Etudes anatomopathologiques :   90% de lésions ischémiques

Traumatismes crâniens graves

Catherine Ract

DAR Bicêtre

Ischémie et traumatisme crânien

  Etudes anatomopathologiques :   90% de lésions ischémiques

Graham, JNNP 89

  Bas DSC chez plus de 30% des patients

Bouma, JNS 91-92

Facteurs pronostiques indépendants

  Gravité du traumatisme

-  GCS

-  Anomalies pupillaires

  Agressions ischémiques secondaires

-  Hypotension artérielle

PAS < 90 mmHg => mortalité x 2 Chesnut, J Trauma 93

-  Hypoxémie

-  Perte de temps

-  Hyperthermie

Hazard Ratio Limites 95% HR

PIC 0.462 0.292 0.731

PAS < 90mmHg 2.821 1.921 4.141

Centres Spécialisés 0.667 0.455 0.977

SEXE (M) 0.928 0.643 1.338

Age (vs 18-30) 30-45 0.832 0.509 1.360

Age (vs 18-30) 45-60 1.079 0.675 1.723

Age (vs 18-30) 60-75 1.690 0.989 2.887

Age (vs 18-30) 75-99 2.998 1.713 5.245

IdF (Grde vs pte couronne) 0.689 0.487 0.976

Trauma associé 0.795 0.563 1.122

Choc Hémorragique 1.878 1.122 3.144

GCS (vs GCS=3) GCS 4-5 0.757 0.491 1.167

GCS (vs GCS=3) GCS 6-7 0.462 0.282 0.756

GCS (vs GCS=3) GCS ≥ 8 0.490 0.252 0.952

Mydriase (uni or bi) 2.855 1.907 4.274

Score de propension centré sur la PIC

(PariS-TBI)

•   n=147 patients soit 30% d'hTA (PAS<90 mmHg)

•   Mortalité augmentée de 2,8 [1,98 – 4,14]

•   Quels problèmes?

•   hTA avant prise en charge = 41 (6%)

•   hTA après la prise en charge = 106 (21%)

•   51% (75) des hTA juste avant l'hôpital

Les hypotensions artérielles

PariS-TBI, n=504, analyse multivariée

Débit sanguin cérébral

  DSC = PPC / RVC

  PPC = P d entrée - P de sortie

= PAM – PIC

Autorégulation cérébrale

DSC

PPC

(mmHg)

50 150

Chan, Neurosurg 93

SvjO 2 (%)

PPC (mmHg) 70

70

Autorégulation et TC grave :

Saturation veineuse jugulaire en O ₂

Autorégulation et TC grave :

Doppler trans-crânien

Lang, Crit Care Med 03

Autorégulation et TC grave :

PO ₂ tissulaire

Lang, Crit Care Med 03

Kroppenstedt, J Neurosurg., 1999

Autorégulation et TC grave :

  Autorégulation efficace

←  Plateau d autorégulation

  mais altérée

←  Seuil inférieur déplacé vers la droite

Implications thérapeutiques

•  Limiter agressions ischémiques

•  Autorégulation préservée mais

limite inférieure = 60-70 mmHg

→  Augmenter la PPC - Augmenter la PAM - Diminuer la PIC

→  Transfusions - O ₂

Augmentation de la PAM

  Interdire l hypotension artérielle

-  Remplissage vasculaire -  Transfusions

-  Attention à tous les traitements hypotenseurs dont la sédation

  Induire une hypertension artérielle

-  Noradrénaline

-   Objectif ? RPC: PAS > 90mmHg

Prise en charge préhospitalière des patients

traumatisés crâniens graves admis à Bicêtre (n=304)

Rouxel, AFAR 2004

Augmentation de la PAM

  Interdire l hypotension artérielle

-  Remplissage vasculaire -  Transfusions

-  Attention à tous les traitements hypotenseurs dont la sédation

  Induire une hypertension artérielle

-  Noradrénaline

-   Objectif ? RPC: PAS > 90mmHg

0 10 20 30 40 50 60

NA DA

Groupe 1 Groupe 2

*

*

ICP (mmHg)

DA NA

Dopamine versus Noradrénaline

Ract, Int Care Med 01

Dopamine versus Noradrénaline

Steiner, Crit Care Med 04

Objectif PAM ?

27 TC graves Monitorage t= 6 h

PAM (mmHg) 79 ± 9 [60-90] 15 < 80 mmHg

PIC ^(mmHg) 25 ± 11

PPC ^(mmHg) 53 ± 15 17 < 60 mmHg

SvjO

(%) 56 ± 12 11 < 55 %

Vigué, Int Care Med 99

Objectif PAM ?

40 50 60 70 80 90 100 110

MAP mmHg

CPP>60 and SjvO₂>55

CPP<60

CPP<60 and SjvO₂<55

Vigué, Int Care Med 99

PIC :

tous les volumes intra-cérébraux

-  Hématomes

-  Liquide céphalo-rachidien

-  Parenchyme = Œdème

-  Volume sanguin

Compliance cérébrale

P

V

Hématome extra dural

Hématome sous dural

Hématome sous dural

Hématome sous dural

DCD

Dépendants Indépendants

n=11

n=24

n=22 n=19

0-2 h 2-4 h 4-6 h > 6 h Délai TC / chirurgie

100 50

0 50 100 patients (%) N=76 HSD

Seelig, NEJM 81

Hématomes intra-crâniens :

évacuation chirurgicale

Œdème cérébral :

« osmothérapie »

  Ne jamais risquer de diminuer rapidement l osmolarité plasmatique

→  solutés iso ou hypertoniques

  Signes d engagement => mannitol

→  > 0,5 g/kg + remplissage

Volume sanguin cérébral : CO ₂

•  Agent vasoactif très puissant

•   Hypercapnie => vasodilatation

•  Hypocapnie => vasoconstriction

=> diminution du volume sanguin cérébral => diminution de la PIC ...

.... par hypoperfusion

Hypocapnie

- 1 0 - 8 - 6 - 4 - 2 0 2 4

Mannitol Drainage

ventriculaire Hyperventilation

PIC SvjO

Fortune, 1995

Volume sanguin cérébral :

limitations du retour veineux

  Sédation

-  Adaptation au respirateur -  Douleur, toux

  Position

-  Position assise 30 °

-  Tête dans l axe, flexion neutre

Volume sanguin cérébral :

augmenter la PAM !!

Autorégulation cérébrale et TC grave

DSC

PPC

(mmHg)

50 70

Cascade « bénéfique »

Rosner, J Trauma 90

Vasoconstriction

PIC

Volume sanguin cérébral

PAM PPC

Cascade « aggravante »

Vasodilatation

PIC

Volume sanguin cérébral

PAM PPC

Rosner, J Trauma 90

Lang, Crit Care Med 03

Autorégulation et PIC

Autorégulation et PIC

Vigué, 1999

Et la température …

Température /

CO ₂ / PIC

Hypothermie

A même ventilation et sous curares

Température diminue

→ métabolisme diminue

→  production de CO ₂ diminue

→ capnie diminue

→  vasoconstriction et diminution du volume sanguin

→  PIC diminue

Hyperthermie

A même ventilation :

Température augmente

→ métabolisme augmente

→ production de CO ₂ augmente

→ capnie augmente

→ vasodilatation et augmentation du volume sanguin

→ PIC augmente

41±7 41±8 31±6 32±6

PaCO2 corrigée (mmHg)

37°C 34°C 37°C 34°C

0 10 20 30 40 50 60 70

PIC (mmHg)

Variations de la PIC en hypothermie

Vigué, ICM 2000

En pratique

en pré-hospitalier …

  Période la plus à risque

-  Cerveau plus sensible aux agressions ischémiques

-  Fréquence élevée d agressions ischémiques -  Pas de monitorage

TC graves / GCS ≤ 8

TC graves / GCS ≤ 8

  Orientation urgente vers centre adapté

  PAM ≥ 80 mmHg

-  Remplissage, solutés isotoniques -  Transfusions

-  Noradrénaline

TC graves / GCS ≤ 8

  Intubation oro-trachéale

-  Limiter inhalations

-  Maintien SaO ₂ > 95 % -  Normocapnie

  Sédation

-  Adaptation à la ventilation

-  Douleur, agitation, toux … = PIC

-  Titration +++

TC graves / GCS ≤ 8

  Signes d engagement = mydriase

-  Mannitol 0,7 g/kg en 20-30 min -  Augmenter le remplissage

-  Urgence +++

  Lésion hémorragique ?

-  Urgence +++

Avenir ?

  Limiter les agressions ischémiques

  Diminuer le temps d hypoperfusion

←  Diminuer les délais d admission

←  Estimation pré-hospitalière de la perfusion

cérébrale

ET CO

(mmHg)

PIC (mmHg)

25 30 35

15 20

VC=650mlx15

20 25 30 35 40 45 50

33°C 34°C 36°C 37°C

Température / CO ₂ / PIC