30 | La Lettre du Gynécologue •
N° 401 - mars-avril 2016DOSSIER DOSSIER
Post-partum
Post-partum: guidelines for clinical practice from
the French College of Gynaecologisis and Obstetricians
M.C. Faurant*, M. Mercier*, G. Legendre*, C. Dreux*, P. Gillard*, P. Descamps*
* Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers.
Le cancer du sein en rémission n’est pas une contre- indication.
En cas d’apparition d’une affection mamelonnaire, il est suggéré l’application de lanoline ou de lait maternel (NP 4).
Contre l’engorgement mammaire, l’expression manuelle ou par tire-lait semble efficace. Les autres mesures thérapeutiques n’ont pas prouvé leur efficacité et ne sont donc pas recommandées.
En cas de mastite, il est recommandé d’effec- tuer un prélèvement bactériologique du lait, puis d’instaurer une antibiothérapie probabiliste antistaphylo coccique ainsi qu’un arrêt de l’allai- tement du côté infecté, en poursuivant la vidange du sein.
En présence d’un abcès, il est recommandé d’ef- fectuer un drainage chirurgical, sans traitement antibiotique associé. La ponction itérative est une alternative dans les formes modérées.
Parmi les traitements pharmacologiques, les antal- giques de palier 1 sont autorisés pendant l’allai- tement sans restriction, excepté pour l’aspirine à dose antalgique (grade B). Une prise ponctuelle d’AINS à demi-vie courte est autorisée pendant l’allaitement (grade B). Parmi les antalgiques de palier 2, le néfopam est autorisé dans les 48 pre- mières heures suivant l’accouchement. Pour les autres, on préférera le tramadol à la codéine ou à l’oxycodone, responsables d’accidents néonataux (grade C). Les antalgiques de palier 3 peuvent être utilisés dans les 24 h à 72 h suivant la naissance.
La plupart des traitements antibiotiques n’imposent pas l’arrêt de l’allaitement. Les anxiolytiques de type antihistaminiques H1 sont à proscrire en cours d’allaitement (accord professionnel).
Les examens d’imagerie n’imposent pas l’arrêt de l’allaitement (accord professionnel).
L’arrêt du tabac est à encourager. La consommation de boissons alcoolisées doit être évitée. La prise de cocaïne contre-indique l’allaitement, et la consom- mation de cannabis est déconseillée.
Allaitement
L’allaitement concerne 70 % des enfants à la naissance.
Sa durée est variable, mais souvent aux alentours de 3 mois. Il est associé à un meilleur développement cognitif de l’enfant (niveau de preuve [NP] 2).
L’allaitement est recommandé en prévention des maladies infectieuses et atopiques infantiles et pré- viendrait également de l’obésité et des maladies cardiovasculaires lorsqu’il dure de 4 à 6 mois. Ce n’est pas en revanche un moyen préventif de la dépres- sion du post-partum. Un allaitement prolongé est recommandé pour diminuer l’incidence du cancer du sein (grade B).
L’allaitement doit être encouragé et les patientes doivent bénéfi cier d’un soutien de la part de l’équipe professionnelle. Celui-ci doit être à la demande et sans intervalle fi xe entre les tétées (grade B). La position utilisée dépend du souhait de la patiente.
Pour les patientes ne souhaitant pas allaiter, aucune mesure non pharmacologique n’a fait la preuve de son effi cacité. Il est admis que la montée laiteuse se stoppe à 15 jours environ en l’absence de stimulation mamelonnaire.
Une inhibition pharmacologique de la lactation peut être prescrite aux patientes ayant été préalablement informées des effets secondaires possibles. On pres- crira dans ce cas le lisuride ou la cabergoline (accord professionnel). La bromocriptine ne doit plus être prescrite dans ce cadre, compte tenu de ses effets secondaires potentiellement graves (accord profes- sionnel) .
Chez les patientes présentant une contre- ou non-in- dication à l’allaitement (sérologie VIH positive, perte fœtale ou néonatale), l’inhibition pharmacologique de la lactation peut être prescrite après information de la patiente et selon son souhait.
La séropositivité pour l’hépatite B n’est pas une contre-indication si l’enfant a bénéfi cié de sa sérovac- cination. La séropositivité pour l’hépatite C non plus, si la charge virale est faible ou indétectable.
ANNEXE DE SESSION
Recommandations pour la pratique clinique – CNGOF
0030_LGY 30 19/04/2016 10:30:04
La Lettre du Gynécologue •
N° 401 - mars-avril 2016| 31
DOSSIER
Suites de couches
après accouchement voie basse
En post-partum, il convient d’instaurer une surveil- lance clinique : tension artérielle, fréquence cardiaque, température, saignements, involution utérine, dou- leurs génitales, miction spontanée, reprise du transit et l’absence de signes de thrombose veineuse profonde (accord professionnel).
Une numération à la recherche d’une anémie (défi nie par une Hb < 11 g/dl [grade C]) ne sera effectuée qu’en cas de saignement important ou de suspicion clinique à 48 h. En cas d’anémie biologiquement prouvée, une supplémentation martiale per os est recommandée.
Le fer injectable sera réservé aux anémies sévères inférieures à 9 g/dl ou mal tolérées. Une transfusion pourra être discutée en présence d’une anémie inférieure à 7 g/dl (accord professionnel).
En présence d’une HTA ou d’une pré-éclampsie en post- partum, la gestion de la pathologie et la thérapeutique sont les mêmes qu’en pré-partum.
En présence d’une désunion périnéale, il est laissé au praticien le soin de juger d’une cicatrisation dirigée ou d’une reprise chirurgicale, celle-ci devant être privilégiée en cas de désunion importante. Les AINS oraux sont efficaces sur les douleurs périnéales (NP 2). Une infection de la cicatrice périnéale impose la mise en route d’une antibiothérapie à large spectre associée aux soins locaux.
En présence d’une déchirure complète du sphincter anal externe, il n’y a pas d’argument pour privilégier la technique de réparation termino-terminale ou par chevauchement. En revanche, les points en X sont à éviter. Un toucher rectal doit être systématique afi n de rechercher des points transfi xiant la muqueuse rectale.
Une antibioprophylaxie par céphalosporines de deu- xième génération i.v. peropératoire est recommandée (grade B), mais sa prolongation en postopératoire n’a pas été évaluée. Il est recommandé de prévenir la constipation chez ces patientes par des règles hygié- nodiététiques et des laxatifs si besoin. Aucun examen à distance n’est recommandé.
En cas de suspicion d’hématome puerpéral, une imagerie doit être réalisée pour évaluer la taille et la diffusion de l’hématome. Une embolisation doit être effectuée en première intention, notamment en présence de troubles de la coagulation et de diffusion en rétropéritonéal.
Pour les patientes présentant des céphalées suite à une brèche méningée, un blood patch doit être effectué après 48 h (NP 2).
La prévention thromboembolique en post-partum après un accouchement par voie basse doit dépendre des facteurs de risque de la patiente, puisque ce risque est estimé à 1 pour 1 000 environ (NP 2).
Suites de couches après césarienne
La surveillance post-opératoire d’une patiente ayant eu une césarienne doit être faite en salle de surveil- lance postinterventionnelle.
Il n’est pas recommandé d’effectuer de façon systé- matique une numération en postopératoire. Celle-ci devra être justifi ée par un saignement abondant ou des signes cliniques et sera à réaliser à 48 h.
L’analgésie postopératoire doit faire appel à un combiné d’antalgiques de palier 1 avec du néfopam et des AINS, le tout de préférence per os selon le principe de l’analgésie multimodale (grade B). La morphine peut être utilisée en cas d’ineffi cacité des traitements précédents.
Une prévention antiémétique systématique peropé- ratoire par bithérapie est recommandée (grade B).
Le sondage vésical doit être réalisé avant la césa- rienne et retiré avant la 12
eheure. La reprise miction- nelle sera surveillée dans les 4 à 6 h et le médecin averti en cas de rétention aiguë d’urine.
Le lever précoce dès J1 doit être encouragé, de même qu’une reprise rapide de l’alimentation.
La voie veineuse doit être maintenue 24 h par sécurité.
La thromboprophylaxie associe des bas antithrom- bose pour une durée minimale de 7 jours et une anticoagulation préventive par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) selon les facteurs de risque de la patiente. Ainsi, dans le cadre d’une césarienne en urgence mais sans facteurs de risque surajoutés, il n’est pas indiqué d’administrer des HBPM. Si la patiente présente des facteurs de risque, alors 7 à 14 jours d’HBPM sont recommandés. En cas de césa- rienne élective, les HBPM ne sont pas indiquées, sauf si la patiente présente plus de 2 facteurs de risque. Selon les facteurs de risque, une durée de 6 semaines peut être nécessaire.
Consultation postnatale
Elle doit être systématiquement proposée dans un délai de 6 à 8 semaines après l’accouchement. Elle doit comporter un examen clinique avec pesée pour encourager le retour au poids antérieur à la gros- sesse. L’examen gynécologique n’est pas obligatoire.
Le frottis est à réaliser s’il date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique. L’arrêt des intoxications taba- gique ou alcoolique doit être encouragé et soutenu par un professionnel adapté. La contraception doit être discutée selon les souhaits de la patiente et une information doit être délivrée sur les risques des grossesses rapprochées.
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N° 401 - mars-avril 2016Post-partum
DOSSIER ANNEXE DE SESSION Recommandations pour la pratique clinique – CNGOF
En cas d’accouchement prématuré spontané, une malformation utérine doit être recherchée par un examen clinique et paraclinique laissé au choix du praticien.
En cas de retard de croissance intra-utérin, de mort fœtale in utero, de pré-éclampsie sévère ou précoce, il est recommandé de rechercher un syndrome des anticorps antiphospholipides.
En cas de pré-éclampsie, une consultation néphrologique est à demander s’il y a persistance d’une protéinurie ou d’une hypertension artérielle à 3 mois.
En cas de cholestase, la normalisation du bilan doit être vérifi ée dans les 8 à 12 semaines.
Un courrier de synthèse doit être rédigé et adressé aux différents correspondants de la patiente.
Contraception du post-partum
Les patientes doivent être informées de la possibilité d’obtenir une contraception à leur sortie de la maternité.
Celle-ci peut être débutée à 21 jours de l’accouchement ou immédiatement s’il s’agit d’un progestatif seul.
La contraception estroprogestative sera à éviter les 6 premières semaines et à évaluer selon les facteurs de risque présentés par la patiente.
Le DIU peut être proposé en post-partum immédiat pour les patientes à risque d’être perdues de vue (grade B). Il peut être prescrit pour une pose lors de la consultation post-natale.
Vaccination du post-partum
La vaccination contre la coqueluche est recom- mandée pour la mère et l’entourage dès la naissance de l’enfant si le dernier rappel date de plus de 10 ans.
La vaccination contre la grippe est recommandée si la mère n’était pas vaccinée et que l’enfant est fragile (prématurité).
La vaccination contre la varicelle peut être effec- tuée chez les femmes potentiellement séro- négatives.
La vaccination contre la rubéole est recommandée chez les femmes séronégatives.
Rééducation périnéale
Elle n’est pas recommandée de façon systématique compte tenu de l’absence de preuve formelle sur la prévention de l’incontinence urinaire ou anale à moyen ou long terme (accord professionnel).
En présence d’une incontinence urinaire persistante à 3 mois du post-partum ou d’une incontinence anale, une rééducation est recommandée avec contraction des muscles du plancher pelvien.
La dyspareunie n’est pas modifi ée par la rééducation.
Troubles psychiques du post-partum
Le post-partum est une période transitionnelle à risque, notamment en cas de première grossesse.
Le blues du post-partum est très fréquent, concer- nant 50 à 80 % des naissances. Il est cependant résolutif dans les 10 premiers jours.
La dépression postnatale a une prévalence d’environ 13 %. Les facteurs de risque principaux sont psycho sociaux : interventions autour de la naissance, naissances particulières (grossesse multiple, handicap, prématurité), épuisement maternel, enfant in consolable ou agité avec difficultés d’alimentation ou de sommeil. Le dépistage peut se faire par l’ Edinbourg postnatal depression scale . Le dépistage doit être effectué chez les femmes à risque, mais aussi lors des consultations des premières semaines de vie de l’enfant. La dépression récidive souvent lors de la
grossesse suivante. ■
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