184 Maroc Médical, tome 25 n°3, septembre 2003 Résumé :Les auteurs évoquent le problème d’un cas de dystocie en rapport avec un hydrothorax et œdème sous- cutané, compliqué de rupture utérine, diagnostiqué à la 34ème semaine d’aménorrhée et essayent d’analyser les éléments à apprécier qui auraient pu éviter la dystocie.
Mots-clés :Anasarque - dystocie - hydrothorax.
S. Nabil, S. El Hajoui, M. Khachani, A. Housseini, K. Piro, M. H Alami, R. Bezad, C. Chraibi, M. T Alaoui
Abstract :The authors exposed the problem of case of dystocia due to hydrothorax and sub-cutaneous oedema which was complicated by a uterine rupture, diagnosed at 34 weeks amenonhœa. Authors attempt to analyse the elements at hand to be able to prevent occurance of dystocia.
Key-words : Dystocia - hydrothorax - hydrops fetalis.
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Tiré à part :S. Nabil Maternité Universitaire des Orangers, Rabat, Maroc.
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Dystocie par excès de volume du thorax fœtal : un cas d’anasarque non
immunologique
Dystocia due to enlarged fœtal thoracic parts : a case of non immunised
hydrops fetalis
Introduction
Les dystocies dues aux malformations fœtales sont dominées par l’hydrocéphalie [1,2]. Les dystocies en rapport avec les tissus mous fœtaux et notamment l’hydrothorax et l’œdème sous cutané sont plus rares.
Nous rapportons un cas de dystocie avec rupture utérine en rapport avec un hydrothorax bilatéral et un œdème sous-cutané diffus, en analysant les éléments à apprécier pour éviter la dystocie.
Observation
Mme M. Y., âgée de 39 ans, 3ème geste, 2ème pares, deux enfants vivants normaux (poids de naissance antérieurs de 3500 g et 3700 g), n’avait pas d’antécédents pathologiques particuliers. La grossesse était suivie avec un bilan prénatal sans particularité : un groupe sanguin ARh+, une sérologie de la toxoplasmose négative jusqu’à l’accouchement, une sérologie de la rubéole positive et une sérologie de la syphilis (VDRL-TDHA) négative. L’évolution de la grossesse était normale jusqu’à la 34ème semaine d’aménorrhée où devant une hauteur utérine excessive une échographie a été réalisée et a montré une grossesse mono fœtale évolutive en présentation de siège, un hydramnios important (fig. 1) avec un hydrothorax bilatéral volumineux
rétractant le parenchyme pulmonaire (fig. 2) et une infiltration oedémateuse généralisée (fig. 3) sans ascite ni péricardite. La biométrie habituelle (diamètre bi-pariétal : 89 cm, diamètre abdominal transverse : 86 cm, F : 66 cm) était normale. Nous n’avons pas objectivé d’autres
malformations, notamment digestive ou cardiaque (fig. 4).
Un bilan étiologique a été demandé (test de combs, recherche d’agglutinines irrégulières, contrôle de la sérologie de la toxoplasmose et une hyper-glycémie provoquée par voie orale) s’est révélé normal. L’amniocentèse pour caryotype fœtale a été indiquée, mais refusée par le couple. Une semaine après, la femme a rompue sa poche des eaux et est rentrée en travail, celui ci s’est déroulé spontanément jusqu’à dilatation complète avec expulsion du siège, arrêt
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S. Nabil et coll. Dystocie par excès de volume du thorax fœtal
Figure 1. Enorme hydramnios
Figure 2. Hydrothorax bilatéral important parenchyme pulmonaire
Figure 3. Coupe du BIP : Infiltration du cuir chevelu
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Dystocie par excès de volume du thorax fœtal S. Nabil et coll.
de la progression du fœtus et blocage au niveau de la base thoracique. L’expulsion a eu lieu après deux tentatives de traction avec ensuite la manœuvre de Lovset et de Bracht et naissance d’un nouveau-né de sexe masculin pesant 3500 g, Apgar à 02 décédé quelques minutes après. Le nouveau-né était infiltré ne présentant pas de malformations visibles ayant un périmètre crânien de 390 mm et un périmètre thoracique de 350 mm. La révision utérine a objectivé une rupture utérine postéro-latérale gauche de 6 cm sans altération de l’état hémodynamique, et la laparotomie a permis la suture de la brèche utérine. Les suites post- opératoires ont été simples.
Commentaire
De nombreuses tumeurs ou anomalies des tissus mous fœtaux peuvent entraîner des dystocies plus ou moins sévères:
kystes congénitaux du cou, tumeurs intra abdominales ou lombaires, kystes ovariens, tumeurs sacro-coccygiennes ou les siamois. Plus rarement, la dystocie est due à une ascite fœtale [2,3,4], un hydrothorax ou un œdème sous cutané généralisé.
La dystocie peut être prévisible et appréciable par une échographie anténatale permettant donc de l’éviter. C’est le cas de l’hydrocéphalie, des tumeurs sacro-coccygiennes importantes ou des tumeurs abdominales. La dystocie peut être réductible en per-partum en réduisant les diamètres fœtaux ; c’est la cas de l’ascite ou de l’hydrocéphalie par
ponction de celles-ci (5). Mais quand il s’agit d’œdème sous- cutané important, il est difficile de prévoir la dystocie et son degré. D’autant plus qu’on n’a pas de références dans la littérature en rapport avec le degré de l’infiltration sous- cutané pouvant être une limite pour accepter la voie basse.
Certes, à posteriori, le risque de dystocie dans notre cas a été sous estimé. Mais les éléments de décision habituels d’une éventuelle voie haute manquaient. En effet, la biométrie fœtale était normale, le bassin était perméable (femme multipare, poids de naissance antérieurs étaient de 3500 g et 3700 g). La présentation de siège n’est pas en elle seule une indication de césarienne dans notre formation.
Pour prévenir cette complication on aurait peut être du ponctionné l'hydrothorax en per-partum pour réduire le diamètre thoracique; mais reste l'épaisseur de l'infiltration sous-cutanée. Les éléments à chercher en pré-natal pour prévenir la dystocie et ses complications sont difficiles à apprécier en pré-natal. En effet la mesure échographique du diamètre thoracique n'est pas de pratique quotidienne et les tableaux de référence corrélant l'âge gestationnel au diamètre thoracique ne sont pas de mise dans tous les centres.
L’analyse de Modanlou a vérifié l’anthropométrie des gros nouveau-nés à l’origine de dystocie. Ces derniers ont un périmètre crânien de 360 mm, un périmètre thoracique dépassant 336 mm(6). Le nouveau né de notre cas, avait un périmètre thoracique de 350 mm et un périmètre crânien de 390 mm, il s’inscrit donc dans cette catégorie de nouveaux-nés pléthorique, mais c’est un diagnostic rétrospectif.
Agir par excès et indiquer une césarienne devant des cas Figure 4. Coupe abdominale : absence
d'ascite, absence de malformations digestives, infiltrat sous-cutanée
Figure 5. Nouveau-né infiltré sans malformation apparente
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S. Nabil et coll. Dystocie par excès de volume du thorax fœtal
Références
1. Vangeenderhuysen Ch, Nayama M, Souidi A, Idi A, Nouhou H. Dystocie par excès de volume de l’abdomen fœtal : un cas de polykystose rénale géante. J. Gyn. Obstét.
Biol. Reprod. 2000 ; 29 : 625-627.
2. Barrat J, dystocies par excès du volume du fœtus in R.
Vokaer Traité d’obstétrique Masson, 1983, 444-446.
3. Hader P, Korejo R, Jafarey S. Fetal ascite as a cause of dystocia in labour. J. Pak Med. Assoc. 1991 ; 41 : 195-7.
4. Bedipk K Kaur, Murkerjee R.N. Dystocia due to true fetal ascites. J. Indian Med. Assoc. 1986 ; 84 : 280-1.
5. Roth P, Scaal J. P. Dystocies foetales in J. P. Schaal, D.
Reithmuller, R. Maillet. Mécanique et technique obstétricales 2ème édition Sauramps médical, 2000 ; 341-344.
6. Warlin J. F. Dystocie par disproportion fœtal pelvienne.
Editions techniques. Encycl. Med. Chir (Paris-France).
Obstétrique 5067-A10, 1992, 8 d'anasarque fœtale, en l'absence d'éléments fiables d'appréciation
pré-natale, peut nous conduire à des extractions par voie haute excessives et une augmentation du taux de la morbidité opératoire avec un pronostic fœtal et néonatal souvent sombre. La prévention passe sans doute par la possibilité de faire un diagnostic anténatal précoce avec une enquête étiologique aussi complète que possible permettant soit d’indiquer une interruption thérapeutique de grossesse quand le pronostic est très défavorable (malformations associées ou anomalies chromosomiques) soit proposer un traitement anténatal (ponction du chylothorax) permettant
de réduire l’anasarque et par conséquent le volume fœtal.
Conclusion
L’anasarque fœtal est en général de mauvais pronostic. Il peut être à l’origine de dystocie au moment de l’accouchement;
le degré de cette dystocie est imprévisible en absence d’éléments fiables d’appréciation de celle-ci. Le diagnostic anténatal précoce et la recherche d’une étiologie permet d’orienter l’attitude obstétricale pour éviter les complications fœtales et surtout maternelle de la dystocie.
