La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016 |
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DOSSIER
ANNEXE DE SESSION
Recommandations pour la pratique clinique – CNGOF
Dystocie des épaules
Dystocia of shoulders: guidelines for clinical practice
from the French College of Gynaecologists and Obstetricians
M.C. Faurant*, G. Legendre*, C. Dreux*, P. Gillard*, S. Madzou*, P. Descamps*
* Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers.
Un déclenchement systématique en cas de suspi- cion de macrosomie fœtale n’est pas recommandé, mais il est possible lorsque les conditions locales sont favorables et le terme proche de 39 SA (accord professionnel).
Lors de l’accouchement , il n’est pas recommandé d’effectuer de façon systématique de manœuvre de Mac Roberts prophylactique (grade C), d’épisio- tomie ou de restitution forcée de la tête.
En cas de non-progression à dilatation complète, il est recommandé d’effectuer une césarienne à la partie haute et une extraction instrumentale aux parties moyenne et basse (grade C).
En présence d’un antécédent de DE compliquée, une césarienne prophylactique est acceptable.
En présence
d’une dystocie des épaules, quelle conduite à tenir ?
Dans un premier temps, il faut appeler l’obstétricien de garde et installer la patiente en position gynéco- logique avec une bonne analgésie. La présence d’une troisième personne est souhaitable pour aider lors de la réalisation de certaines manœuvres.
Puis, il faudra appliquer les différentes manœuvres en respectant un algorithme décisionnel (affiché en salle d’accouchement si possible [figure, p. 34]) :
➤ dans un premier temps, réalisation de la manœuvre de Mac Roberts associé à une pression sus-pubienne, notamment si échec sans ;
➤ dans un second temps, réalisation d’une manœuvre de Wood inversée lorsque l’épaule postérieure est engagée ou une manœuvre de Jac- quemier si l’épaule postérieure n’est pas engagée.
L’épisiotomie n’est pas systématique.
En cas d’échec malgré la répétition des manœuvres précédentes, des manœuvres de troisième inten- tion pourront être tentées : manœuvre de Zavanelli, symphyséotomie, cléidotomie, laparotomie avec hystérotomie.
L
a définition de la dystocie des épaules (DE) est l’absence de dégagement des épaules du fœtus après expulsion de la tête avec nécessité de recours à des manœuvres obstétricales lors d’un accouchement par voie basse (AVB).L’incidence de la DE telle que définie ci-dessus est de 0,5 à 1 % des AVB. Le risque est multiplié par 4 chez les patientes diabétiques et par 10 chez les patientes présentant un antécédent de DE.
Les facteurs de risques retenus sont : l’antécédent de DE et la macrosomie fœtale. Le diabète et l’obé- sité maternelle augmentent également le risque de DE, mais probablement par la macrosomie induite. Ces facteurs ne permettent cependant pas de prédire avec fiabilité une dystocie des épaules – dont 50 à 75 % ne présentent pas de facteurs de risque – mais doivent encourager le clinicien à une vigilance accrue.
La prévention des facteurs de risque est importante.
Ainsi, il est recommandé un exercice physique régu- lier avant la grossesse (niveau de preuve [NP] 2), des mesures diététiques et une activité physique chez les patientes en surpoids (grade A), une prise de poids entre 11 et 16 kg chez une patiente avec un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 kg/m 2 , une prise de poids limitée – entre 5 et 9 kg – quand l’IMC est supérieur à 30 kg/m 2 (direc- tives de l’Institute of Medicine), et surtout la prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel (grade A). Il est recommandé un retour au poids antérieur à la grossesse dans les 6 mois qui suivent l’accouchement (grade B).
La décision des modalités d’accouchement dépend de plusieurs critères.
En cas de suspicion clinique de macrosomie fœtale, une échographie avec biométrie fœtale est encou- ragée (accord professionnel). La radiopelvimétrie n’est pas recommandée en cas de suspicion de macrosomie fœtale.
Une césarienne est recommandée en cas d’estimation de poids fœtal échographique supérieur à 5 kg, ou supérieur à 4,5 kg en présence d’un diabète (grade C).
0033_LGY 33 19/04/2016 10:30:51
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Une fois la dystocie réduite, une description détaillée des manœuvres réalisées (idéalement avec un formulaire) et des personnes présentes doit être réalisée ainsi que l’évaluation pédiatrique à la naissance (accord professionnel). Il convient de vérifi er l’intégrité du sphincter anal externe devant l’augmentation des lésions périnéales dans ce type de situation (grade C). Le risque d’hémorragie du post-partum est également augmenté.
La patiente et son conjoint doivent bénéficier d’une information claire sur les modalités de l’accouchement, après celui-ci et lors du séjour en suites de couches.
Un débriefing avec l’équipe présente lors de l’accouchement est à proposer.
Après la naissance, l’enfant doit être systéma- tiquement examiné par un pédiatre à la recherche des principales complications de la dystocie des épaules. Il s’agit essentiellement de l’atteinte du plexus brachial dans 8 à 23 % des cas, de fractures dans 11 % des cas et de lésions neuro logiques dans 7 % des cas.
La réalisation du pH à la naissance doit être systé matique compte-tenu du risque d’asphyxie (ainsi que des lésions neurologiques qu’elle peut engendrer) et de mortalité néonatale. La mortalité néonatale est de 0,1 à 0,4 %.
Afin de prendre en charge au mieux les situations de dystocie des épaules, il est recommandé d’effectuer un entraînement des équipes soignantes à la réali- sation des manœuvres, notamment lors de séances de simulation (accord professionnel). ■
Demander de l'aide (obstétricien si non présent, et si possible 3e personne)
Bien installer la patiente en position gynécologique
Réaliser la manœuvre de McRoberts associée ou non à une pression sus-pubienne Traction dans l'axe ombilico-coccygien
Ne pas paniquer, garder son calme Ne pas tirer de façon excessive sur la tête fœtale Ne pas réaliser des mouvements de rotation intempestifs
Ne pas exercer d'expression utérine
Si échec
Appel de l'anesthésiste et du pédiatre en salle de naissance Si l'épaule postérieure est engagée ➞ Manœuvre de Wood inversée
Si l'épaule postérieure n'est pas engagée ➞ Manœuvre de Jacquemier
À adapter à l'expérience de l'opérateur
Réaliser une épisiotomie si celle-ci n'avait pas été déjà réalisée Refaire de nouveau les différentes manœuvres dans le même ordre
Si besoin plusieurs fois, en changeant d'opérateur et sous anesthésie générale
Si échec
Réaliser les manœuvres de 3e intention Zavanelli, symphyséotomie, cléidectomie, laparotomie
avec hystérotomie
Dans tous les cas, faire examiner l’enfant par un pédiatre et donner à distance des explications claires à la patiente et au conjoint sur les circonstances de l’accouchement
Si échec
Figure. Arbre décisionnel.
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Philippe Duverger est pédopsychiatre, chef du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent au CHU d’Angers, professeur des universités. Il a déjà publié La Petite voiture rouge au fond de mon tiroir (Anne Carrière, 2014). Il est chroniqueur au Magazine de la santé et aux Maternelles, sur France 5.
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