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Introduction
L
a cryptococcose neuroméningée, mycose systémique la plus fréquente au cours du sida (2), constitue la deuxième a ffection opportuniste au cours du sida (11) et elle aff e c t e s u rtout les malades à un stade avancé de l’infection par le v i rus de l’immunodéficience humaine (VIH). Aux États- Unis, on estime que plus de 80 % des cryptococcoses sont liées au VIH (7).C ryptococcus neoform a n s est un champignon levuriforme re s- ponsable de la cryptococcose. Si, en Afrique centrale, la cry p- tococcose neuroméningée (CNM) est très fréquente (7, 10, 16) probablement du fait d’une écologie favorable, elle est relativement plus rare en Afrique de l’Ouest (3, 9, 14, 15, 20).
Le but de cette étude était d’évaluer les aspects cliniques, bio- logiques et évolutifs dans le service de médecine interne du Centre hospitalier de Bobo-Dioulasso, ville où la séropréva- lence de l’infection par le VIH est estimée à 20 %.
L a cryptococcose neuroméningée au cours de l’infection par le VIH au Centre hospitalier de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).
Summary:Cryptococcal meningitis in HIV-infected patients at Bobo-Dioulasso hospital (Burkina Faso).
Cryptococcus neoformansis an important fungal pathogen in immunocompromised patients. A retros - pective study was conducted to investigate the occurrence of Cryptococcus neoformansinfection in patients admitted to Bobo-Dioulasso Hospital over a 3 year-period. During this period, cryptococcal meningo-encephalitis was diagnosed in 36 individuals. The median age of the patients under study was 34.25 years. There was a male preponderance (24 males/12 females) in our report.
Typical presentations were persistent headaches (27 cases/36), neck stiffness (16/36), altered consciousness (14/36), fever (12/36) and convulsions (9/36). Oral candidiasis coexisted with cryptococ - cal meningitis in 7 patients. HIV serology was positive in all patients. At diagnosis, lymphocytes counts were < 1 500/mm3in 66.66% patients. CSF examination with India ink helped to the diagnosis of cryp - tococcosis in all cases. Cryptococcus neoformanswas associated with Streptococcus pneumoniaein 4 patients. 15/36 patients died within 1 to 29 days after admission. High mortality was related to delayed diagnosis.
Cryptococcal meningitis highly contributes to mortality in HIV-infected patients in Burkina Faso and it may occur in patients not severely immunocompromised patients. A need exists to improve strategies for clinical management of AIDS patients in poor African countries.
Résumé :
La cryptococcose neuroméningée caractérise le stade avancé de l’immunodépression. Cette affection qui est fréquente en Afrique centrale et orientale semble plus rare en Afrique de l’Ouest. Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospective de 36 cas sur 3 ans. Une prédominance masculine (24 hommes et 12 femmes) était observée dans cette étude. L’âge moyen était de 34,25 ans avec des extrêmes compris entre 25 et 49 ans.
La présentation clinique était variable et les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés étaient les céphalées, la raideur de la nuque, l’altération de la conscience, la fièvre et les crises convulsives. La sérologie VIH était positive. L’examen du LCR à l’encre de Chine était contributive au diagnostic dans tous les cas. La culture du LCR faite chez 8 patients était positive dans tous les cas. La numération des lymphocytes totaux avait montré une lymphopénie avec un nombre moyen de lymphocytes à 1 422/mm3.Cryptococcus neoformansétait associé à Streptococcus pneumoniaechez 4 patients. Le décès était survenu chez 15/36 patients dont 12 avant la 3esemaine.
La non spécificité des manifestations cliniques de la cryptococcose neuroméningée impose un diagnostic précoce d’autant plus que le retard à la prise en charge conditionne une mortalité élevée. Dans notre contexte, la cryptococcose neuroméningée survient rarement dans les stades d’immunodépression modé - rée mais elle doit être recherchée systématiquement chez tout patient suspect d’immunodépression.
A. Millogo*, G.-A. Ki-Zerbo, J. B. Andonaba, D. Lankoandé, A. Sawadogo, I. Yaméogo & A. B. Sawadogo
Service de médecine interne, Centre hospitalier national Souro Sanou,Bobo-Dioulasso, Burkina Faso.
*BP 854,Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Fax : (226) 97 26 93.E-mail : athanase_millogo@hotmail.com Manuscrit n°2522. “Clinique”. Reçu le 23janvier 2003. Accepté le 5 novembre 2003.
AIDS cryptococcosis opportunistic infection
meningo-encephalitis hospital Bobo-Dioulasso Burkina Faso Sub-Saharan Africa
sida cryptococcose méningo-encéphalite infection opportuniste hôpital Bobo-Dioulasso Burkina Faso Afrique intertropicale
A.Millogo, G.-A. Ki-Zerbo, J. B. Andonaba et al.
Méthodologie
U
ne étude rétrospective a été conduite du 1erjanvier 1999 au 31 d é c e m b re 2001 chez les patients (hommes et femmes). Ont été inclus dans la présente étude tous les patients admis dans le service de médecine interne pour une ménin- goencéphalite due au cryptocoque.Les paramètres suivants ont été appréciés : l’âge, le sexe, le délai d’hospitalisation, les signes cliniques d’entrée, les résul- tats de l’examen du LCR, l’évolution, la numération des lym- phocytes totaux et/ou des lymphocytes CD4. L’examen dire c t du LCR et après coloration à l’encre de Chine a été réalisé chez tous les patients. La culture du LCR n’a été possible que dans un certain nombre de cas, compte tenu de la ru p t u re fré- quente de fourn i t u re des réactifs. La sérologie de l’infection par le VIH a été faite chez l’ensemble des patients par le test ELA- VIA Mixt Pasteur Diagnostics®‚ confirmé par le We s t e rn Blot (Lav Blot 1 et 2 Pasteur Diagnostics®). Des contraintes finan- c i è res (coût de la numération lymphocytaire) n’ont pas perm i s d’évaluer le stade de l’immunodépression chez tous les malades.
Résultats
L
a population d’étude était de 36 patients hospitalisés pour c ryptococcose neuroméningée. L’âge moyen était de 34,25 ans avec des extrêmes compris entre 25 et 49 ans. La prédo- minance masculine était nette avec 24 hommes pour 12 femmes.Le délai moyen du diagnostic était de 22,7 jours après le début des signes avec des extrêmes de 2 jours à 3 mois. Le diagnos- tic clinique de la CNM a été posé sur les éléments cliniques répertoriés dans le tableau I. L’association céphalées, raideur méningée était présente chez le tiers des patients de notre étude. La CNM était associée à des lésions suspectes de cry p- tococcose cutanée dans 3 cas. L’atteinte des IIIème et VIIème paires crâniennes a été objectivée respectivement chez 5 et 2 patients. Un amaigrissement important (16 cas) et une candi- dose buccale récidivante (9 cas) constituaient les signes sus- pects d’immunodépression. Chez 6 malades, aucun signe d’immunodépression n’a été retrouvé. Aucun patient n’était sous traitement immunosuppresseur.
La sérologie VIH était positive chez tous les patients. Les lymphocytes totaux étaient en moyenne de 1422,09/mm3et 7 5 % des patients avaient moins de 1 500 lymphocytes totaux/mm3. La numération des lymphocytes CD4 obtenue chez 6 patients montrait un nombre compris entre 50 et 476/µl p a rmi lesquels 4 avaient un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 200/µl. La cytologie du LCR était normale dans 8 cas et on avait noté un nombre moyen de cellules de 38,70 éléments/mm3. 64 % des patients avaient un nombre de cel- lules inférieur à 20/mm3. L’albuminorachie moyenne était de 0 , 9 0 g/l. Dans 4 cas, le cryptocoque était associé à S t re p t o - coccus pneumoniae dans le LCR. L’examen à l’encre de Chine avait été positif chez tous les patients. La culture du LCR pratiquée chez 8 patients était positive. Tous les patients ont été traités par le fluconazole à la dose de 400 mg/jour.
La durée moyenne du séjour hospitalier était de 16,25 jours avec des extrêmes de 1 à 29 jours.
Le décès est survenu avant 15 jours d’hospitalisation dans 12 cas (figure 1). Parmi les 9 patients ayant présenté des tro u b l e s de la conscience, 7 sont décédés dans un délai moyen de 13,85 jours. Le décès est survenu dans 9 cas parmi les 15 patients ayant un nombre de lymphocytes totaux inférieur à 15 0 0 / m m3.
Discussion
L
a cryptococcose neuroméningée caractérise les stades tar- difs de l’infection par le VIH. Fréquente en Afrique cen- trale et orientale (4, 8, 10, 16, 17, 19, 23), cette affection est relativement plus rare en Afrique occidentale (3, 9, 20). Depuis une étude antérieure dans le service de médecine interne de l’hôpital de Bobo-Dioulasso (14), la fréquence hospitalière de la CNM est en croissance avec une moyenne d’un cas par mois. Cette augmentation pourrait être en rapport avec celle du nombre de patients sidéens hospitalisés dans le service et la recherche systématique de cette mycose devant tout signe suspect chez ces patients. Selon DIAMOND(7), 5 à 10 % des s é ropositifs développeront une cryptococcose au cours de l’évolution de leur maladie.Chez l’immunodéprimé, les manifestations cliniques de la CNM ne sont pas spécifiques (12, 21). Si la fièvre et les cépha- lées sont souvent présentes (17, 23), le syndrome méningé franc est rarement complet. Des lésions cutanées suspectes de cryptococcose cutanée ont été retrouvées chez 3 patients.
Parmi les lésions cutanées, l’aspect acnéiforme ou de mollus - cum contagiosum peut se voir mais leur faible spécificité doit imposer une biopsie cutanée (7).
Le diagnostic doit être évoqué en présence des céphalées per- sistantes associées à une raideur de la nuque ou à une fièvre prolongée, surtout si d’autres signes de l’immunodépression sont re t rouvés chez le même patient. Ainsi, l’absence de signes évidents d’immunodépression peut re t a rder le diagnostic et la prise en charge. Au cours de la CNM, les crises convulsives qui sont rares et le plus souvent généralisées (5) ont été re t ro u- vées dans notre étude chez 6 patients. L’atteinte des nerfs crâ- niens a été retrouvée 8 fois dans notre étude.
L’atypie du LCR peut rendre le diagnostic d’une cryptococ- cose neuroméningée difficile. Seul l’isolement du cry p t o c o q u e dans le LCR permet d’affirmer le diagnostic (12). L’examen après coloration à l’encre de Chine est souvent positif (1, 23) mais cet examen n’a pas une sensibilité aussi fiable que la cul- t u re du LCR (13, 21), d’où la nécessité de confirmer tout résultat positif par une culture. Un nombre d’éléments infé- rieur à 20/mm3serait un signe d’immunodépression avancée
Clinique 120
Tableau I.
Figure 1.
Principales manifestations cliniques Main clinical signs.
nombre total (nb =36) %
céphalées persistantes 27 75 %
raideur méningée 16 44 %
troubles de la conscience 14 39 %
fièvre 12 33 %
crises convulsives 9 25 %
atteinte de nerfs crâniens 7 20 %
Evolution de la mortalité intra-hospitalièr e Evolution of inner hospital mortality.
1esemaine 2esemaine 3esemaine 4esemaine Délai de décès
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La cryptococcose neuroméningée au cours de l’infection par le VIH à Bobo-Dioulasso.
(7). En l’absence de la numération des lymphocytes CD4, la cytologie du LCR pourrait servir d’élément d’évaluation de l’immunodépression dans notre contexte. La culture, dont la sensibilité et la spécificité sont proches de 100%, reste l’exa- men de référence pour le diagnostic de la CNM. L’effectif de n o t re échantillon aurait donc pu être plus important si la cul- ture du LCR avait été systématiquement effectuée.
Si le plus souvent, la CMN survient lors des stades tardifs de l ’ i m m u n o d é p ression (1), dans notre étude, elle a été diagnos- tiquée chez quatre patients ayant des CD4 > 2 0 0 /µl. Cela sug- g è re que, dans notre contexte, la CNM est possible même lors des stades d’immunodépression modérée.
La CNM est grevée d’une lourde mortalité hospitalière dans n o t re étude comme dans d’autres travaux antérieurs (2, 13, 18, 22). Cette mortalité peut être souvent précoce (21). 80 % de nos patients sont décédés avant 15 jours. Le re t a rd à la mise en route du traitement adapté est corrélé avec une mor- talité élevée dans notre étude. Cela pourrait s’expliquer par l’ab- sence de signes évocateurs d’une infection par le VIH chez 6 patients de notre série et le re t a rd au diagnostic, cert a i n s malades étant d’abord traités en ambulatoire pour d’autre s a ffections tropicales telles que le paludisme ou la fièvre typhoïde avant leur hospitalisation. La létalité de la CNM qui peut atteindre 44 % (6, 8) est importante même en cas de traitement (19).
Conclusion
L
e retard au diagnostic est pourvoyeur d’une lourde mor- talité. Du fait de la non spécificité des manifestations cli- niques de la cryptococcose neuroméningée et de sa fort e mortalité, la nécessité d’un diagnostic précoce et d’un traite- ment adapté s’impose. La recherche de Cryptococcus neofor - m a n s chez tout patient infecté par le VIH devrait être systématique, même en l’absence d’anomalies cytochimiques du LCR, surtout s’il existe une lymphopénie.Références bibliographiques
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