Cryptococcal neuromeningitis in an immunocompetent patient [Cryptococcose neuroméningée chez un sujet immunocompétent]

Cas clinique

Cryptococcose neuroméningée chez un sujet immunocompétent Cryptococcal neuromeningitis in an immunocompetent patient

B. Charra ^a , A. Hachimi ^a , H. Nejmi ^a , M. Sodqi ^b , A. Benslama ^a , S. Motaouakkil ^a, *

a

Service de réanimation médicale, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

b

Service des maladies infectieuses, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Reçu le 12 avril 2005 ; accepté le 31 août 2005 Disponible sur internet le 25 octobre 2005

Résumé

Les auteurs rapportent un cas de cryptococcose neuroméningée (CNM) chez un patient de 27 ans, non infecté par le VIH et dont le taux des lymphocytes TCD

était normal. Le tableau clinique était celui d’une méningite subaiguë. L’évolution était fatale. La CNM est une infection rare dont le pronostic reste sévère même chez les patients immunocompétents.

© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The authors report a case of cryptococcal neuromeningitis (CNM) in a 27-year-old man, non HIV-infected, with a normal CD

T-lymphocyte count. He had a clinical history of subacute meningitis. The evolution was fatal. CNM is a rare infection the prognosis of which remains bad, even in immunocompetent patient.

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Mots clés : Cryptococcose ; Immunocompétent ; Méningite

Keywords: Cryptococcosis; Immunocompetent; Meningitis

1. Introduction

La cryptococcose est une infection grave due à une levure capsulée, Cryptococcus neoformans. Elle constituait la pre- mière cause de méningite fongique et la troisième cause de méningite chronique [1]. L’épidémie du sida a fait considé- rablement augmenter l’incidence de cette affection, cepen- dant les cryptococcoses peuvent survenir sans facteurs favo- risants [2,3]. Nous rapportons un cas de cryptococcose neuroméningée chez un patient non infecté par le VIH et dont le taux des lymphocytes TCD

était normal.

2. Observation

M. H. A. âgé de 27 ans, résident à Casablanca (Maroc), sans antécédents pathologiques particuliers, éleveur de pigeons. Ayant présenté un mois avant son hospitalisation des céphalées avec fièvre traitées par amoxicilline + acide clavu- lanique et antipyrétiques sans amélioration. Devant l’appari- tion d’une confusion et des signes d’hypertension intracrâ- nienne, le patient a été hospitalisé au service de réanimation médicale. L’examen à l’admission montrait un patient avec un score de Glasgow à 10, sans déficit moteur. L’état hémo- dynamique était stable, eupnéique avec SpO

à 94 % à l’air libre, et fébrile à 38,7 °C. Une TDM cérébrale s’est révélée normale, la ponction lombaire montrait un liquide clair, leu- cocytes à 55 éléments/mm

(80 % de lymphocytes, 20 % de PNN), une glycorrachie à 0,50 g/l (R = rapport glycorrachie/glycémie à 0,62) et une protéinorrachie à

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : smotaouakkil@yahoo.fr (S. Motaouakkil).

Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) 549–551

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doi:10.1016/j.medmal.2005.08.005

0,60 g/l, examen direct était négatif et antigène soluble néga- tif. Les globules blancs étaient à 11 600 éléments/mm

, sans lymphopénie. Le malade a été mis sous ceftriaxone en intra- veineux à la dose de 100 mg/kg par jour et aciclovir à la dose de 10 mg/kg par huit heures en intraveineux. L’évolution était stationnaire. Une deuxième ponction lombaire faite à j3 de traitement montrait : des leucocytes à 220 éléments (85 % des lymphocytes, 15 % des PNN), une glycorrachie à 0,55 g/l (R = 0,61), une protéinorrachie à 0,40 g/l, l’examen direct était négatif et la coloration de Ziehl Nelson était négative.

Devant la non-amélioration clinique et de la cellulorrachie, un traitement antibacillaire a été associé.

Le bilan immunologique comportant, entre autre, une séro- logie VIH s’est révélée négative et l’étude de l’immunité cel- lulaire montrait un taux de TCD

normal (550 cellules/mm

).

À j7 d’hospitalisation, le malade présentait une détériora- tion neurologique avec un score de Glasgow à 6 sur 15 et mydriase bilatérale ayant nécessité une ventilation mécani- que. Une deuxième TDM cérébrale faite en urgence montrait une hydrocéphalie qui a été drainée. L’étude du LCR révélait une hypoglycorrachie à 0,33 g/l (R = 0,44), le nombre de lym- phocytes à 104 éléments/mm

, l’examen à l’encre de chine mettait en évidence des levures encapsulées et la recherche d’antigène polysaccharidiques de C. neoformans était posi- tive. Un traitement, à base d’amphotericine B à la dose de 0,1 mg/kg à j1 en perfusion lente de six heures (puis augmen- tation progressive de la dose) et 5-fluorocytosine en intravei- neux à la dose de 100 mg/kg par jour, a été démarré. Le malade est décédé dans un tableau d’engagement cérébral.

3. Discussion

La cryptococcose est causée par C. neoformans : levure basidiomycète pourvue d’une capsule polysaccharidique qui est un facteur majeur de virulence. La prévalence de l’expo- sition à C. neoformans est élevée puisque 80 % des sujets ont des anticorps anti-C. neoformans en l’absence de cryptococ- cose [4] mais la maladie est relativement rare, et survient le plus souvent sur un terrain de déficit profond de l’immunité cellulaire. Chez les patients non infectés par le VIH, le nom- bre de cas répertoriés reste stable [5]. L’incidence annuelle, dans cette population, est estimée aux États-Unis à 0,8 cas pour 100 000, soit à un niveau comparable à celui de la ménin- gite à méningocoque [6]. Les facteurs prédisposant sont clas- sables en quatre catégories dont le dernier groupe est consti- tué de cas pour lesquels aucun facteur de risque connu n’a été retrouvé [7]. C’est le cas de notre observation. Cependant, l’interrogatoire avec la famille du malade relevait la notion de l’élevage des pigeons. La relation directe entre fientes de pigeons et infection à cryptocoque est rarement établie. En effet, la multiplicité des sources possibles, en particulier dans un environnement urbain, et la diversité génétique des sou- ches rendant généralement impossible la découverte de la source précise. Il est possible dans notre cas qu’un déficit immunitaire soit à l’origine de la CNM, même sur ce terrain

apparemment normal puisque le malade n’est pas infecté par le VIH et le taux des lymphocytes TCD

était normal. Les présentations cliniques sont variables mais largement domi- nées par des céphalées subaiguës ou chroniques [8]. Dans le cas de notre observation l’évolution était subaiguë puisqu’il a présenté des céphalées depuis un mois dans un contexte fébrile. L’hydrocéphalie, complication la plus fréquente des CNM [10], peut être présente d’emblée. Cependant, la CNM peut, chez les patients immunocompétents, rester longtemps asymptomatique, ou au contraire évoluer de façon fou- droyante [9]. Le diagnostic positif repose sur l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR). L’étude cytochimique du LCR est variable, parfois normale, mais typiquement elle montre une hypercytose lymphocytaire associée à une hypo- glycorrachie souvent modérée et inconstante. La mise en évi- dence à l’examen direct des levures apporte la preuve de l’infection. Celle-ci peut être apportée par l’examen à l’encre de chine mettant en évidence de façon spécifique la capsule de la levure, ou par la recherche de ses antigènes polysaccha- ridiques. Le traitement de choix des CNM, reste l’amphote- ricine B souvent associée à la 5-fluorocytosine par voie intra- veineuse. L’alternative thérapeutique, notamment en cas d’intolérance à l’une des molécules, est le fluconazole à forte dose (800 mg/j) éventuellement associé à la 5-fluorocytosine [10]. L’évolution rapide des symptômes, la présence des signes d’hypertension intracrânienne, la faible cellularité du LCR (< 20/mm

), l’hypoglycorrachie et la positivité de l’exa- men direct sont des éléments de pronostic défavorable quel que soit le statut VIH. Dans tous les cas en l’absence de trai- tement, l’évolution se fait inéluctablement vers le décès.

4. Conclusion

La CNM est une infection rare dont le pronostic reste sévère même chez les patients immunocompétents. Le retard diagnostique de la méningite à C. neoformans est du surtout à la présentation subaiguë ainsi la mise en route d’un traite- ment étiologique efficace.

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