Article pp.71-83 du Vol.24 n°1 (2004)

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FOCUS : Neurobiologie du comportement alimentaire

Approche psychosomatique des conduites addictives alimentaires

M. Corcos, Ph. Jeammet¹

SUMMARY

Our personal experience is based on a population of severe anorexics and bulimics with major symptoms, usually evolving over several years. The treatment and follow-up for some of them is spread over several years, and can be superior to ten years in a few cases.

This practice which combines a large number of cases and long-term, per- sonalised individual treatments, has enabled the emergence of a certain amount of data from which have sprung a number of questions concerning the mental fonctioning of these patients.

These observations have led us to believe that the essential difficulty of these adolescents lies within their personalities and their capacity to deal with conflict.

Numerous authors suggest that narcissistic anxieties lie behind the addictive impass in eating disorders. This may therefore be conceptualised as a narcissistic structure defending against disruptive anxieties. When this defence is ineffective, severe depressive reactions are seen. We seem to see most often a proximity to, but not a continuity with, episodes of melancholy.

Most usually, this defence successfully contains breakdowns, with varying degrees of effect, and what we see clinically is more of the order of despair and defence against depression, rather than established symptomatic depression.

It is this dynamic, this avoidance of despair lianed to a compensatory juxta- posed narcissistic schema that, we feel must be appreciated in order to understand the developing risks in these behaviours: psychotic breakdowns, abnormal development, conduct disorders and psychpathic tendencies and psychosomatic reactions.

Key words

alexithymia, psychosomatic, addiction.

1. Service de psychiatrie (Pr Ph. Jeammet), Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris Cedex 14.

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RÉSUMÉ

Reprenant les principales dimensions psychopathologiques participant à la compréhension des conduites addictives alimentaires, et les articulant avec les mécanismes neurobiologiques générant et entretenant une véritable addiction, nous privilégions une approche psychosomatique qui permette d’éclairer certaines données cliniques, d’affiner nos attitudes thérapeutiques et d’ouvrir notre réflexion à des perspectives de recherche nouvelle. Dans une approche étiopathogénique, transnosographique, intégrant l’impact de l’environnement socioculturel et des dimensions transgénérationnelles nous avons évoqué dans le dysfonctionnement des interrelations précoces et ses conséquences sur le développement de l’enfant et le processus d’adolescence, une hypothèse centrale dans les conduites addictives alimentaires : la défaillance du maternel chez les mères des patientes ; en particulier dans l’investissement du corps autonome, vivant et érotique de l’enfant. Cette défaillance ne favoriserait pas une bonne intégration du féminin chez le sujet et participerait à l’avènement d’une organisation sadomasochiste qui le fixe à ses objets infantiles.

Sur la base de ces modalités de construction identitaire nous avons abordé la génèse de ces conduites en soulignant successivement le développe- ment, du fait du défaut de contenant maternel (pare-excitant, organisateur et liant des motions pulsionnelles de l’enfant), d’une organisation dépressive- antidépressive (dépressivité) témoin d’une rupture du développement ; celui d’une inactivation partielle et dans certains domaines des processus de mentalisation défensive du rapproché relationnel vécu comme emprise (alexithymie). L’organisation symptomatique évolue selon nous vers une modalité corporelle et comportementale de régulation de l’équilibre du sujet afin de parer à un risque dépressif ou de désorganisation. Ce processus de régulation touche le système plaisir-déplaisir avec la génèse d’un auto- sadisme et d’un masochisme moral, source d’une jouissance endogène « à défaut ».

Ces dimensions ouvrent la voie à un frayage psychosomatique d’autant que les « solutions » névrotiques et perverses sont en échec, et qu’une pathologie organique secondaire à la conduite constitue un point d’appel de substitution d’une invalidité physique à une invalidité psychique.

Mots clés

alexithymie, psychosomatique, addiction.

1 – PERTINENCE DU CONCEPT D’ADDICTION DANS LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

Dans une perspective psychanalytique les conduites de dépendance, quel que soit l’objet d’addiction, peuvent être vues comme l’expression d’une vulné- rabilité de certains sujets, liés à des aspects tant neurobiologiques, psychopathologiques, que culturels et sociaux. Celle-ci peut les conduire à adopter des

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conduites aux effets pathogènes car elles s’autorenforcent et réorganisent la personnalité autour d’elle (verrouillage biologique, identité d’emprunt). Dans cette optique, les troubles des conduites alimentaires appartiennent bien au domaine de la pathologie addictive d’autant que la structure psychopathologique sous-jacente à ces troubles est voisine de celle des autres addictions que la place de la dépression y est aussi centrale, et que l’évolution vers d’autres addictions toxiques (drogue, alcool, psychotropes), y est notable.

Le phénomène de la toxicomanie s’inscrit dans un ensemble de conduites de consommation excessive aux effets plus ou moins pathologiques jusqu’à l’addiction avérée : l’alcoolisme, le tabagisme, le jeu pathologique, les troubles des conduites alimentaires, (anorexie, boulimie), les surconsommations médica- menteuses, en particulier de psychotropes, mais aussi certaines conduites sui- cidaires et/ou de prise de risque.

Ce qui nous fait regrouper des conduites différentes repose sur des consta- tations cliniques apparaissant très voisines dans les différents troubles : début à l’adolescence avec réactivation de l’histoire événementielle de l’enfance ; compulsivité avec obsessions idéatives concernant l’objet et la conduite addictive ; sentiment de manque ou de vide et impulsivité précédant le recours à l’objet addictif ; substitution d’une dépendance à l’objet humain par une dépendance à un objet externe inanimé, disponible et manipulable ; vécu de dépersonnalisation, sorte d’état second hypnotique et honte et culpabilité mêlées lors des crises ; dépressivité et lutte antidépressive lors des intervalles libres, manifestations somatiques lors du sevrage, maintien masochique de la conduite malgré les effets du manque et les conséquences délétères psycholo- giques, biologiques et sociales. Ces données cliniques traduisent selon nous une problématique narcissique commune. C’est dire que si le « choix » du type de conduite, et les effets de l’objet d’addiction sont radicalement différents, la genèse et la pérennisation de la conduite comportent des points communs (failles narcissiques, structuration psychique précaire, acte anti-éprouvé et anti- pensée, mécanismes neurobiologiques de dépendance similaires).

Nous concevons la place, le rôle et la fonction du symptôme addictif dans ces conduites en tant que défense contre des affects dépressifs non structurés, pressentis dangereux, et en tant qu’élément permettant d’accéder à une jouissance solitaire plus ou moins masquée ou élément permettant une auto-stimu- lation face à un sentiment de vide désorganisateur.

Sans avoir l’ampleur et la rapidité d’impact d’une drogue proprement dite, un comportement pathologique alimentaire est susceptible d’en avoir certains des effets psychotropes que ce soit par l’apaisement qu’il peut procurer ou en étant source d’excitations stimulantes pour le psychisme, avec pour consé- quence l’apparition d’un certain degré de dépendance (avec la difficulté de séparer dépendances physique et psychique) mais également d’accoutumance.

Ces répercussions peuvent être le fait de phénomènes purement psychiques, en lien avec le sens et la fonction de ce comportement dans l’équilibre mental des patients ; ou résulter des effets psychiques propres des sensations procu- rées par le comportement (BRUSSET, 1990) ; ou de ceux des modifications biologiques, en particulier des neuro-médiateurs, secondaires à la pratique de ce comportement. Ainsi, les mécanismes neurobiologiques de la dépendance à un objet toxique existent de la même manière dans les addictions comportementa- les tels les troubles des conduites alimentaires (TASSIN, 1998).

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Du point de vue psychopathologique, on retrouve des traits de caractère et de comportement communs qui imprègnent fortement les modalités habituelles de relation de ces patients dominées par la dimension narcissique que traduit la quête du regard des autres, la fréquence de leurs attitudes en miroir et celles d’autrui, ou leur brusque renversement dans le contraire. Toute une clinique de la dépendance est susceptible de se développer comme une défense contre une dépendance affective perçue comme une vulnérabilité dépressive et plus profondément comme une menace pour l’identité du sujet et une aliénation à ses objets d’attachement. C’est une clinique où le sujet essaie de substituer à ses liens affectifs relationnels, vécus comme d’autant plus menaçants qu’ils sont plus nécessaires, des liens de maîtrise et d’emprise. Il s’agit d’introduire entre le sujet et ses possibles attachements des objets substitutifs qu’il pense maîtriser, la nourriture dans la boulimie, la drogue… On voit ainsi apparaître clairement la fonction de contrôle de la distance relationnelle par ce comportement. Il permet au sujet de maintenir des relations apparemment satisfaisantes et une vie sociale relativement diversifiée. Mais c’est au prix d’un clivage du moi. La relation addictive colmate ce qu’il y a de plus conflictuel mais aussi de plus investi dans le besoin relationnel, et laisse peu de disponibilité pour les échanges qui prennent de ce fait un caractère plaqué et superficiel. Dans d’autres cas, ce que Ph. JEAMMET (1997) a appelé « l’appétence relationnelle ou objectale » demeure vive et un facteur d’excitation insupportable pour le sujet qui cherche à le neutraliser par une surenchère comportementale addictive…

Tout ce qui rappelle un lien affectif est rejeté. Le comportement devient de plus en plus délibidinalisé, purement mécanique, tandis que disparaît toute activité fantasmatique qui lui soit liée et que l’auto-érotisme perd sa dimension érotique et de plaisir au profit du besoin de sensations violentes pour se sentir exister et non plus pour éprouver du plaisir.

2 – DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET COMPOSANTES SOCIO-CULTURELLES

Anorexie et boulimie se déclenchent électivement après la puberté : le début le plus fréquent se situe à 13-14 ans ou 16-17 ans pour l’anorexie, et plus tardi- vement, 19-20 ans pour la boulimie, périodes correspondant aux moments où la dépendance vis-à-vis de la famille est la plus importante. Ces troubles seraient en augmentation de fréquence dans les pays économiquement déve- loppés depuis une vingtaine d’années : sont concernés environ 1 % des ado- lescentes pour l’anorexie (soit 30 à 40 000 au total en France), et de 3 à 12 % pour la boulimie selon les critères retenus (environ 1,5 % de la population géné- rale et en moyenne 16 % pour le binge eating). Aux États-Unis, l’anorexie est la troisième maladie chronique après l’obésité et l’asthme chez l’adolescente avec une prévalence de 0,48 % dans la tranche des 15-19 ans (LUCAS, 1991). La pré- dominance féminine est nette : 8 à 9 cas sur 10 pour l’anorexie et la boulimie, 6 sur 10 pour le « binge eating disorder ». Les formes boulimiques et mixtes sont en expansion : dans ces dernières, soit la conduite anorexique s’accompagne rapidement d’épisodes boulimiques (dans 30 à 50 % des cas), soit le

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comportement boulimique installé d’emblée est plus ou moins contrôlé par des périodes de jeûne. Surtout est signalée l’augmentation chez les adolescents des préoccupations corporelles (autojugements négatifs, pesées excessive- ment fréquentes) et perturbations alimentaires « subsyndromiques » (FAIRBURN, 1990) (diètes autoprescrites ou jeûne régulier, régimes anarchiques entraînant variations pondérales ou déséquilibres métaboliques ou vitaminiques, épisodes récurrents de « craving » ou frénésie alimentaire soudaine, vomissements induits). Ceci explique qu’en fonction des critères retenus en chiffres d’incidence et de prévalence varient sensiblement.

L’étude des dimensions socioculturelles impliquées dans la génèse et la pérennisation des conduites addictives est à penser en étroite articulation avec une dynamique familiale singulière, tant il est vrai que la libido n’investit pas directement le social. Si l’on pense avec force que, la vérité est toujours une affaire subjective, on conçoit qu’elle soit aussi ou devient préférentiellement pour certains sujets coupés de leur monde interne une affaire familiale et collective.

Nous avons observé un parallèle entre l’émergence du concept de dépres- sion essentielle et de pensée opératoire dans les années 1960 (avec la prise en compte de l’augmentation lors de la Seconde Guerre mondiale du nombre de maladies psychosomatiques et de la diminution des cas d’hystérie) et celui d’addiction dans les années 1980 (avec augmentation des registres borderline et diminution des cas névrotiques).

Le pseudoanticonformisme des addictions avec sa dimension hétéroagres- sive nous semble subordonné de manière déformée, pervertie à un certain

« militantisme antitabou » reflété dans le miroir social actuel. Il reste voisin, dans son mécanisme, du conformisme psychosomatique avec sa dimension d’adhé- rence sociale tel qu’il avait pu être mis en évidence. Sauf que ce néoconfor- misme est en négatif, imprégné d’une rage haineuse parce que impuissante plus que d’une passivité, mais toujours à défaut d’autres possibilités relationnelles.

Un argument clinique justifie ce rapprochement : les conduites addictives au cours de leur évolution (lorsqu’elles échappent à leurs complications) vont vers le conformisme dans lequel s’installaient directement les patients opératoires.

Nous avons voulu aussi pointer à la suite de nombreux auteurs une dimension essentielle dans l’évolution sociale (entre les années 1960 et 1990) : le cadre social et éducatif n’est plus aussi contenant, organisateur, liant qu’auparavant.

Or le cadre familial dans ces pathologies (qui s’apparente beaucoup au cadre familial des patients psychosomatiques) nous semble plus volontiers marqué par un déficit en possibilité identificatoires ou par un excès de contrainte qui imposerait des identifications inacceptables. Le système familial donnerait ainsi à l’extérieur une place prédominante, favorisant l’idéalisation de stéréotypes socioculturels, court-circuitant les conflits identificatoires nécessaires à la construction du sujet.

Mais, de fait les constructions socioculturelles, à défaut d’être incarnées et donc source de créativité, favorisent l’expression comportementale et corporelle et ne fournissent qu’un plaquage pseudo-identitaire, homogénéisateur plus que différenciateur à l’image de ce que sera le symptôme agi. En d’autres ter- mes, si les actes-symptômes des adolescents demeurent l’écho trop confor- miste de constructions culturelles et sociales, malgré leur anticonformisme de façade, c’est que le filtre et l’imprégnation familiale (au sens d’une généalogie, d’un sentiment de filiation) apparaissent déficients.

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3 – APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE

L’évolution des modèles conceptuels concernant la psychopathologie des troubles des conduites alimentaires (TCA) a été marquée par un déplacement des intérêts qui se sont portés tour à tour sur la nature des fantasmes et le conflit pulsionnel sous tendant le symptôme, puis sur la question de la valeur fonctionnelle de l’objet, et enfin sur la problématique du lien à l’origine d’une pathologie de l’organisation de la personnalité. Mais le tout dans une dimension de construction du monde psychique du sujet, négligeant l’édification parallèle du soi somatique.

Notre démarche a été de reprendre les différentes dimensions psychopathologiques participant à la compréhension des addictions en privilégiant l’angle psychosomatique et en évaluant en quoi cela peut modifier notre évaluation clinique, nos attitudes thérapeutiques et nos perspectives et hypothèses de recherche.

À partir de données épidémiologiques et cliniques nous avons relevé que la majorité des conduites addictives, en particulier les plus graves, dans une approche nosologique diagnostique catégorielle, se situaient non dans un registre névrotique structuré ou dans le monde narcissiquement clos de certaines psychoses, mais dans des registres narcissiques ou limites (psychoses passionnelles froides, toxicomanie d’objet), ou encore névrotiques précaires (névrose de dépersonnalisation), c’est-à-dire dans un cadre de structuration vacuolaire ou d’astructuration à risque psychosomatique (CORCOS, 2000).

Dans une approche dimensionnelle une majorité de cas d’addiction pré- sente une dimension alexithymique (TCA : 50 → 80 % des cas ; alcoolisme et toxicomanie 50 % des cas) à risque psychosomatique.

Ces deux approches renvoient à des pathologies majeures du narcissisme et mettent en évidence le rôle de l’étayage environnemental dans l’organisation identificatoire et la structuration de la personnalité.

Nous avons développé certaines hypothèses métapsychologiques sur les impasses développementales à l’origine de ces astructurations, en utilisant le modèle winnicottien (WINNICOTT, 1974) de la construction identitaire en regard du miroir que constitue le visage de la mère.

Nous avons insisté dans ce modèle sur l’identité psychique, dans le double sens du mot identité ; à la fois soi et le même que l’autre mais aussi sur l’iden- tité des corps et des modes d’éprouvés sensoriels et propioceptifs.

Nous avons évoqué une certaine instabilité de l’identité maternelle, à référer à une dimension transgénérationnelle (nous l’avons qualifiée de personnalité intermittente, incertaine, floue) qui génère une discontinuité de présence psychique et physique.

Dans des moments de désarroi, d’impuissance ou de deuil profond la mère est empêchée de se porter garante de la vitalité, voire de la réalité de la vie. Ce que voit et dont se nourrit en partie l’enfant dans le regard de la mère ce sont des défenses plus ou moins importantes dans certains domaines qui s’appa- rentent à un reflet mort d’une part de sa réalité. Dans certaines dimensions affectives il y a peu ou pas de sécurité (problématique de l’attachement), mais

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surtout peu ou pas de construction maternelle directrice (interactions fantasmatiques ; érotique).

Le plus problématique n’est pas tant la morbidité de ce qui se transmettrait (quelques cas), ni une hypothétique transmission de ce qui n’a pas eu lieu, que le fait que dans ce contexte de désarroi, le narcissisme primaire de la mère laisse s’exercer une pulsion de puissance possessive, une exacerbation de l’investissement en emprise (créant un lien relationnel incestuel ou incestueux antilibidinal, d’emprise). L’enfant est alors utilisé comme complément narcissique-complément sexuel ou objet antidépresseur. Autre élément induit plus que transmis : l’éprouvé corporel de l’absence (excitation interne non liée, sensations autoprodiguées).

Cette absence maternelle est hors représentation pour l’enfant immature.

L’identification de l’enfant à cette absence est non imitation plaquée-adhérence (psychosomatique), non identification-adhésion par introjection, ou incorporation-encryptement (mélancolie), mais incarnation (identification et incorporation mêlées) ressemblance profonde narcissiquement nécessaire… Et ce avant qu’amour et haine ne s’installent.

Nous avons insisté sur la dimension traumatique dans l’infraordinaire plutôt que dans l’extraordinaire. Ce qui est altéré, c’est la continuité substancielle, le tissu conjonctif, le bruit de fond, le naturel ; ce qui va de soi, et qui dépendent de la présence effective psychique et physique de l’objet. Nous pensons que

« le choix » d’un symptôme corporel doit être référé aux toutes premières expé- riences d’investissement (narcissique et sexué) du soi somatique (le moi peau) de l’enfant par la mère, et pas seulement dans sa configuration orale.

Le plus constant est la résurgence d’une problématique maternelle qui peut se définir en terme de clivage corps-psyché à l’origine de défaut dans l’édifica- tion du soi, au sens où le moi est séparé de l’origine charnelle des émotions. À ce titre, signalons la fréquence d’antécédents de TCA infraclinique chez la mère (non perçus ou niés).

Nous avons privilégié dans ces pathologies du corps le défaut d’investissement du soi somatique, avec son retentissement sur la première organisation de l’image du corps.

Nous avons évoqué une transmission « corps à corps » (sous forme d’engrammes corporels) d’une psychopathologie maternelle (la distillation corps à corps de l’élément féminin pur par le maternel est barré) avec pour l’enfant un développement et une gestion sans contenant et sans auxiliaire physique et psychique organisateur et liant des éprouvés corporels et le développement d’autoérotismes non nourris physiquement et psychiquement de l’objet.

Une discontinuité précoce et répétitive de la présence de l’objet est à l’origine d’excitation laissant le sujet soumis au ça impersonnel de ses motions pulsionnelles, débordant le moi prématuré de l’enfant. La réduction de l’excitation est obtenue grâce à la « trouvaille » addictive (recherche de sensation autogé- nérée par le sujet comme autostimulation et self-holding et qui marque une rupture avec le bruit de fond de l’éprouvé naturel).

Il nous semble que le sujet addictif tend à réinvestir des traces corporelles, dans la perception interne de sa propre excitation, dans certaines situations d’absence (plus qu’il n’a tendance à se représenter son trouble), et qu’il tente

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de contenir ces traces, par l’intercession d’un objet d’addiction qui a des effets corporels (mécanique et biologique).

L’addiction (en particulier dans sa dimension compulsive) ne serait pas tant la recherche de l’effet propre d’un produit (qui est importante mais secondaire) que la recherche préalable d’un éprouvé d’absence (le manque) signifié par une trace corporelle l’inscrivant dans une continuité, mais qui douloureuse aboutira à un brouillage par un produit.

Dès lors la clinique d’un enfant immature qui enregistrerait les trous psychiques sous forme de trous physiques, puisqu’à cet âge la pensée est pensée du corps serait une clinique des éprouvés, des états du corps : état perceptif et état répulsif de vide et de plein... État qui n’est pas une conscience... Ce n’est pas un état en somme c’est un corps, un éliminatoire de corps à travers lequel on regresse et on repousse le vide et le plein... La séparation n’est pas élaborée psychiquement, elle est éprouvée physiquement et biologiquement.

Plus tard, la clinique du vide à l’adolescence sera modifiée (métacognition) : Les vécus primaires de purge, de liquéfaction et de vidange de soi, réac- tions du corps à la discontinuité de l’étayage, avant leur mentalisation-repré- sentation (forcément modifiée par l’impact biologique) se distribuent dans :

– des épisodes d’éprouvés proprioceptifs et sensoriels violents, brutaux, massifs, incontrôlables, nécessitant des étayages par le percept externe : faim, boulimie, hyperactivité, automutilations ;

– des protoreprésentations (déhiscence interne, dépersonnalisation, pos- session par un double narcissique, identité octroyée, angoisse de vide, de chute, de néantisation, de déreliction, d’anihilation) ;

– et des barrages alexithymiques, comme nous le verrons.

Précisons que l’hypothèse dans les TCA d’une transmission « corps à corps » ne présage pas d’une transmission physique énigmatique. Il s’agirait à la fois de la transmission de la pensée du corps, d’un modèle interne d’un objet : l’éprouvé corporel est indissociable d’une pensée fantasmatique du corps et d’une transmission sous forme d’engrammes corporels générée par des éprouvés physiques d’absence (excitation interne non liée). La réaction psychosomatique a la place de ce qui n’a pas été exercé (libidinalisation et réaction) de l’enfant modifiant les modalités de pensée fantasmatique du corps : un plein qui remplit un vide.

Précisons la gamme des possibles favorisant une pluralité de formes cliniques.

Il s’agirait d’une transmission corps à corps par ce qui n’a pas été exercé (phobie du toucher) ou par ce qui a été intrusif (soins corporels) par un corps éteint ou effacé ; simple organisme ; sans désir (ou qui interdirait le désir en se refusant comme place pour le fantasme) ou sans droit ; hypersensible jusqu’à la douleur... un corps triste ou « sans qualité », un corps non materné.

Insistons pour dire que dans cette transmission corps à corps, la carence, l’absence ou la discontinuité, ont des effets biologiques et psychosomatiques sur l’enfant qui installe très tôt une homéostasie singulière, une mémoire pro- prioceptive de l’absence et une sorte de réflexe conditionné qui se réactivera lors d’évènements entrant en résonance avec la problématique identitaire. Dès

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lors dans ces moments c’est le corps non lié à la psyché qui se déprime, se dépersonnalise, perd son unité formelle voire biologique dans la quête d’un savoir, protégeant tant bien que mal du meurtre psychique que constitue tout mouvement de déprise d’une part folle aliénante de l’origine.

L’adolescence est le moment privilégié où l’élaboration des remaniements morphologiques et biologiques pubertaires permet d’asseoir la différence des corps entre la mère et l’enfant ; la différence masculin-féminin et le primat du génital. Ce sont ces nouveaux statuts qui constituent une menace pour un sujet dépendant et narcissiquement vulnérable.

L’événement de vie significatif c’est la puberté, en ce qu’il induit une sépara- tion traumatique parce que effective des corps mère-fille (dans une pathologie essentiellement féminine).

Le processus pubertaire modifie la donne soumettant l’enfant sage et conforme, installé dans une dynamique régressive des pulsions instinctuelles notamment agressives, à une « névrose de dépersonnalisation » avec ses conséquences psychosomatiques.

Celle-ci va être colmatée par une organisation addictive dont la particularité est de tenter de gommer la survenue du pubertaire et de ses effets désorgani- sants, évitant les questionnements et les éprouvés du féminin. Mais ceux-ci sont posés d’abord en tant qu’ils signifient ébranlement narcissique face au fantasme de devenir comme la mère.

Le fait est que l’adolescence, évitée avec force, achoppe du fait de la menace qu’elle fait encourir au fragile édifice construit face à l’altérité. « La puberté réactive la problématique narcissique de l’enfant. Elle devient trauma narcissique et exacerbe l’homosexualité infantile » (GUTTON, 1989).

L’enjeu est de dompter l’excitation, toujours traumatique, mal organisée dans un représentant psychique (la pulsion), plus que « d’assumer la différence des sexes ».

4 – DÉPRESSION ET ALEXITHYMIE : DIMENSIONS CENTRALES

Certaines spécificités de la dépression observées dans les TCA (dépression narcissique anaclitique par défaut d’étayage plus que dépression d’introjection et dépressivité (CORCOS et al., 1995 ; CORCOS, FLAMENT et JEAMMET, 2003 ; COR- COS, 2000 ; CORCOS et JEAMMET, 2000) plus que dépression avérée) constituent des éléments prédictifs d'un risque évolutif vers un fonctionnement alexithymique associé ou non à des maladies psychosomatiques.

Nous sommes dans une problématique narcissique primitive, une partie du moi du sujet est clivée, identifiée et aliénée au narcissisme parental, son deuil ne peut en être fait, il ne peut se constituer en objet interne de qualité, si ce n’est d’une manière singulièrement persécutrice, vampirique.

La perte est donc une perte structurelle : une partie du sujet indifférenciée, et pour une grande part inconnue du sujet et de l’objet (elle est aliénante du fait

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de sa nature secrète) mais pour autant constitutive du sujet, ou plus précisé- ment de son lien à l’objet, qui est directement attaquée dans le passage à l’acte. Celui-ci reste pour nous dans certaines formes une « monstration » (Lacan), c’est-à-dire un agir expressif plus qu’ne « mise en scène » pour tenter de figurer cette part secrète en demandant une interprétation à l’autre, qui ne peut rien en dire.

L'absent absorbé est maintenu en vie (il n'est pas « digéré » par un travail de deuil dans une dépression) mais il ne reste pas dans le psychisme du fait de sa dangerosité dépersonnalisante, et il n’est pas encrypté (mélancolie). Il est exter- nalisé dans le comportement addictif et figuré dans le mode de vie opératoire (addiction à l’absent ; incarnation de la présence excitante de l’objet ou de son absence sans possible actualisation hallucinatoire de l’absent).

Cette dépressivité habite un symptôme d’ordre à la fois comportemental et corporel. Les variations thymiques corrélées à des sentiments contradictoires et, conflictuels vis-à-vis de l’objet sont exprimées par des voies comportemen- tales et somatiques plus que psychiques.

Soulignons que cette dépressivité est une modalité particulière du fonctionnement psychique (et non une structure) servant à aménager un temps des angoisses archaïques désorganisantes, mais qui nécessite une énergie consi- dérable et totalement improductive pour se maintenir. C’est la chronicisation de cette « solution dépressive » et de ses effets de barrage à un travail de deuil qui nous fait craindre la pérennisation d’une organisation en faux-self, l’évolution vers une dépression essentielle et un risque psychosomatique à terme.

Nous travaillons sur le modèle psychanalytique de l’alexithymie (MAC DOU- GALL, 1982) qui s’interroge sur le statut du corps pour la psyché. Nous l’avons confronté à deux paradigmes : paradigme hystérique (symbolisation du conflit) ; paradigme hypocondriaque (production d’un imaginaire corporel lié à l’investissement narcissique).

Ce que nous évaluons avec l’alexithymie (cette dimension négative en creux) c’est pour certains domaines affectifs, le degré de la relation blanche qui s’impose à un sujet qui ressent un blanc psychique. Le processus de démata- phorisation du monde est sans valence émotionnelle mais n’est pas un radical non sens, c’est le ressenti de l’interlocuteur qui est le sens : ressenti de sépara- tion originaire.

C’est de même le degré de la dépressivité du sujet dans l’actualisation- incarnation de l’absent. C’est finalement l’intensité de l’incomplétude du moi dans la problématique de séparation originaire.

Le comportement ainsi évalué témoigne moins d’un sens, que de l’ébranle- ment du sens pour un sujet dans un contexte donné. Il devient un fait, un exis- tant, à qui sera donné un sens après coup. Il ne s’agit donc pas tant d’absence de sentiment ou d’éprouvé que de non valorisation de ceux-ci. Le comportement est le témoin d’une violence brute qui assaille le sujet avant que d’être une violence symbolique.

L’hypothèse que nous avons défendue est la suivante :

• Il existerait une dimension alexithymique primaire dans les conduites addictives en particulier alimentaires comme le suggèrent les données épi- démiologiques. Cette dimension n’est pas forcément génétique. Primaire

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devrait être entendu au sens de fixations structurelles d’un type de relation d’objet. Cette option sous-entend la réalité d’effets biologiques d’une carence qui gèle le processus et crée des réflexes conditionnés. Elle n’exclut pas l’installation d’un déficit par arrêt du développement.

Il y a un lien entre la dimension psychologique et la dimension biologique : la conversion d’une tendance biologique en instinct de mort (ou le risque de désintrication pulsionnelle) si le moi (aidé par l’environnement) ne s’y oppose pas. Ultérieurement, la place acquise par le symptôme au cours de l’évolution, sa fonction économique, va infléchir l’évolution : la logique de la présence et de la force de cette dimension imputera pour le sujet une logique de sens. Confort moral, intrafamilial, et social peuvent ainsi confir- mer un sujet dans une organisation morbide (le logique plus que le vrai).

Cette dimension rend compte d’une constante clinique observée dans ces conduites : « la phobie du relationnel » (JEAMMET, 1992) qu’on peut ratta- cher à une angoisse plus régressive face à l’altérité. Elle objective un mode de vie opératoire très tôt organisé. L’évitement de la pensée mais aussi de l’éprouvé mis en place par le sujet dans ses relations ultérieures a pour fonction essentielle de ne pas mettre en péril une organisation d’être qu monde sécurisante.

• Cette dimension occuperait une position centrale (trait, personnalité, fonctionnement mental) et non uniquement adventicielle (état, secondaire à un traumatisme et à une dépression).

Elle correspondrait non à un mécanisme névrotique tel l’inhibition où l’énergie pulsionnelle serait barrée de l’extérieur (precs) mais à un méca- nisme interne (processus interne de barrage inconscient-préconscient) de pare-excitation d’affects et de représentations particuliers risquant de mettre en péril l’organisation précaire du moi.

Dans un continuum du normal au pathologique cette position centrale correspondrait à une position première dans le développement normal, une matrice primitive, sur laquelle l’activité psychique du sujet prend naissance et se développe en fonction de la nourriture objectale (valeur émotionnelle, capacité de rêverie) et donc de la valeur fonctionnelle de l’objet et de la nature du lien qu’il instaure avec le sujet. Si le sujet régresse à cette position archaïque, c’est que les premiers liens noués dans l’enfance se sont nourris pour une part, dans certaines interactions affectives de carence et d’absence.

Le défaut maternel de liaison des tensions et de développement de la capacité de rêverie et de satisfaction hallucinatoire fait le lit de l’alexithymie.

Selon nous, le refus ou mieux l’impossibilité du féminin dans ces conduites est intégré à un en deçà qui est l’alexithymie défense contre la menace de l’autre (l’altérité).

• Cette position, degré minimal de la pensée à l'origine d’un mode vie opé- ratoire générerait un mode d’être au monde singulier, et protégerait de la dépression essentielle et de sa forme pseudovitale de « continuation végétative ».

Le sujet dépasserait cette position dans l’organisation de la vie psychique

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par une construction personnelle de sens grâce à l’apport d’un environnement (auxiliaire psychique) suffisamment présent et suffisamment bon. La voie est progrédiente, si elle n’est pas entravée ou parasitée et se distribue dans les autoérotismes, les théories sexuelles infantiles, les processus de symbolisation. Le sujet pourrait régresser à cette position en cas d’événements sidérants (sur le modèle de la névrose traumatique) ins- tallant une seconde nature aveugle pour éviter un risque de désorganisa- tion, et ce d’autant plus qu’il existerait une vulnérabilité.

La dimension alexithymique apparaît essentielle à considérer dans les conduites addictives car elle condense deux inaptitudes foncières : l’aptitude hédonique et l’aptitude à se déprimer font défaut ou plutôt sont court-cir- cuitées par la compulsion addictive, ou encore font l’objet d’une dérivation endogène (circuit pervers, régression psychosomatique).

Ces deux inaptitudes se rejoignent fondamentalement dans l’incapacité

« à s’ouvrir à soi et à l’autre sans se perdre », en particulier dans un affect dépressif ou dans le plaisir.

• L'installation dans la maladie addictive avec ces différents verrouillages biologiques et psychosociaux (dépression et remaniements psychologi- ques dus aux effets biologiques de la conduite : invalidité physique soula- geant une invalidité psychique ; ghetto d’une identité sociale de compensation...) est à l’origine d’un grave rétrécissement existentiel.

Celui-ci aggrave la dimension alexithymique.

L’évolution d’une conduite addictive vers une pathologie psychosomatique se ferait après un quasi-épuisement du fonctionnement psychologique (du fait de l’absence de solution délirante ou d'issue caractérielle ou de poten- tialités perverses) vers un effondrement de la libido tant narcissique qu'objectale (dépression essentielle) sans possibilité de compensation économique autre qu'un morcellement fonctionnel (passage du corps imaginaire au corps réel, facilité par le processus de démétaphorisation) laissant « l'instinct de mort » ou la non intégration des régimes narcissiques et pulsionnels agir sur le soma. Le corps, lieu de décharge pulsionnelle inor- ganisée devient la dernière protection.

La modalité psychosomatique se déploie particulièrement sur des atteintes organiques secondaires à l’addiction.

Le geste addictif compulsif actif, provoqué, en réponse à une contrainte psychique reste imprégné d’affect (du fait même qu’il reste en charge de quelque chose du passé... Un porte-mémoire) contrairement aux procédés autocalmants ou à la crise psychosomatique. En particulier, ce geste est infiltré de la haine à l’égard de l’objet frustrant et permet l’expression de celle-ci en sourdine.

Le geste addictif n’est pas initialement cette décharge « dans la répétition de l’identique, le plus près de la sensorimotricité ou l’économique domine absolument » (DE M’UZAN, 1969).

Mais l'addiction n'est en aucun cas pourvoyeuse de sens. Ce phénomène de mémoire singulier, (quelque chose du passé en creux, en manque) si il n’est pas la répétition automatique, perd du fait de sa nature en creux diffi- cilement mentalisable, son pouvoir d’activation psychique et de capacité d’attente... Faute de repères dans le passé, de souvenirs vivants arrachés

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au vide, il lorgne vers la répétition, c’est-à-dire « un phénomène de mémoire dirigé vers l’avenir » au sens où l’avenir dira ce que nous étions (mère et fille mêlées dans l’orgueil et la nostalgie). Comme pour toute logique rétrospective l’analyse du sujet dégagera une destinée morbide mais fidèle... Je suis devenu ce que j’étais.

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