ThisstudysuggeststhatinterspinousdistanceisthebestpredictorofPSMduring RALPinAfro-Caribbeanpatients.Thismeasuremaybeusefultodeﬁnethetherapeuticpattern ofpatientswithprostatecancer.Aprospectivestudywithalargerpopulation,comparingRALP inAfro-Caribbeanandincaucasianspatients,wouldbeneeded.

Introduction

Laprostatectomietotaleestunemodalitéthérapeutiquedu cancerprostatique(CaP)localisé[1].Unemeilleurecompré- hension de l’anatomie prostatique et péri-prostatique associéaux avancéestechnologiques,notamment l’apport de la laparoscopie robot-assistée, ont contribué à un meilleur contrôle carcinologique tout en limitant les séquellesfonctionnelles.

Les sujets d’origine africaine présenteraient un bassin plus étroitetplus profondquelessujets d’originecauca- sienne[2].Or,travaillerdansunecavitépelvienneétroite oùla prostate est profonde peut entraînerdes difﬁcultés techniquespourl’opérateurmanipulantlesdifférentsbras durobot. Ces difﬁcultéspeuvent générerdesmarges chi- rurgicalespositives(MCP),dontplusieursétudesontmontré

queleurprésencesurlapièceopératoireseraitunfacteur indépendantderécidivenécessitant destraitementsadju- vants[3,4].

Aussi,chezlessujetsd’origineafricaine,ilaétéobservé queletauxdeMCPseraitplusélevé[5,6].

Les autres facteurs de risques de récidive biologique identiﬁésaprèsprostatectomietotalecomprennentunPSA préopératoire>10ng/mL, la longueur des MCP>à 3mm [7,8].Enﬁn,lescoredeGleason,lestadepathologique,le nombredebiopsiespositives,l’envahissementextraprosta- tiqueetdesvésiculesséminales,seraientaussiassociéesau risquederéaliserdesMCPenPTRA[9].

Cesélémentssontévaluablessurlesdonnéespréopéra- toirescliniques etparacliniques; enrevanche,iln’existe aucune évaluation anatomique du risque de réaliser des margeschirurgicalespositives.

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L’objectifdecette étudeétaitd’évaluer lacorrélation entrelesmesures pelvimétriques(MP)avecletaux global deMCPdanslapopulationafro-caribéenneaudécoursd’une prostatectomietotalerobot-assistée(PTRA).

Matériel et méthodes

Ils’agitd’une étudemonocentrique,rétrospective menée dejanvier2013àdécembre2015dansleserviced’urologie duCHU de Pointe-à-Pitre (Guadeloupe). Tous les patients ayanteuuneimagerieparrésonancemagnétique(IRM)pel- viennepréopératoirepuis ayant bénéﬁciéd’une PTRAont étéinclus.

Pour chaque patient, les données préopératoires sui- vantesontétéextraites:l’âge,lepoids, lescore ASA,le PSAinitial, lestadepathologique cliniqueetIRM,lescore de Gleason (SG) biopsique et le volume prostatique (VP) mesuréaucoursdel’échographietransrectale.Lalongueur tumorale,le nombre debiopsie positive,l’envahissement éventueldutissuadipeuxpériprostatiqueetl’invasionpéri nerveuseretrouvéesurlesbiopsiesdeprostateétaientéga- lement extraits. Les pertes sanguines peropératoire et le faitd’avoir pratiqué une préservation vasculonerveuse ou nonontétérelevées.Enﬁn,enpostopératoire,lesdonnées recueilliescomprenaientlepoidsdelapièce,lestadehisto- logique,leSGsurlapièce,etlestatutdeslimitesd’exérèse (MCP).

Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées selonlamêmetechnique(voietranspéritonéaleassistéepar robotDAVINCISi4bras)parlamêmeéquipechirurgicale.

L’analyse des pièces opératoires a été réalisée par l’équiped’anatomopathologiedenotreinstitution.

Ellesontétéencréesetanalyséesselonleprotocolede STANFORD[10].

LadéﬁnitiondesMCPétaitanatomopathologiqueetétait déﬁnieparlaprésencedecellulestumoralesdirectementau contactdelalimited’exérèsechirurgicaleencrée.

Sides MCPétaientretrouvées;le nombre,lalongueur totaleetlalocalisationétaitrelevés.

Lesrecommandationsdel’ISUP2005ontpermisdedéﬁnir lescoredeGleason(SG).

Le SG a été stratiﬁé en 3 groupes (≤7(3+4), 7(4+3) et≥8).Unedistinctionaétéfaiteentrelesgrades7(3+4)et 7(4+3),cedernierappartenantaugroupeàauhautrisque delaclassiﬁcationd’AMICO[1].

LesMPontétéeffectuéesdemanièrerétrospectivepar deuxcliniciens. Encasde discordance,untroisièmeétait chargédeleseffectuer.

La profondeur de l’apex prostatique (profondeur apicale=PA) et la hauteur du bord supérieur de la prostate (hauteurprostatique=HP)parrapportàlaligneorthogonale tangenteaubordsupérieurdelasymphysepubienne(L)ont étémesuréesencoupeaxialeT2surl’IRMpréopératoire,en fonctiondelaligneorthogonaletangenteaubordsupérieur dela symphyse pubienne(L).Si lahauteur dubord supé- rieurdelaprostateétaitplusbassequeL,HPétaitmesuré négativement(Fig.1).

Enﬁn,lalongueurentrelapointedesépinesischiatiques (distance inter-épineuse=DIP) a été mesurée en coupe transversaleT1TSE(distanceinter-épineuse=DIP)(Fig.2).

Àpartir de ces mesures, les rapports suivants ont été déﬁnis;

• l’indexpelviendéveloppéparHongetal.[11],renommé dansnotreétude,indexdeprofondeurapicaleaétédéﬁni parDIP/PA.Parconséquent,ilestbassil’apexprostatique estprofonddansunbassinétroit;

• l’indexvolumétriqueprostatique(IVP)(DIP/VP)associela largeurdubassinauVP;

• l’indexde profondeurprostatique (IPP) étaitdéﬁni par lerapportDIP/(PA/HP).Ilpermetd’avoiruneévaluation bidimensionnelledelalocalisationdelaprostatedansle pelvis.Ilcombineuneévaluationdelaprofondeurdela glandeaveclalargeurdubassin.

Analysesstatistique:lesvariablesquantitativesétaient exprimées en moyenne±écart-type et en médiane, les variables catégorielles en fréquence et pourcentage. La comparaison entre lespatients ayant eu ounon des MCP a été effectué par un test du Chi² pour les variables qualitatives et par un test de Student pour les variables quantitatives.LecoefﬁcientdecorrélationdeSpearmana été utilisépour explorerles associationsentreles MP. Un modèlederégressionlogistiqueunivariéeaétéutilisépour

Figure1. Profondeurapicale(PA)etHauteurprostatique(HP).Lignenoire:L;distancerouge:Profondeurapicale(PA);distanceverte: Hauteurprostatique(HP).

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Figure2. Distanceinterépineuse(DIP).

décrirelaprobabilitéd’avoireudesMCPounonpourcha- cunedes3 MP(HP,PAetDIP). Uneanalyse parquartilea étéeffectuéeetdes odds-ratiocomparantlaprésenceou nondeMCPpourchacun desquartilesontétécalculés en prenantlepremierquartilecommeréférence.

Puis 3modèlesderégressionlogistiquemultivariéeont étéutilisés:

• unpremiermodèledécrivantlaprobabilitéd’avoireudes MCPounonincluantles3MP;

• undeuxièmemodèledécrivantlaprobabilité d’avoireu desMCPounonincluantles3MPetles3index;

• untroisièmemodèledécrivantla probabilitéd’avoir eu desMCPounonincluantles3MPettouteslesvariables préopératoiresdont l’analyseunivariéeavaitmontréun seuildesigniﬁcativitéinférieurà20%.

Lesdonnéesmanquantesn’ontpasétéimputées.

Unevaleurdep<0,05aétéconsidérécommeunindica- teurdesigniﬁcativité.

TouteslesanalysesontétéeffectuéesavecRv.3.0.2.

Résultats

Dejanvier2013àdécembre2015,361patientsonteuune PTRAau CHUdeGuadeloupe.Parmicespatients,une IRM préopératoireétaitdisponiblepour178d’entreeux,surles- quels l’analyse de l’étude a été effectuée. Cent-dix-huit patients n’ont pas eu de MCP (66,3 %) et 60 en ont eu (33,7 %). Les MCP étaient multiples sur 40 % des pièces.

Quarante-quatrepourcentétaientàl’apex,27%àlabase et29%ensituationpostéro-latérale.

Comparaison des données opératoires

Lespatientsétaientâgésde68,4±7,0ans.Ilsprésentaient un volume prostatique moyen de 41,9±28,9 cc, un PSA d’une valeurmoyenne de 8,9±5,3ng/mL et un SG biopsique≤7(3+4) pour 72,2 % des patients, égal à 7(4+3) pour19,3%despatientset≥8pour8,5%despatients(en postopératoire,leSGsurlapièceétaitrespectivementde 70,8%,24,7%et4,5%)(Tableaux1et2).

Parmiles146patientspourlesquels l’informationétait disponible, 106 patients (72,6 %) ont eu une préserva- tionvasculonerveuse.Lapréservationvasculonerveuseétait bilatéralepour66%etunilatéralechez33%despatients.

Enpostopératoire,lepoidsmoyendelapièceopératoire étaitde43,8±27,4g.

Enﬁn,145(81%)cancersdelaprostateétaientclassés pT2et33(19%)étaientclasséspT3.

Lespatients ayant eudes MCP étaientmoins âgésque ceuxn’en ayant pas eu (62,8±7,0 contre65,1±6,9ans, p=0,04). Plus de biopsies positives ont été observées chez les patients ayant eu des MCP (5,0±2,6 contre 4,0±3,0, p=0,031) et la longueur tumorale était plus grande (21,2±19,4mm contre 14,8±15,7, p=0,021). De plus, leur volume échographique prostatique était plus faible (36,0±16,8 versus 44,9±33,5 cc, p=0,051), bien que le résultat n’était pas statistiquement signiﬁcatif (p=0,051).

En postopératoire, un volume tumoral élevé (18,6±13,7 % contre 12,3±12,1 %, p=0,012) et un faible poids de la pièce opératoire (37,1±17,9g contre 47,2±30,7g, p=0,021) étaient associés à un taux plus élevédeMCP.

Iln’yavaitpasdedifférenceentrelesdeuxgroupesen termesdepoidsinitial,dePSAetdeSGbiopsique,devolume de saignement. De même, il n’y avait pas de différence surlestadetumoral(pT2/pT3)ousurlefaitd’avoirprati- quéounonunepréservationvasculonerveuseentrelesdeux groupes.

Relation entre les mesures pelvimétriques et les marges chirurgicales

LespatientsprésentaientunePAmoyennede26,7±8,6mm, une HP moyenne de 14,3±11,4mm et une DIP moyenne de93,9±9,0mm. Une corrélation statistiquement signiﬁ- cativeétait observéeentre laHP et la PA(coefﬁcient de corrélation=—0,66,p<0,001),tandisquelaDIPn’étaitpas corréléeaux2autresparamètres.

IlétaitobservéunedifférencesigniﬁcativesurlaPAentre lespatientsayanteudesMCPetceuxn’enn’ayantpaseu (30,3±8,7mmversus24,8±8,0mm,p<0,001)(Tableau3).

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Tableau1 ComparaisondesdonnéespréopératoiresentrelespatientsselonlaprésencedeMCP.

Donnéespréopératoires

Total MCP+ MCP— p-value

Âge(années) n=178 n=60 n=118

Moyenne±ET 68,4±7,0 62,8±7,0 65,1±6,9 p=0,04

Poids(kg) n=166 n=56 n=110

Moyenne±ET 77,1±12,7 77,2±12,3 77,1±13,0 p=0,960

Volumeprostatiqueinitial(mg) n=178 n=60 n=118

Moyenne±ET 41,9±28,9 36,0±16,8 44,9±33,5 p=0,051

PSA(ng/mL) n=178 n=60 n=118

Moyenne±ET 8,9±5,3 9,5±6,2 8,6±4,8 p=0,284

ScoredeGleason(biopsie) n=176(100%) n=58(100%) n=118(100%)

≤7(3+4) 127(72,2%) 40(69,0%) 87(73,2%) p=0,21

7(4+3) 34(19,3%) 12(20,7%) 22(18,6%)

≥8 15(8,5%) 6(10,3%) 9(7,6%)

Longueurtumorale n=176 n=60 n=116 p=0,021

Moyenne±ET 17,0±17,3 21,2±19,4 14,8±15,7

Nombredebiopsiespositives n=176 n=60 n=116 p=0,031

Moyenne±ET 4,4±2,9 5,0±2,6 4,0±3,0

Envahissementdutissuadipeuxpéri prostatiqueetinvasionpérinerveuse

n=177(100%) n=60(100%) n=117(100%) p=0,212

Oui 25(14,1%) 12(20,0%) 13(11,1%)

Non 152(85,9%) 48(80,0%) 104(88,9%)

MCP:margechirurgicalepositive.

Tableau2 Comparaisondesdonnéesper-etpostopératoiresentrelespatientsselonlaprésencedeMCP.

Donnéesperopératoires

Total MCP+ MCP— p-value

Saignement(mL) n=162 n=56 n=106 p=0,264

Moyenne±ET 364,5±237,7 335,7±215,9 379,7±248,1

Préserv.vasculonerveuse n=146(100%) n=47(100%) n=91(100%) p=0,982

Oui 106(72,6%) 36(76,6%) 70(76,9%)

Non 40(27,4%) 11(23,4%) 21(23,1%)

Donnéespostopératoires

Total MCP PasdeMCP p-value

Volumetumoral(%) n=178 n=60 n=118 p=0,003

Moyenne±ET 14,4±13,0 18,6±13,7 12,3±12,1

Poidsdelapièce(g) n=177 n=59 n=118 p=0,021

Moyenne±ET 43,8±27,4 37,1±17,9 47,2±30,7

ScoredeGleason(pièce) n=178(100%) n=60(100%) n=118(100%) p=0,125

≤7(3+4) 126(70,8%) 38(63,3%) 88(74,6%)

7(4+3) 44(24,7%) 17(28,3%) 27(22,9%)

≥8 8(4,5%) 5(8,3%) 3(2,5%)

Stadepathologique n=178(100%) n=60(100%) n=118(100%) p=0,24

T2 145(81,5%) 46(76,7%) 99(83,9%)

≥T3 33(18,5%) 14(23,3%) 19(16,1%)

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Tableau3 Comparaisondesmoyennesdesmesurespelvimétriquesetdesindexentrelespatientsselonlaprésencede MCP.

Total(n=178) MCP(n=60) PasdeMCP(n=118) p-value Profondeurapicale(PA)(mm)

Moyenne±ET 26,7±8,6 30,3±8,7 24,8±8,0 <0,001

Hauteurprostatique(HP)(mm)

Moyenne±ET 14,3±11,4 9,5±8,5 16,8±11,9 <0,001

Distanceinterépineuse(DIP)(mm)

Moyenne±ET 93,9±9,0 89,6±8,8 96,1±8,4 <0,001

IPA(DIP/PA)

Moyenne±ET 4,2±2,9 3,4±1,5 4,7±3,3 0,003

IVP(DIP/VP)

Moyenne±ET 14,3±11,4 9,5±8,5 16,8±11,9 0,360

IPP(DIP/(PA/HP)

Moyenne±ET 14,3±11,4 9,5±8,5 16,8±11,9 0,008

PA: profondeurapicale;HP :hauteurprostatique ;DIP: distanceinterépineuse;IPA: indexdeprofondeur apicale; IVP:index volumétriqueprostatique;VP:volumeprostatique;IPP:indexdeprofondeurprostatique;ET:écarttype;MCP:margechirurgicale positive.

Tableau4 ComparaisondesmesurespelvimétriquesparquartileentrelespatientsselonlaprésencedeMCP.

Total MCP— MCP+ OR[IC95%]

Distanceinterépineuse(mm)

Quartile1[115,9—99,7[ 44 36(81,8%) 8(18,2%) Ref

Quartile2[99,7—93,9[ 45 34(75,6%) 11(24,4%) 1,46[0,52—4,05]

Quartile3[93,9—86,8[ 45 29(64,4%) 16(35,6%) 2,48[0,93—6,61]

Quartile4[86,8—70,2] 44 19(43,2%) 25(56,8%) 5,92[2,24—15,63]

Hauteurprostatique(mm)

Quartile1[55,4—20,8[ 44 38(86,4%) 6(13,6%) Ref

Quartile2[20,8—12,6[ 45 35(77,8%) 10(22,2%) 1,81[0,60—5,50]

Quartile3[12,6—6,1[ 45 23(51,1%) 22(48,9%) 6,06[2,14,15,15—17]

Quartile4[1—6,6—8,8—10] 44 22(50,0%) 22(50,0%) 6,33[2,23—180][2,23—18,00]

Profondeurapicale(mm)

Quartile1[4,3—20,8[ 44 37(84,1%) 7(15,9%) Ref

Quartile2[20,8—26,6[ 45 33(73,3%) 12(26,7%) 1,92[0,68—5,46]

Quartile3[26,6—32,0[ 45 28(62,2%) 17(37,8%) 3,21[1,17—8,79]

Quartile4[32,0—46,6] 44 20(45,5%) 24(54,5%) 6,34[2,33—17,28]

Le modèle logistique montrait une augmentation statisti- quementsigniﬁcativedutauxdeMCPaveclaPA(p<0,001): pluslaPAétaitélevée,pluslaprobabilitéd’avoirdesMCP augmentait.

La HP des patients ayant eu des MCP était plus faible chez les patients ayant eu des MCP (9,5±8,5mm versus 16,8±11,9mm,p<0,001)(Tableau3).Lemodèlelogistique montrait une augmentation statistiquement signiﬁcative d’avoirdesMCPquandlaHPétaitbasse(p<0,001);contrai- rementàla PA,plusla HPétaitbasse,plus laprobabilité d’avoirdesMCPaugmentait.

Enﬁn, les mêmes relations étaient constatées entre la HPetlaDIP:lesmoyennesdeDIPétaientstatistiquement différentes(89,6±8,8mm pour les patients ayant eudes MCP contre 96,1±8,4mm pour ceux n’ayant pas eu de MCP) (Tableau 3) et la régression logistique signiﬁcative

(p<0,001) : plus la DIP était petite, plus la probabilité d’avoirdesMCPaugmentait.

L’analyseparquartilemontraitquelorsquelaDIPétait élevée,comprise entre115,9mm et99,7mm,le pourcen- tagedeMCPétaitde18,2%alorsquecepourcentageétait de56,8%quandlavaleurétaitinférieureà86,8mm,soitun ORde5,9[IC95%:2,2—15,6](Tableau4).

En analyse multivariée (n=178) (régression logistique) incluantles3MP,laDIP(p<0,001,OR:0,91[0,87—0,95])et laHP(p=0,02,OR:0,94[0,90—0,99])étaientassociéesà uneprobabilitéd’avoirdesMCPmaispaslaPA(Tableau5).

Les moyennes entre les index (IPA et IPP), déﬁnis par les rapports entre les MP, étaient aussi statistiquement différentes entre les patients ayant eu des MCP et ceux n’en n’ayant pas (respectivement 3,4±1,5 contre 4,7±3,3, p=0,003 et 9,5±8,5 contre 16,8±11,9,

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Tableau5 Analyselogistiqueenunivariéeetenmultivariéedelaprobabilitéd’avoirdesMCPounonpourchacunedes MPpuisdansunmodèleincluantles3MP.

Analyseunivariée Analysemultivariée

p-value OR[IC95%] p-value OR[IC95%]

Distanceinterépineuse(DIP)(mm) <0,001 0,91[0,87—0,95] <0,001 1,12[1,07—1,19]

Hauteurprostatique(HP)(mm) <0,001 0,93[0,90—0,96] 0,02 0,94[0,90—0,99]

Profondeurapicale(PA)(mm) <0,001 1,09[1,04—1,13] 0,19

p=0,008). Il n’y avait pas de différence concernant l’IVP.

Dansunmodèlederégressionlogistiqueincluantles3MP etces 3index, seule laDIP apparaissait signiﬁcativement associéeà laprobabilitéd’avoir des MCP(p<0,001)(OR: 1,12;IC95%:1,07—1,19)(Tableau5).

Relation entre la présence de MCP ou non avec les mesures pelvimétriques et les

données préopératoires par analyse logistique multivariée

EnanalysemultivariéeincluantlesMPetl’âge,le volume prostatique échographique, la longueur tumorale et le nombre de biopsies positives observées en préopératoire (variablesdont la comparaisonen analyseunivariée mon- traitunedifférenceavecunseuildesigniﬁcativité<0,20), laDIP(p<0,001),l’âge(p=0,014)etlaHP(p=0,044)étaient signiﬁcativementassociéesàlaprobabilitéd’avoirdesMCP.

Discussion

Nousprésentonsla premièresérie évaluant la corrélation entrelesmesurespelvimétriquesetletauxdemargeschi- rurgicaleslorsdeprostatectomietotalerobot-assistéedans unepopulationafro-caribéenne connuepouravoir unbas- sinétroit.Notreétude,menéechez178patientsayantsubi unePTRAauCHUdeGuadeloupe,suggèrequelaDIPetla HPpourraientêtredesvariablesindépendantesprédictives deMCPchezlespatientsafro-caribéens.

Laseuleautreétudeayantévaluélesprocéduresrobot- assistées[12]surlaprévalencedesMCP,menéesurunesérie de141patientscoréens,n’avaitpasretrouvédecorrélation entrelesMPetletauxdeMCP.Lesautresétudesdisponibles ontévaluél’impactdeMPsurlesrésultatscarcinologiques etfonctionnelsaprèsPT, maisenutilisant des techniques chirurgicalesdifférentes,àsavoir lavoieouverterétropu- bienneetlavoielaparoscopique(souventconfondues),mais nonrobotique.

Dansnotrepopulationd’étude,le tauxdeMCPobservé étaitde 33,7% (soit 60 des 118patients). Rabbani etal.

avaientnotammentmisenévidenceuntauxdeMCPsupé- rieur chez les patients afro-américains en comparaison auxcaucasiensprincipalementenlocalisationapicale,sug- gérant un impact morphologique du bassin sur ce taux [7]. Il existerait en effet des différences morphologiques pelvimétriques selon l’ethnie. La classiﬁcation de Turner, élaboréen1885, classiﬁait le bassinen troiscatégories : dolichopellic,mesatipellic et platipellic(>95,90—95 et<

90respectivement)selonlesvaleursdu«PelvicBrimIndex» (100*[diamètre antéro-postérieur/diamètre transverse]) ; lesbassinsdolichopellicsétantlesplusétroitsetlesplatipel- licsétantlespluslarges[3].EnGuadeloupe,lapopulation seraitcomposéeà90% desujetsoriginaired’Afriquesub- saharienne[13]ayantunbassinmesatipellics[3].

L’analyse multivariée incluant les mesures pelvimé- triques et les donnéespréopératoires suggérait aussi que l’âge (p=0,014), tout comme la DIP (p<0,001) et la HP (p=0,044), étaitsigniﬁcativementassocié àla probabilité d’avoir desMCP. Dansnotre étude,bienqueladifférence nesoitpasstatistiquement signiﬁcative,il yavait plusde MCPsurlesprostatesdefaiblevolume(36,0±16,8versus 44,9±33,5cc,p=0,051).Cesrésultatsétaientdoncconcor- dants avecles donnéesretrouvées dans la littérature qui rapportentuntauxdeMCPsupérieursurlespetitesprostates [14,15].

Cecisembleexpliquéparlefaitquelesplansdedissec- tions, notamment entreles faces latéralesde laprostate et les muscles releveurs de l’anus, sont plus facilement distingués et la dissection facilitée par la pression du pneumopéritoinesurlesprostatesvolumineusesretrouvées principalementchezlessujetsâgés[16].

L’index pelvien, déﬁni par le rapport entre la DIP et la PA, que nous avons nommé index de profondeur apicale (IPA), a été aussi utilisé dans 2 autresétudes. Hong et al. avaient rapporté un taux élevé de MCP de loca- lisation globale chez les patients ayant un IPA bas [12], tandis que Matikainen et al. avaient montré des taux de MCP en situation apicale supérieurs chez les sujets afro- américainscomparésauxsujetscaucasiensquandl’IPAétait bas[17].Dansnotre étude,ilétaiteffectivementobservé unemoyenneplusbassed’IPAchezlespatientsayanteudes MCP(3,4±1,5contre4,7±3,3,p=0,003).Néanmoins,cet indexn’apparaissaitpasplusprédictifd’avoirdesMCPque laDIPenanalysemultivariée.

Nous avons aussi constaté une absence d’association entre la préservation vasculonerveuse et le taux de MCP.

Pourtant,selon Preston etal. unrisquede MCPavait été associé à la préservation bilatéralepour lestumeurs pT2 [18],toutcommel’augmentationdestechniquesdepréser- vation intrafaciale [19] Dans notre série, la technique de dissectionn’apasétéanalyséecardansl’extrêmemajorité descas,unedissectioninterfacialeétaitréalisée.

Enﬁn,dansnotresérie,lestadepathologiquen’étaitpas associéau tauxdeMCP(p=0,24),contrairement auxdon- néesretrouvéesdanslalittérature[20]ilétaitobservéplus deMCPdanslestadepT3(23,3%contre16,5%).Eneffet Suardi etal.ontmontréquelesmargeschirurgicalessont signiﬁcativementplusélevéespourlescancersàhautrisque (incluant lestumeurs T3) sur une série de 6194 patients.

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Cela reﬂète probablement un manque de puissance statistiquedueaufaibleeffectifétudiésurcestade(seule- ment33patientspT3).

Notre étudeprésenteplusieurs limites. Lesprocédures chirurgicales ont été réalisées par la même équipe selon lamême technique,comprenant 6opérateurs. Une étude précédenteavaitrapportéuntaux deMCPmoindresurles piècesdePTréaliséesparvoieouvertepardeschirurgiens avecunegrandeexpérience(>1000procédures);lesrésul- tatsn’étaientpassigniﬁcatifspourlesopérateursavecune expérienceintermédiaireetfaible[21].

Dans notre étude, si les opérateurs avaient une expériencevariable pour les procéduresouverte oulapa- roscopique, ils avaient néanmoins la même expérience pourlesprocédureslaparoscopiquesrobot-assistéepuisque le robot chirurgical DA VINCI Si a été acquis en janvier 2013 (soit au début de la période d’inclusion de l’étude), ce qui limite potentiellement le biais inter-opérateur.

Lesrésultatsfonctionnels(incontinenceurinaireetfonc- tionérectile)etlasurvie(spéciﬁqueetglobale)encasde MCPn’ontvolontairementpasétéanalysésaﬁndesefoca- lisersurl’objectifprincipaldel’étude.

Dansleslimitesdelataille denotresérieetducarac- tèrerétrospectifdenotreétude,nousavonspumontrerun impactdelamorphologieétroitedupelvisetdelaprofon- deurdelaprostatesurletauxdeMCP.

Conclusion

Notreétudesuggèrequeladistanceinterépineuse(DIP)etla hauteurprostatique(HP),sontdesvariablesindépendantes prédictivesdeMCPaudécoursd’unePTRAchezlespatients afro-caribéens.

Lalargeurétroitedupelvisapparaîtcommeunelimiteà ungestecarcinologiquecompletdanslesprocéduresrobot- assistées.

Cesrésultatssoulignentl’importancedemesurespelvi- métriques dans la prise encharge curative robot-assistée du CaP et nécessiteraient d’être conﬁrmés par une étude prospective de plus grande échelle comparant une série de sujets caucasiens à une série de sujets afro-caribéens.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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