DEVANT UNE ILÉITE AIGUË

C ONDUITE À TENIR

DEVANT UNE ILÉITE AIGUË

• Connaître les causes d’iléites aiguës

• Connaître la démarche diagnostique

• Devant une iléite inaugurale, quels sont les éléments en faveur de

la maladie de Crohn, de l’ischémie, de la tuberculose, de la yersiniose

• Connaître les traitements à mettre en œuvre

• Connaître l’histoire naturelle de l’iléite aiguë idiopathique

O ^BJECTIFS P ÉDAGOGIQUES

• MSD

• Abbvie

• Takeda

• Ferring

• Hospira

LIENS D’INTÉRÊT

• Un syndrome clinique

• douleur de la fosse iliaque droite

• +/- hyperthermie

• +/- diarrhées

• Aiguë

• < 7 jours

• Une imagerie

• Modification de l’iléon terminale

D ÉFINITION DE L ’ ILÉITE AIGUË

• Anomalie de paroi

• > 3 mm

• Signe du halo/signe de la double cible

• Signes extradigestifs

• Anomalies vasculaires

• Epanchement

• Adénopathies

• Inflammation du péritoine

É ^CHOGRAPHIE

IRM

CT

• 2005 – 2007

• 66 patients

• 33 cas pour 100 000 passages aux urgences

• incidence de 16 pour 100 000 hab

E PIDÉMIOLOGIE : UNE AFFECTION PEU FRÉQUENTE

Madrid

400 000 Copenhague

1,2 M

• 1976 – 1998 : Chirurgie pour IA

Période Nombre de cas

1976 – 79 7

1980 – 84 19

1985 – 89 7

1990 – 94 14

1995 – 98 6

TOTAL 53

Garrido E, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1183-8 Jess T, Eur J Intern Med 2001;12:98-100

I

(SYMPTÔMES+ IMAGERIE)

PEUT-ON ÉVOQUER UNE ÉTIOLOGIE PARTICULIÈRE ?

CROHN

BK

BACTÉRIENNE

I

(SYMPTÔMES+ IMAGERIE)

PEUT-ON ÉVOQUER UNE ÉTIOLOGIE PARTICULIÈRE ?

INFECTIEUSE INFLAMMATOIRE

GYNÉCOLOGIQUE

CANCER

MÉDICAMENTEUX

VASCULAIRE

INFILTRATIVE RADIQUE

…

A RGUMENT DE FRÉQUENCE

INFECTIEUSE 33%

IDIOPATHIQUE 33%

CROHN 12%

GYNECOLOGIQUE 9%

AUTRES 13%

Garrido E, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1183-8

L ES ILÉITES INFECTIEUSES

Yersinia ^{(36-83 %)}

Campylobacter Jejuni

(24,5-35 %)

Salmonella

(6,5 – 25,6 %)

Criptococcoses Anisakiase Actinomycosis capsulatum

• Ingestion d’aliments contaminés

• Yersinia: légumes crus, charcuterie, produits laitiers

• Salmonella, Campylobacter : poulet mal cuit, produits laitiers non pasteurisés

• Examen bactériologique

• Coproculture positive dans 20 à 30 % des cas

• Sérologie inutile à la phase aiguë

• Séroconversion en 2 à 4 semaines

• Communauté antigénique avec les salmonelles et brucella

• Imagerie peu spécifique

• Larges adénopathies

• Epaississement iléale important

L ES ILÉITES INFECTIEUSES

E NDOSCOPIE PEU SPÉCIFIQUE – INTÉRÊT DIAGNOSTIC

Nagata N, Clinical Gastroenterol Hepatol 2013

Yersinia C. Jejuni

I LÉITE AIGUË IDIOPATHIQUE …

… UNE PROBABLE ILÉITE INFECTIEUSE

D

Germe retrouvé 1 fois sur 2

Wiström J, Ann Intern Med. 1992 Aug 1;117(3):202-8

• Résolution des symptômes

• Rapide (<14 jours, 5 à 7 jours en moyenne)

• Complète

• Sans récidive précoce

• Evolution des iléites aiguës idiopathiques

• Série espagnole : 0 cas de maladie de Crohn

• Série Danoise : 3 cas de Maladie de Crohn diagnostiquée dans l’année

I LÉITE AIGUË IDIOPATHIQUE …

… UNE PROBABLE ILÉITE INFECTIEUSE

Garrido E, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1183-8 Jess T, Eur J Intern Med 2001;12:98-100

L A TUBERCULOSE

OMS rapport 2012

4494 cas en France 73 % Pulmonaire (2015)

•

Populations migrantes & contage

• patients immunodéprimés

•

Primo-infection pulmonaire

• dissémination entérogène (crachats déglutis) principalement

•

Présentation sub-aiguë majoritairement

• Altération majeure de l’état général

•

Faible utilité des tests indirects

• Populations migrantes

• Immunodéprimés (faux négatifs, VIH)

L A TUBERCULOSE

Rousset, Hépatogastro 2014

Epaississement asymétrique de la paroi intestinale

T ^UBERCULOSE : ENQUÊTE DIAGNOSTIC

• Rechercher une atteinte/séquelle pulmonaire

• Coloscopie : Intérêt des PCR BK pour un diagnostic rapide

Tuberculose

Nagata N, Clinical Gastroenterol Hepatol 2013

D IAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL C ^ROHN – TUBERCULOSE

Résultat culture biopsie 2 mois

TUBERCULOSE POSSIBLE (terrain, signes

associés)

OUI

QUADRITHERAPIE 2 MOIS

Culture positive Amélioration

clinique

↓ Inflammation

Traitement complet

Culture Neg Stabilité clinique

ou aggravation

↑ Inflammation

Réévaluation diagnostic

NON

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE

CROHN

•

Patient occidental

•

Clinique : souvent similaire à celui d’une iléite infectieuse

• Terrain familial

• Lésions ano-rectales

• Signes extra-intestinaux (possibles dans certaines infections bactériennes)

• Recherche d’épisodes similaires dans l’année passée

•

Biologie : aspécifique

• Recherche de signes de chronicité (carences)

•

Imagerie peu spécifique : recherche de complications

• Fistule

• Sténose (atteinte chronique) : dilatation iléale d’amont

• Atteinte étagée

L A MALADIE DE C ^ROHN

• Exploration digestive haute et basse

• Ulcérations longitudinales

• Ulcérations aphtoïdes

• Atteinte multifocale

NON RESOLUTION DES SYMPTOMES / RECIDIVE

• Terrain

• Patient de plus de 50 ans

• Antécédents/facteurs de risque cardio-vasculaire

• Syndrome douloureux « sur- »aiguë

• Douleur brutale, intense, rapidement généralisée

• Signe généraux (défaillance)

• Biologie aspécifique (lactates)

• Scanner abdominale avec phase artérielle et portale

• Atteinte vasculaire

• Conséquence digestive

• hyperdensité en contraste spontanée de la paroi

• défaut de rehaussement pariétal (sauf thrombose veineuse, aspect d’iléite inflammatoire)

• pneumatose, voire une aéroportie

• La dilatation du grêle

L’ ^ISCHÉMIE : UNE ÉVIDENCE DEVANT UN TABLEAU AIGUË

• Epigastralgie depuis 5 jours, nausées et diarrhées

• Syndrome inflammatoire biologique modérée

• Scanner

• « Absence d’anomalie significative »

• Gastroscopie & iléo coloscopie

• « Iléopancolite ulcérée et bulbo duodénite: suspicion de Crohn »

L’ ^ISCHÉMIE : PARFOIS UN PIÈGE

• 88 ans

• diabète insulino-dépendant

• HTA

• hypercholestérolémie

•

Femme 78 ans

• Post-opératoire (M1) d’une chirurgie cardiaque

• Douleur abdominale aigue en fosse iliaque droite vomissement

• Syndrome inflammatoire

• Iléite au scanner

•

Résection iléale 8 mois après l’épisode aiguë

EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE

1- Conclusion initiale : Lésions d’iléite chronique ulcérée. L’aspect histologique peut être compatible avec une maladie de Crohn. Absence d’argument histologique patent en faveur d’une étiologie ischémique.

2- Relecture en réunion anatomo-clinique : les lésions observées peuvent compte-tenu du contexte s’accorder davantage avec des lésions de nature ischémique. les lésions ischémiques peuvent s’accompagner d’une sclérolipomatose et d’amas lymphoïdes dans toutes les couches de la paroi posant le problème du diagnostic différentiel avec une maladie de Crohn.

L ES AUTRES CAUSES : UN SECOND TEMPS

Diverticulite du caecum

Kyste & Abcès tubo-ovarien

Tumeur de l’ovaire

Endométriose

Torsion d’ovaire

Grossesse extra-utérine

Adénocarcinome du grêle Lymphome et lymphosarcome

Tumeur carcinoïde

Métastase Anti-inflammatoires non-stéroïdiens

ergotamine, digoxine

Vascularites

Sarcoïdose Amylose

Gastroentérite à éosinophiles

Torsion d’un appendice epiploïque

Déficit immunitaire commun

Entérite radique

EVIDENT

IMAGERIE

ILÉITE AIGUË

(S^YMPTÔMES+ ^IMAGERIE)

CONTEXTE / TERRAIN

ILÉITE AIGUË IDIOPATHIQUE OU

INFECTIEUSE

TUBERCULOSE

ISCHEMIE

MALADIE DE CROHN

EXPLORATION

& TRAITEMENT

CIBLÉS

ILÉITE AIGUË

(S^YMPTÔMES+ ^IMAGERIE)

CONTEXTE / TERRAIN

ILÉITE AIGUË IDIOPATHIQUE OU

INFECTIEUSE

T RAITEMENT

P ^{AS D} ’ INTÉRÊT A UNE ANTIBIOTHÉRAPIE

Onwuezobe IA et al Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD001167

MÉTA-ANALYSE (ÉCHEC CLINIQUE)

• Formes sévères

• plus de 6 selles sanglantes par jour

• symptômes évoluant depuis plus d’une semaine

• hyperthermie importante

• Terrain

• Immunodépression

• patient âgé ou avec comorbidités significatives

A NTIBIOTHÉRAPIE DANS CERTAINES SITUATIONS

Wistrom, Ann intern Med, 1992

EVIDENT

IMAGERIE

ILÉITE AIGUË

(S^YMPTÔMES+ ^IMAGERIE)

CONTEXTE / TERRAIN

ILÉITE AIGUË IDIOPATHIQUE OU

INFECTIEUSE

TUBERCULOSE

ISCHEMIE

MALADIE DE CROHN

EXPLORATION

& TRAITEMENT

CIBLÉE Eliminer une étiologie extradigestive évidente ECBU/BHCG

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

ANTIBIOTHÉRAPIE PAR QUINOLONE SI SIGNE DE SÉVÉRITÉ/COMORBIDITÉ

REEVALUATION CLINIQUE +/-MORPHOLOGIQUE ENTRE 2 ET4 SEMAINES

PAS DE SUIVI EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES

ILÉOCOLOSCOPIE, COMPLÉMENT IMAGERIE, BIOLOGIE SPÉCIFIQUE

•

L’iléite aiguë est définie par l’association de douleurs de la fosse iliaque

en imagerie de l’iléon terminal

•

Les causes les plus fréquentes d’iléites sont infectieuses

•

Dans près de deux tiers des cas (iléite aiguë infectieuse et idiopathique), l’évolution est spontanément favorable

•

Un tableau clinique suraigu doit faire évoquer une origine ischémique surtout si le patient est âgé et a des facteurs de risque cardio-vasculaire

•

La persistance des symptômes 2 à 4 semaines après le tableau inaugural doit faire réaliser une iléo-coloscopie à la recherche d’une maladie de

CONCLUSION