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Mémoire, y compris stage professionnalisant[BR]- Séminaires méthodologiques intégratifs[BR]- ???
Auteur : Bovy, Aurélie
Promoteur(s) : Streel, Sylvie; Martens, Géraldine Faculté : Faculté de Médecine
Diplôme : Master en sciences de la santé publique, à finalité spécialisée en gestion des institutions de soins
Année académique : 2019-2020
URI/URL : http://hdl.handle.net/2268.2/9262
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É TUDE COMPARATIVE DE L ’ EFFICACITÉ D ’ UNE ATTELLE EXPÉRIMENTALE PASSIVE ET D ’ UNE ATTELLE PLACEBO
CHEZ LES PATIENTS CÉRÉBROLÉSÉS ATTEINTS DE SPASTICITÉ
Mémoire présenté par Aurélie BOVY en vue de l’obtention du grade de Master en Sciences de la santé publique Finalité spécialisée en gestion des institutions de soins Année académique 2019 - 2020
É TUDE COMPARATIVE DE L ’ EFFICACITÉ D ’ UNE ATTELLE EXPÉRIMENTALE PASSIVE ET D ’ UNE ATTELLE PLACEBO
CHEZ LES PATIENTS CÉRÉBROLÉSÉS ATTEINTS DE SPASTICITÉ
Mémoire présenté par Aurélie BOVY en vue de l’obtention du grade de
Master en Sciences de la santé publique Finalité spécialisée en Gestion des Institutions de Soins Année académique 2019 – 2020 Promoteur : Géraldine MARTENS
Promoteur : Sylvie STREEL
REMERCIEMENTS
Tout d’abord, je tiens à remercier particulièrement ma promotrice, Géraldine Martens, Doctorante à l’Université de Liège, pour m’avoir confié ce projet de recherche, pour sa présence, sa confiance ainsi que pour le temps qu’elle m’a consacré quant à la réalisation de cette étude.
Mes remerciements s’adressent également à ma co- promotrice, le Docteur Streel Sylvie, pour son aide précieuse, sa disponibilité, ses nombreux conseils méthodologiques, ses relectures et, plus globalement, pour sa contribution à la réalisation de ce mémoire.
Un merci particulier à Madame Dardenne pour sa disponibilité et son aide concernant la partie statistique de ce travail de fin d’étude.
Merci à Pascal Müller, mon chef de service et Laetitia Dejardin qui gère le service du personnel de l’Hôpital Saint-Nicolas d’Eupen, pour avoir adapté mon horaire et m’avoir soutenue dans le projet de ce Master.
Enfin, MERCI à toutes les personnes qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail. Mes collègues, mes amis, ma famille et surtout mes deux jeunes enfants pour leurs encouragements et leur patience sans faille.
ABRÉVIATIONS AVC : Accident vasculaire cérébral
AVJ : Activité de la vie journalière ECA : État de conscience altérée EVA : Échelle visuelle analogique MAS : Modified Ashworth Scale
MMSE : Mini Mental State Examination MS : Membre supérieur
NCS-R : Nociception Coma Scale-Revised OMS : Organisation Mondiale de la Santé TC : Traumatisme crânien
TABLE DES MATIÈRES
1. Préambule ... 1
2. Introduction ... 2
2.1. La cérébrolésion ... 2
2.1.1. L’accident vasculaire cérébral ... 2
2.1.2. Le traumatisme crânien ... 3
2.2. Les états de conscience altérée ... 4
2.3. La spasticité ... 5
2.3.1. Physiopathologie ... 5
2.3.2. Évaluations ... 5
2.3.3. Douleur ... 6
2.3.4. Traitements ... 7
2.4. Question de recherche et objectifs ... 8
3. Matériel et méthodes ... 9
3.1. Type d’étude ... 9
3.2. Population étudiée ... 9
3.3. Les attelles testées ... 10
3.4. Paramètres étudiés et outils de collecte des données ... 12
3.4.1. Évaluation de la spasticité ... 13
3.4.2. Évaluation de l’ouverture de la main ... 14
3.4.3. Évaluation de la douleur ... 14
3.5. Planification et organisation de la collecte des données ... 15
3.6. Traitement des données et méthode d’analyse ... 17
3.7. Contrôle de qualité ... 18
3.8. Comité d’éthique et assurance ... 18
3.9. Vie privée et protection des données ... 18
3.10. Information et consentement ... 19
4. Présentation des résultats ... 20
4.1. Description de la population étudiée ... 20
4.2. Évaluation de la spasticité et de l’ouverture de la main ... 22
4.3. Évaluation de la douleur ... 24
4.4. Comparaison des trois paramètres étudiés entre les deux groupes ... 26
5. Discussion ... 27
5.1. Interprétation des résultats ... 27
5.2. Forces et faiblesses de l’étude ... 31
5.2.1. Les limites ... 31
5.2.2. Les forces ... 31
5.3. Perspective d’avenir ... 32
6. Conclusion ... 33
7. Bibliographie ... 34
8. Annexes ... 40
8.1. Annexe 1 : Demande d’avis au Collège des Enseignants... 40
8.2. Annexe 2: Accord du comité éthique ... 43
8.3. Annexe 3: Formulaire de consentement éclairé ... 50
TABLE D’ILLUSTRATIONS Figure 1. Attelle expérimentale passive du groupe expérimental ... 11
Figure 2. Attelle placebo ... 11
Figure 3. Design de l'étude ... 15
Figure 4. Organisation de la collecte des données ... 16
Figure 5. Diagramme de flux : La collecte des données ... 20
RÉSUMÉ
Objectif : L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité d’une attelle expérimentale passive avec celle d’une attelle placebo placée chez des patients ayant été victimes d’une cérébrolésion – d’origine traumatique ou non – et pouvant présenter des troubles de la conscience. L’analyse de l’efficacité porte sur l’évaluation de la spasticité du poignet et des doigts, de la douleur, ainsi que sur l’ouverture de la main.
Méthode : Treize patients nécessitant le placement d’une attelle anti-spastique à la suite d’une lésion cérébrale, ont été inclus par commodité dans cet essai contrôlé randomisé en simple aveugle. Dix-sept membres supérieurs spastiques ont été répartis aléatoirement en deux groupes : le groupe expérimental où a été testée l’attelle expérimentale passive et le groupe contrôle où a été testée l’attelle placebo. Les attelles ont été portées 3heures/jour, 5x/semaine pendant 3 semaines. La spasticité mesurée avec l’échelle modifiée d’Ashworth, la douleur et l’ouverture de la main ont été mesurées à plusieurs moments : avant la mise en place des attelles (T0), après 3 semaines du port de l’attelle (T1) et 71 jours après la phase test de l’attelle (T2).
Résultats : Après randomisation, 10 attelles expérimentales passives ont été testées dans le groupe expérimental et 7 attelles placebo dans le groupe contrôle. Un sujet du groupe expérimental a quitté l’étude après le placement de l’attelle. Bien qu’aucun résultat ne soit statistiquement significatif, la spasticité du poignet et des doigts diminuait dans le temps dans les 2 groupes. L’ouverture de la main augmentait au cours du temps et de manière plus marquée au T2 dans le groupe expérimental comparé au groupe contrôle (6.50 vs 3.00 cm, respectivement).
Chez les patients en état de conscience physiologique, le niveau de la douleur à T1 différait entre les 2 groupes ; le groupe expérimental relatait des niveaux de douleur moins élevés que ceux du groupe contrôle (2.00 vs 5.00). Au T2, les patients du groupe expérimental présentaient un niveau de douleur légèrement plus élevé comparé aux patients du groupe contrôle (respectivement 1.00 vs 0.00).
Conclusion : Cette étude ne permet pas d’attester de l’efficacité de l’attelle expérimentale passive en termes de spasticité au niveau du poignet et des doigts, de douleur et d’ouverture de la main chez les patients cérébrolésés.
Mots-clés : Cérébrolésion, Spasticité, Attelles, Douleur, Ouverture de la main.
ABSTRACT
Introduction: The purpose of this study is to compare the effectiveness of an experimental splint and a control one on patients suffering from a traumatic brain injury with or without consciousness disorder. The study here will be focused on the decrease of spasticity and pain but also on the evolution of a better potential hand opening.
Method: This study is designed as a single-blinded randomized controlled trial with a control group. The subjects (n=17) requiring a splint for spasticity, were divided into two groups:
experimental and placebo. During this trial, three main times points focused on and analysed : the first one is the patient's condition before the installation of the splint (T0), then 19 days after wearing the splint 5 times a week (T1) and finally, 12 weeks after the beginning of the study (T2).
Results: After the randomization 10 experimental splints were tested in the experimental group and 7 placebo splints into the control group. One subject left this study between T0 and T1.
Despite no result was considered to be statistically significant over time, the spasticity of the wrist and fingers decreased in the two groups. The hand opening increased over time in the experimental group compared to the control group (6.50 vs 3.00 cm, respectively). The pain was different between the groups in T1. The pain was lower in the experimental group and higher in the other one (2.00 vs 5.00). At T2, the pain level was higher in the experimental group compared to the control group (1.00 vs 0.00).
Conclusion: This study does not confirm the effectiveness of the passive experimental splint in different parameters: spasticity of the wrist and fingers, pain and opening of the hand in the population with brain injury.
Keywords: Brain Injury; Spasticity; Splints; Pain; Opening of the hand.
1 1. PRÉAMBULE
Plus de 17 millions de décès au cours de l’année 2015 et une prévision de plus de 23 millions pour 2030 sont les chiffres recensés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) concernant les accidents vasculaires cérébraux (AVC) (1). Ces derniers correspondent en effet à la deuxième cause de mortalité dans le monde et à la troisième en termes de morbidité.
Parmi les séquelles pouvant survenir suite à un AVC ou à un traumatisme crânien se trouve la spasticité. Cette augmentation du tonus musculaire, s’associant à une perte du mouvement (2) complique la revalidation et engendre une diminution de la qualité de vie (3), notamment en ce qui concerne des activités de la vie journalière. D’après l’étude de Basaran et al., 38% des patients traités pour un AVC présentent de la spasticité (4). Afin de traiter au mieux la spasticité, différents traitements peuvent être mis en place, tel que le port d’une attelle, technique non-invasive (5).
Celle-ci permet notamment de réduire la spasticité, d’améliorer la fonction du membre et de lutter contre les déformations (6).
Les AVC et les traumatismes crâniens s’avèrent être un réel problème de Santé publique. En effet, l’espérance de vie ne cessant de croître tout en étant associée aux nombreux soins prodigués, au détriment quelques fois d’une qualité de vie optimale, entraîne une hausse effective des coûts pour les systèmes de soins de santé et la société (7,8). En tant qu’ergothérapeute et future gestionnaire d’une institution de soins, il est important de connaître l’efficacité des nouveaux dispositifs proposés sur le marché afin de faire des choix éclairés au regard notamment de leurs coûts. Les résultats obtenus dans cette étude peuvent ainsi permettre de prendre en compte le critère d’efficience mais également de répondre au critère de qualité de soins, un des enjeux en termes de Santé publique.
2 2. INTRODUCTION
2.1. LA CÉRÉBROLÉSION
La cérébrolésion se définit comme une altération des fonctions cérébrales. Il existe différents types de cérébrolésions selon leur cause, comme par exemple l’anoxie (réduction de l’apport d’oxygène au cerveau), les tumeurs, les infections cérébrales (méningite, encéphalite), l’AVC et les traumatismes crâniens (TC). Ces deux dernières formes de cérébrolésions constituent les étiologies étudiées dans le cadre de ce projet de recherche.
Suite à leur cérébrolésion, certaines victimes peuvent présenter des altérations de l’état de conscience (ECA). En effet, les ECA peuvent survenir après toute lésion cérébrale sévère, qu’elle soit d’origine traumatique ou non, ayant induit une perte de conscience prolongée appelée
« coma ». À long terme, certaines personnes gardent des séquelles ne leur permettant pas de pratiquer leurs activités de la vie journalière (AVJ) (9), d’où l’impact majeur de ce trouble sur le bien-être social, psychologique et économique. Ainsi, 57% de personnes de plus de 60 ans peuvent conserver un handicap un an après la blessure tandis que pour celles de moins de 50 ans, le taux est estimé à moins de 14% (10).
Outre ces conséquences signifiantes pour le patient, la cérébrolésion engendre également d’importants coûts financiers. En effet, en Europe, le coût financier total des dommages cérébraux – aussi bien mentaux que neurologiques – atteint ± 798 milliards d’euros au cours de l’année 2010. Parmi ces coûts, les coûts directs de soins de santé (hospitalisation, revalidation, etc.) s’élèvent à 295 milliards, les coûts directs non-médicaux (comme les frais de transport, les dépenses juridiques, etc.) à 186 milliards et les coûts indirects tel que l’absentéisme au travail, s’estiment à 315 milliards (11).
2.1.1. L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL
L’AVC correspond à une atteinte au niveau de la vascularisation de l’encéphale pouvant causer la mort. L’OMS recense 17,7 millions de décès au cours de l’année 2015 et projette 23,6 millions de décès pour 2030. L’AVC peut aussi entrainer l’apparition de séquelles sensitives, cognitives et/ou motrices (1,12).
3 L’incidence de l’AVC chute dans les pays développés grâce à l’avancée de la médecine et notamment suite aux progrès réalisés dans la lutte contre des facteurs de risques tels que l’hypertension et le tabagisme (13) mais également dans la prise en charge au stade aigu de la pathologie. En 2010, 33 millions de personnes dans le monde auraient survécu à un AVC (12).
Cette pathologie peut dès lors s’avérer être un véritable fardeau mondial en termes de morbidité et au niveau financier. En 2030, il pourrait s’observer une augmentation des coûts directs passant de 71,55 milliards de dollars (chiffre de 2012) à 184,13 milliards et de 33,65 à 56,64 milliards pour les coûts indirects (14). En effet, le nombre de personnes vivant avec des séquelles physiques et cognitives ne fera qu’augmenter l’utilisation des soins de santé et des frais associés, notamment par le recours aux professionnels de la santé (8,12). Le coût croit lors des soins reçus en période d’hospitalisation puisqu’approximativement 30% des frais proviennent des soins aigus et 30 autres pourcents proviennent de la revalidation (15). Cette dernière est essentielle étant donné qu’elle permet la diminution des incapacités et l’accès à un plus haut degré d’indépendance physique, social et financier. La thérapie, assurant une prise en charge propre à chaque patient, sera assurée par une équipe pluridisciplinaire souvent composée d’un·e kinésithérapeute, dont le rôle principal consiste à évaluer et rééduquer le mouvement et l’équilibre, d’un·e logopède s’occupant des difficultés entre autres liées à la parole ainsi que d’un·e ergothérapeute qui vise une qualité de vie optimale pour le patient (14). Selon la définition de la Fédération Nationale Belge des Ergothérapeutes, ce paramédical utilise des activités concrètes afin d’accompagner les patients disposant d’un dysfonctionnement physique, psychique et/ou social et ainsi leur permettre de disposer d’un fonctionnement idéal dans leur vie quotidienne en tenant compte de leur environnement (16).
2.1.2. LE TRAUMATISME CRÂNIEN
Le TC, quant à lui, correspond à une atteinte cérébrale causée par une force externe. Ses conséquences dépendent de son étiologie qui peut être le résultat d’un choc d’origine directe ou indirecte sur la boîte crânienne.
Les accidents de la route constituent la première cause de TC chez les jeunes, tandis que chez les personnes plus âgées, ce sont les chutes. Les TC sont deux fois plus fréquents chez les hommes que chez les femmes (9) ; par exemple, aux Etats-Unis, durant la période de 2002 à 2006, on en
4 comptabilise 998.176 chez les hommes pour 693.329 chez les femmes (17). De surcroît, ils engendrent de multiples situations d’invalidité, tant aux niveaux physique, cognitif, qu’émotionnel (18). Par ailleurs, les séquelles d’un TC peuvent occasionner des états de conscience altérée (ECA) (19) mais également engendrer la mort; une étude en Roumanie a notamment indiqué que le TC correspondait à la quatrième cause de mortalité (précédée en tête par les maladies vasculaires) dans le pays (20), tandis qu’en Belgique, le KCE recense 26 000 TC par an, dont 89% sont des TC légers et une prévalence estimée à 7% pour les TC sévères (21).
Dans le cas d’un TC, une rééducation précoce est recommandée car l’efficacité d’une thérapie quotidienne et rapide démontre d’excellents résultats au niveau de la récupération de mouvements fonctionnels chez les patients traumatisés crâniens. Néanmoins, il faut que ces derniers soient dotés d’un minimum de fonction cognitive, comme l’attention, afin qu’ils puissent participer à leur propre prise en charge. La rééducation intensive précoce, lors d’un TC ou d’un AVC, se base sur trois éléments essentiels : premièrement, une série de bilans pour définir les déficits et les incapacités de la personne (au niveau moteur et cognitif), deuxièmement, la prévention des complications potentielles (par exemple la spasticité) et enfin l’éducation et l’information transmise à l’entourage du malade (22).
2.2. LES ÉTATS DE CONSCIENCE ALTÉRÉE
Lors d’une atteinte des zones cérébrales, la victime peut se retrouver dans un état de conscience altérée (ECA) après une période de coma. L’état de conscience est caractérisé par l’éveil (impliqué dans les phases de veille-sommeil), la conscience de soi et la conscience de l’environnement, tous trois étroitement liés. Ils peuvent néanmoins se distinguer par leur définition :
- Le coma (pas d’éveil ; altération de la conscience de soi et son environnement)
- L’éveil non répondant (éveil ; altération au niveau de la conscience de son environnement) - L’état de conscience minimale (éveil ; quelques réponses au niveau de la conscience de
son environnement) (23).
Ainsi au stade du coma, où le patient a généralement les yeux fermés, et du syndrome d’éveil non répondant (anciennement appelé état végétatif (24)), état caractérisé par des cycles de périodes
5 irrégulières d’ouverture et de fermeture des yeux se présentent, la personne ne réagit aucunement aux stimuli provenant de l’environnement. Par contre, concernant l’état de conscience minimale, la personne montre quelques signes de conscience vis-à-vis d’elle-même ou de son environnement (par exemple : la poursuite visuelle ou encore une réponse à la commande) mais n’est pas capable d’échanges verbaux ou gestuels permettant de communiquer de manière fonctionnelle (25).
2.3. LA SPASTICITÉ 2.3.1. PHYSIOPATHOLOGIE
La spasticité se caractérise par une résistance à l’étirement passif, une augmentation du tonus musculaire et s’associe à une perte du mouvement (2). La spasticité engendre des changements au niveau de la propriété des muscles, qui auront tendance à se contracter involontairement dus à la lésion des voies descendantes de la motricité. En effet, la spasticité est la lésion pathologique du premier motoneurone qui effectue le trajet « cortico-spinal » dans les voies de la motricité.
Cette voie, responsable de la motricité volontaire, appelée aussi « Faisceau pyramidal », descend du cortex cérébral, prend la direction du tronc cérébral et de la moelle épinière. Lors de la traversée du tronc cérébral, 90% des fibres croisent la ligne médiane (mécanisme surnommé
« décussation pyramidale ») et poursuivent leur route du côté opposé à l’hémisphère cérébral d’origine. Les 10% de fibres restantes croiseront la ligne médiane plus tardivement au niveau de la moelle épinière pour avoir définitivement une voie totalement croisée. Les mouvements réalisés par le membre supérieur (MS) droit sont donc dirigés par l’hémisphère gauche et vice- versa (26). Lors de lésions diffuses, quand les deux hémisphères sont touchés, la spasticité est plus généralisée et ne va pas seulement toucher un seul côté. Dans l’exemple de la tétraplégie, les deux membres supérieurs sont dès lors atteints (27,28).
2.3.2. ÉVALUATIONS
Pour mesurer la spasticité, le personnel soignant utilise la Modified Ashworth Scale (MAS). Cette échelle composée de cinq points ordinaux, allant de zéro à quatre, permet d’estimer la résistance lors de l’étirement passif du muscle observé. Le chiffre « 0 » correspond à un tonus musculaire normal, le « 1 » détermine une légère augmentation du tonus avec un à-coup lors du mouvement
6 passif, le « 2 » définit une augmentation plus marquée tout en ayant tout de même une facilité lors de la mobilisation du membre, le « 3 » indique une augmentation considérable et enfin le
« 4 », lui, caractérise un membre rigide en flexion ou en extension (29). Le thérapeute doit évaluer le geste dans toute son amplitude de mouvement ; il réalise alors une flexion du membre supérieur au maximum pour ensuite aboutir à une extension complète (30).
2.3.3. DOULEUR
La spasticité peut entraîner une certaine forme de douleur, aussi subjective qu’elle soit, au niveau sensitif et émotionnel, avec ou sans dommage tissulaire. L’échelle visuelle analogique (EVA) permet d’évaluer l’intensité de la douleur des personnes en état de conscience physiologique c’est-à-dire sans trouble de la conscience (31). Elle se présente sous la forme d’une petite réglette de dix centimètres sur laquelle se situe, aux deux extrémités, un énoncé : « pas de douleur = 0 » du côté gauche et à droite, « une douleur maximale inimaginable = 10 ». Le patient est alors invité à exprimer oralement ou à localiser sa douleur sur cette réglette (32). L’évaluation de la douleur est limitée chez les personnes présentant des troubles de la conscience en raison de la difficulté de l’exprimer. Pour ces patients, les moyens de l’évaluer peuvent se faire sur base des cris, des grimaces ou encore sur base de la présence de tachycardies. L’évaluation de la douleur auprès de ces patients est d’ailleurs une préoccupation éthique et médicale majeure (33). Une échelle mesurant la douleur chez ce type de patient est l’échelle « Nociception Coma Scale-Revised » (NCS-R). Celle-ci s’intéresse à deux types de patients : ceux au stade de syndrome d’éveil non répondant, ayant la plupart du temps un faible niveau d’activité corticale, et ceux en état de conscience minimale, où cette activité est généralement plus élevée (34). La NCS-R est composée de trois catégories : les réponses motrices, verbales et faciales. Cette échelle est utilisée pour évaluer la douleur lors d’un polytraumatisme ou encore lors d’une spasticité sévère chez les patients non-communicants en ECA. Dans certains cas, cette évaluation peut être complétée avec les membres de la famille du patient qui aidera dès lors l’équipe médicale à évaluer d’éventuels antécédents douloureux (35).
7 2.3.4. TRAITEMENTS
Au moins un patient sur quatre atteint d’une blessure cérébrale développera une activité musculaire anormale endéans les deux semaines suivant le dommage cérébral occasionné. Une étude a d’ailleurs démontré que 38% de patients victimes d’un AVC ont par la suite été atteints de spasticité (4). Une des priorités des soins au niveau des membres supérieurs est de maintenir une amplitude de mouvement avec des attelles, des séances de stretching et d’autres alternatives comme l’électrothérapie voire même d’autres possibilités avec la pharmacologie (toxine botulique, baclofène). Par ailleurs, un protocole a été mis en place pour une revalidation active et précoce. Ce dernier se compose de la mobilisation des membres et du maintien des AVJ (36).
Lorsqu’un thérapeute mobilise le membre spastique, la résistance musculaire augmente. Le thérapeute se voit contraint de mobiliser une articulation sous une tension musculaire et le muscle reprend sa position d’origine à l’arrêt de l’étirement. Il est à noter que l’attitude en triple flexion du membre supérieur (flexion de l’épaule, du coude et de la main) croit rapidement après un AVC. Cette séquelle engendre dès lors des complications lors de la revalidation et diminue la qualité de vie des patients puisqu’ils ne peuvent plus réaliser leurs AVJ (37,38).
Les traitements pour la spasticité peuvent prendre plusieurs orientations, allant de la prise en charge rééducative aux traitements médicamenteux avec la toxine botulique ou encore le baclofène (5). Ce projet de recherche porte sur un traitement de la spasticité non invasif : le port d’une attelle souple (39).
Associée au travail du kinésithérapeute, l’attelle permet principalement l’amélioration de la fonction du membre, la lutte contre les déformations, la diminution de la douleur, la réduction de la spasticité et l’augmentation de l’indépendance, bénéfices aussi bien mécaniques (muscles) que neurophysiologiques (spasticité) (6,40). Les attelles sont de deux types : les attelles rigides qui ne sont supportées que temporairement car, utilisées trop longtemps, elles peuvent causer des points d’appuis ou encore des œdèmes et les attelles souples qui pourraient, quant à elles, constituer une alternative par rapport aux inconvénients recensés par les attelles rigides (3).
Les chercheurs expérimentent et comparent des prototypes d’attelles afin d’en tirer les meilleurs bénéfices. Il peut en effet apparaître déterminant, aussi bien pour le patient, le personnel soignant mais également la direction de l’établissement, de se préoccuper de l’efficacité de tels
8 dispositifs. Des comparaisons, portant sur l’efficacité au niveau de la spasticité, de la douleur ou encore l’activité musculaire, pour le port d’attelle au poignet mis en position neutre ou en extension ont par ailleurs déjà été étudiées (6). D’autres formes d’attelle ont également été comparées sur ces dimensions : l’attelle dorsale, se plaçant sur le dos de la main, et l’attelle palmaire, au niveau de la paume de la main (4,41).
Concernant l’utilisation d’un dispositif placebo, l’efficacité a déjà été prouvée notamment dans le traitement de la douleur (42) ou dans la maladie de Parkinson. Dès lors, il peut apparaitre légitime d’entreprendre dans le cadre de ce projet, une expérimentation comparant l’efficacité d’une attelle placebo sans effet (dans un groupe contrôle) à une attelle expérimentale passive (dans un groupe expérimental) en termes de spasticité, de douleur et de mobilisation fonctionnelle évaluée, pour ce dernier point, par l’ouverture de la main.
2.4. QUESTION DE RECHERCHE ET OBJECTIFS La question de recherche est :
Quelle est l’efficacité d’une attelle expérimentale souple passive comparée à une attelle placebo auprès d’une population cérébrolésée atteinte de spasticité au niveau du membre supérieur ?
L’objectif de cette recherche est :
Comparer l’efficacité d’une attelle expérimentale souple passive à une attelle placebo au niveau de la spasticité, de l’ouverture de la main et de la douleur après trois semaines de port.
9 3. MATÉRIEL ET MÉTHODES
3.1. TYPE D’ÉTUDE
Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé en simple aveugle. La randomisation dans les deux groupes, expérimental et contrôle, a été effectuée aléatoirement à l’aide d’un ordinateur. Le caractère
« simple aveugle » résulte du fait que l’évaluateur prenait les mesures (spasticité, douleur, ouverture de la main) sans connaître la nature de l’attelle portée par le participant à cette étude.
Les paramètres ont été évalués à différents moments. Les premières mesures ont été effectuées au début de la prise en charge, avant le placement de l’attelle (J0), ensuite à deux intervalles de temps pendant le port des attelles (J5 et J19) et, pour terminer, à deux prises après le retrait du port de l’attelle (J40 et J90). Ces deux derniers temps ont permis d’observer la persistance des effets du port des attelles.
3.2. POPULATION ÉTUDIÉE
La population étudiée comporte les personnes ayant été victimes d’un AVC ou d’un TC. Ces dernières peuvent présenter des états de conscience altérée (c’est-à-dire se trouvant dans un éveil non répondant ou encore en état de conscience minimale) ou être dans des états de conscience physiologique (sans trouble de la conscience).
Critères d’inclusion
État de CONSCIENCE PHYSIOLOGIQUE ECA
- Être âgé(e) de minimum 14 ans ; - Paramètres vitaux stables ;
- Absence de fracture/lésion cutanée au niveau du membre supérieur ;
- Être âgé(e) de minimum 14 ans ; - Paramètres vitaux stables ;
- Absence de fracture/lésion cutanée au niveau du membre supérieur ;
10 - Aucune injection de toxine botulique endéans les 6
mois ;
- Spasticité résultant d’une atteinte cérébrale et non d’origine spinale ;
- Documents administratifs en ordre (remplis par le patient ou par son représentant légal).
- Score du MMSE supérieur à 24 ;
- Aucune injection de toxine botulique endéans les 6 mois ;
- Lésions cérébrales survenues au minimum 3 mois auparavant ;
- Documents administratifs en ordre (dont le consentement éclairé signé par le représentant légal du patient).
Méthode d’échantillonnage et échantillon
L’inclusion des patients dans l’étude dépend de leur présence dans le service au Centre Hospitalier Neurologique William Lennox-Ottignies-Louvain-la-Neuve. Les sujets ont été ainsi inclus en 2017 et en 2018 par commodité.
Ainsi, l’échantillon se compose de 13 personnes avec un total de 17 membres supérieurs spastiques nécessitant une attelle (étant donné qu’une personne a quitté l’étude entre le T0 et le T1).
3.3. LES ATTELLES TESTÉES
Les attelles testées dans le cadre de cette recherche sont l’attelle expérimentale passive et l’attelle placebo.
L’attelle passive du groupe expérimental mise au point par des orthopédistes de l’entreprise Vigo, est une attelle souple positionnée au niveau de la main du patient. Elle comporte un cylindre en mousse mesurant six centimètres de diamètre qu’il faut placer dans la paume de la main, ainsi que d’une sangle de fixation s’attachant sur la face dorsale de la main (Figure 1). Elle permet de lutter contre la rétraction des muscles fléchisseurs de la main et des doigts.
11 Figure 1. Attelle expérimentale passive du groupe expérimental (François E., 2017)
(Vues : palmaire – dorsale – latérale – médiale)
L’attelle placebo du groupe contrôle, quant à elle, possède un mousse cylindrique quatre fois plus petit (diamètre de 1,5 centimètre) et la sangle de fixation se croise au niveau du poignet et de la main (Figure 2). Elle ne permet pas une certaine extension des doigts comme l’attelle expérimentale passive, mais est néanmoins en contact avec la paume de la main.
Figure 2. Attelle placebo (François E., 2017) (Vues : dorsale – palmaire)
Placement de l’attelle expérimentale passive et de l’attelle placebo :
C’est le kinésithérapeute qui place les attelles attribuées au patient après sa séance de rééducation quotidienne. Pour l’ôter, soit le patient s’en charge s’il se montre coopérant et apte à le faire, soit c’est un membre de l’équipe d’infirmiers qui s’en occupe. Des feuilles de suivi quotidien sont affichées dans la chambre du patient afin de noter l’heure de la pose et du retrait de l’attelle.
12 Tous les patients ont porté l’attelle 3 heures d’affilées par jour, du lundi au vendredi, pendant 3 semaines.
L’analyse des coûts :
Les coûts de placement de l’attelle par le kinésithérapeute ne diffèrent pas d’une attelle à l’autre.
Concernant le coût matériel, la firme Vigo a fourni les attelles gratuitement. L’attelle expérimentale passive coûte 31.67 euros (sans remboursement) tandis que l’attelle contrôle coûte moins de 5 euros. Le prix de cette dernière varie en fonction des matériaux utilisés : une quinzaine d’euros pour 25 mètres de velcro ainsi que 0.25€ par centimètre carré de plastique thermoformable, se trouvant dans la paume de la main (Figure 2). Ce prix varie ainsi en fonction de la taille de la main du patient.
3.4. PARAMÈTRES ÉTUDIÉS ET OUTILS DE COLLECTE DES DONNÉES Les paramètres étudiés sont :
Les caractéristiques sociodémographiques : - Le sexe : homme ou femme
- L’âge : mesuré en années
Les caractéristiques cliniques telles que :
- La spasticité : mesurée avec l’échelle d’Ashworth (MAS) (= variable dépendante).
- L’ouverture de la main : mesurée en centimètre (= variable dépendante).
- La douleur : mesurée avec l’échelle visuelle analogique (EVA) pour les patients en état de conscience physiologique et l’échelle de douleur (NCS-R) pour les personnes présentant un état de conscience altérée (= variable dépendante).
- Les types d’attelle : l’attelle expérimentale passive et l’attelle placebo (= variable indépendante).
13 - L’état de conscience : physiologique ou état de conscience altérée
- Membre spastique : Droit ou gauche - Étiologie de l’incident : AVC ou TC
- La durée entre l’accident et la prise de mesure à J0 : mesurée en mois
Outils de la collecte des données : 3.4.1. ÉVALUATION DE LA SPASTICITÉ
La spasticité se mesure avec l’échelle d’Ashworth dans sa version modifiée (Tableau 1). Elle est plus sensible que l’échelle d’Ashworth créée au départ en 1964 par Bohannon et Smith (2). Pour évaluer la spasticité d’une partie du corps, le kinésithérapeute mobilise le membre spastique et attribue une cote, allant de 0 à 4, en fonction de l’étirement réalisé. Plus le score est faible, plus le tonus musculaire est normal ; à l’inverse, un score haut correspond à une mobilisation difficile voire même à une articulation fixée.
Échelle d’Ashworth modifiée (2) 0+ Pas d’augmentation du tonus musculaire
1+ Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement.
1+ Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire.
2+ Une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement.
3+ Une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile.
4+ L’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction).
Tableau 1. Echelle d'Ashworth Modifiée
14 3.4.2. ÉVALUATION DE L’OUVERTURE DE LA MAIN
Dans cette étude, l’évaluation concernant l’ouverture de la main est réalisée avec un mètre ruban. Cette évaluation consiste à mesurer la distance entre l’extrémité du majeur et le pli palmaire de flexion proximal lors de l’extension des doigts et donc de l’ouverture de la main.
3.4.3. ÉVALUATION DE LA DOULEUR
Concernant la douleur, deux évaluations sont possibles en fonction de l’état de conscience de la personne. En effet, si le patient est en état de conscience physiologique, la douleur est évaluée avec l’EVA. Le patient peut exprimer oralement sa douleur sur une échelle allant de 0 à 10, ou encore déplacer le curseur d’une réglette de 10 centimètres graduée tous les centimètres, pour indiquer le niveau de sa douleur. La valeur « zéro » correspondant à l’absence de douleur et la valeur « dix » à une douleur maximale inimaginable (29). Concernant les patients en état de conscience altérée, la Nociception Coma Scale – Revised (Tableau 2) est employée. Le personnel soignant dispose d’un tableau scindé en trois catégories : motrice, verbale et faciale utilisant chacune une échelle allant de 0 à 3. Selon Chatelle et al., un score total pour les 3 catégories d’évaluation supérieur ou égal à 4, pourrait être une indication à une douleur potentiellement présente et amorcerait le démarrage d’un traitement analgésique (33).
Coma Recovery Scale – Revised (33,43) Motor response
3 Localization to painful stimulation
2 Flexion withdrawal
1 Abnormal posturing
0 None / flaccid
Verbal response
3 Verbalization (intelligible)
2 Vocalization
1 Groaning
0 None
Facial expression responses
3 Cry
2 Grimace
1 Oral reflexive movement / startle response
0 None
Tableau 2. Nociception Coma Scale - Revised
15 3.5. PLANIFICATION ET ORGANISATION DE LA COLLECTE DES DONNÉES
La collecte des données a eu lieu au Centre Neurologique William Lennox à Ottignies-Louvain-la- Neuve. Les patients répondant aux critères d’inclusion présentés ci-dessus ont été inclus durant l’année 2017 et 2018. Les membres de ces patients ont été randomisés par ordinateur en deux groupes : le groupe « expérimental » bénéficiant de l’attelle dite expérimentale passive et le groupe « contrôle » bénéficiant de l’attelle placebo.
Groupe expérimental Attelles expérimentales passives
Groupe contrôle Attelles placebo
Figure 3. Design de l'étude
Les données ont été collectées à 5 temps : J0 : Avant le placement de l’attelle.
J5 et J19 : au 5ème jour et au 19ème jour de la prise en charge. Ces deux temps de collecte couvrent la période liée au port de l’attelle.
Population cible
Patients présentant de la spasticité au niveau du/des membre(s) supérieur(s) suite à un AVC ou TC
Randomisation des sujets Population accessible (2017 – 2018)
Patients présents au Centre Neurologique William Lennox
16 J40 et J90 : au 40ème jour et au 90ème jour de la prise en charge. Ces deux temps de collecte des données ont permis la réalisation de mesures post-intervention, c’est-à-dire 21 jours et 71 jours après le retrait de l’attelle afin de permettre de mesurer les effets à moyen terme sur la spasticité du poignet et des doigts, la douleur et l’ouverture de la main.
J0 J1 J5 J12 J19 J40 J90
Port de l’attelle
J0 = Évaluation pré-interventionnelle (à baseline) J1 à J19 = Évaluation durant l’intervention
J20 à J90 = Évaluation post-intervention
Figure 4. Organisation de la collecte des données
Dans le cadre de cette étude, en concertation avec l’équipe, trois temps ont été retenus :
Temps choisi Description Nomination dans cette étude
J0 Évaluation pré-interventionnelle : le jour avant la mise en place de l’attelle afin d’avoir les mesures à baseline.
Temps 0 = T0
J19 Semaine 3
Évaluation à la fin de l’intervention : mesurer l’efficacité juste après le port de l’attelle.
Temps 1 = T1
J90 Semaine 12
Évaluation post-intervention : dans le but d’étudier les effets à moyen terme après le port de l’attelle.
Temps 2 = T2
17 3.6. TRAITEMENT DES DONNÉES ET MÉTHODE D’ANALYSE
Les données collectées ont été saisies via le logiciel Excel et les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel statistique R®(44).
Les variables qualitatives sont exprimées en nombre (n) et en pourcentage (%). Les variables quantitatives sont soit résumées selon leur moyenne et écart-type (SD) quand leur distribution suit la loi normale, soit résumées avec la médiane et les écarts interquartiles (P25-P75) lorsque leur distribution ne suit pas la loi normale.
La normalité des variables a été testée grâce à la comparaison des moyennes et des médianes, aux histogrammes, aux graphiques QQ-plot et par le test de Shapiro-Wilk.
Des statistiques univariées ont été réalisées afin de s’assurer de l’homogénéité entre le groupe expérimental qui a bénéficié de l’attelle expérimentale passive et le groupe contrôle qui a bénéficié de l’attelle placebo pour les caractéristiques sociodémographiques et cliniques. Pour réaliser ces comparaisons, le test exact de Fisher a été utilisé pour les variables qualitatives, tandis que pour les variables quantitatives, un test T-student pour des échantillons indépendants (si les conditions de normalité étaient respectées), ou le test non –paramétrique de Mann-Whitney ont été effectués.
Pour répondre à l’objectif de cette étude, la spasticité au niveau des doigts et du poignet, l’ouverture de la main et la douleur ont été comparées entre les groupes de patients bénéficiant soit de l’attelle expérimentale passive, soit de l’attelle placebo et ce à différents temps de l’étude (T0 vs T1, T1 vs T2, T0 vs T2). Étant donné la taille de l’échantillon, le test non-paramétrique des Rangs Signés de Wilcoxon a été utilisé afin de comparer les paramètres aux différents temps de l’étude à l’intérieur de chaque groupe (expérimental et contrôle). La comparaison entre le groupe expérimental et le groupe contrôle a été réalisé avec le test non-paramétrique de Mann-Whitney pour les différents temps étudiés.
Pour la comparaison des caractéristiques sociodémographiques et cliniques, ainsi que pour la comparaison des paramètres de la spasticité du poignet et des doigts, de la douleur et de l’ouverture de la main entre les deux groupes, le seuil de significativité est de 5%. Afin de comparer les données mesurées au temps 0, 1 et 2, une correction de Bonferroni a été effectuée
18 dû à la multiplicité des tests. Dès lors, les résultats sont significatifs au seuil d’incertitude de 0.05/3.
3.7. CONTRÔLE DE QUALITÉ
Un contrôle de qualité des données collectées a été réalisé graphiquement et numériquement au départ des analyses statistiques descriptives.
3.8. COMITÉ D’ÉTHIQUE ET ASSURANCE
Cette étude a obtenu un accord éthique le 14 décembre 2016 du Comité d’éthique Hospitalo- Facultaire Universitaire de Liège (référence : 2016/292) (annexe 2).
L’assurance, concernant l’expérimentation sur la personne humaine (AN2016-292 avec le numéro de police suivant 45.119.577) a été souscrite chez Ethias le 28 novembre 2016.
3.9. VIE PRIVÉE ET PROTECTION DES DONNÉES
Les données anonymisées ont été encodées dans le logiciel Excel® et analysées avec le logiciel statistique R®. Lors de la création des fichiers informatiques et de l’analyse statistique, toutes les dispositions ont été prises pour assurer la sécurité des données. En effet, le traitement de celles- ci a été effectué informatiquement, de manière sécurisée (ordinateur protégé par mot de passe et non disponible sur des espaces « cloud » non sécurisés) dont seuls les membres de l’équipe ont un accès. En outre, le présent travail est réalisé sous la responsabilité du promoteur et du co- promoteur de l’étude qui ont veillé au respect de la législation en vigueur sur la vie privée. Ainsi, seuls les données anonymes et les résultats statistiques agrégés ont été utilisés pour la rédaction du mémoire et éventuellement des publications associées.
19 3.10. INFORMATION ET CONSENTEMENT
Le consentement éclairé a été signé par chaque patient. Dans le cas d’une incapacité pour l’un d’entre eux à l’approuver, le représentant légal marquait son accord en apposant sa signature.
De surcroît, les patients, voire leur représentant légal, ont été mis au courant qu’ils pouvaient, à tout moment, quitter l’étude (annexe 3).
20 4. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
4.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION ÉTUDIÉE
Figure 5. Diagramme de flux : La collecte des données
Treize patients nécessitant le placement d’une attelle anti-spastique à la suite d’une lésion cérébrale, ont été inclus par commodité dans cet essai contrôle randomisé en simple aveugle.
Dix-sept membres supérieurs spastiques ont été répartis aléatoirement en deux groupes : le groupe expérimental où a été testée l’attelle expérimentale passive et le groupe contrôle où a été testée l’attelle placebo. Trois évaluations se sont déroulées, la première au T0, ensuite au T1 où un participant a quitté l’étude et finalement au T2. (Figure 5).
21 Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques du groupe expérimental (attelle expérimentale passive) et du groupe contrôle (attelle placebo)
Caractéristiques
Groupe expérimental
Attelle expérimentale passive (n = 9)
Groupe contrôle
Attelle placebo (n = 7) P-valeur Âge (années),
Médiane (P25 – P75) 27.0 (21.0 – 57.0) 24.0 (20.0 – 46.0) 0.42**
Sexe, n (%) Homme Femme
7 (77.8) 2 (22.2)
4 (57.1) 3 (42.9)
0.60**
État de conscience, n (%) Physiologique
Altéré
5 (55.6) 4 (44.4)
3 (42.9) 4 (57.1)
1.00**
Membre spastique, n (%) Gauche
Droit
4 (44.4) 5 (55.6)
2 (28.6) 5 (71.4)
0.63**
Étiologie de l’incident, n (%) TC
AVC
4 (44.4) 5 (55.6)
4 (57.1) 3 (42.9)
1.00**
Durée depuis l’incident (mois),
Médiane (P25 – P75)
6.0 (3.0 – 7.0) 5.0 (4.0 – 6.5) 0.87**
** Test exact de Fisher ** Test non-paramétrique de Mann Whitney
L’âge médian du groupe ayant bénéficié de l’attelle expérimentale passive était de 27 ans (P25- P75 : 21.0 – 57.0), celui du groupe ayant bénéficié de l’attelle placebo était de 24 ans (P25-P75 : 20.0 – 46.0) (p = 0.42). Le groupe expérimental comptaient 7 sujets de sexe masculin (77.8%) et 2 sujets de sexe féminin (22.2%). Le groupe contrôle étaient constitués de 4 hommes (57.1%) et 3 femmes (42.9%) (p = 0.60). Il n’y a pas de différence statistiquement significative pour les états de conscience ainsi que l’étiologie de l’incident entre les deux groupes (p = 1.00). Ainsi, comme le démontre le tableau 1, il n’y a pas de différence statistique significative entre les deux groupes concernant les caractéristiques sociodémographiques et cliniques. Les deux groupes sont homogènes.
22
4.2. ÉVALUATION DE LA SPASTICITÉ ET DE L’OUVERTURE DE LA MAIN DANS LE GROUPE EXPÉRIMENTAL ET DANS LE GROUPE
CONTRÔLE AU COURS DU TEMPS
Tableau 2. Évolution du paramètre de la spasticité (poignet et doigts) et de l’ouverture de la main, à T0, T1 et T2 dans le groupe expérimental (attelle expérimentale passive).
Variable Groupe expérimental
Spasticité Ashworth (de 0 à 5)
T0 (n=9) T1 (n=9) T2 (n=8) T0 – T1 (n=9) p-valeur
T0 vs T1
*
T1 – T2 (n=8) p-valeur T1 vs T2
*
T0 – T2 (n=8) p-valeur T0 vs T2
*
Poignet
Médiane (P25-P75)
3.00 (2.00 – 4.00) 2.00 (1.00 – 3.00) 1.50 (1.00 – 3.00) 0.00 ( 0.00 – 2.00) 0.20 0.00 (-0.25 – 0.50) 0.58 1.00 ( 0.00 – 2.25) 0.09
AVC (n=5) 2.00 (1.00 – 3.00) 1.00 (0.00 – 1.00) 1.50 (0.75 – 2.25) 0.00 ( 0.00 – 2.00) 0.00 (-0.25 – 0.00) 1.00 (-0.25 – 2.25)
TC (n=4) 4.00 (3.50 – 4.25) 3.50 (2.75 – 4.25) 2.00 (1.00 – 3.25) 0.00 (-0.25 – 0.50) 1.00 (-0.25 – 2.50) 1.00 ( 0.75 – 1.75)
Doigts
Médiane (P25-P75)
3.00 (3.00 – 4.00) 1.00 (1.00 – 4.00) 1.00 (0.75 – 2.00) 1.00 ( 0.00 – 3.00) 0.05 0.50 ( 0.00 – 1.25) 0.17 2.50 ( 0.75 – 3.25) 0.04
AVC 3.00 (3.00 – 3.00) 1.00 (0.00 – 1.00) 1.00 (0.75 – 1.50) 2.00 ( 1.00 – 3.00) 0.00 (-0.25 – 0.25) 1.50 ( 0.00 – 3.25) TC 4.00 (3.75 – 4.00) 3.00 (1.75 – 4.00) 1.50 (0.75 – 2.00) 0.50 (0.00 – 1.50) 1.50 ( 0.75 – 2.25) 2.50 ( 1.75 – 3.25) Ouverture de la
main (en cm)
Médiane (P25-P75) 4.00 (3.00 – 5.00) 4.00 (0.00 – 7.00) 6.50 (4.50 – 9.50) 0.00 (-3.00 – 1.00) 0.67 -2.50 (-4.25 – -0.75) 0.11 -4.00 (-6.00 – 0.00) 0.09 AVC 4.00 (3.00 – 5.00) 7.00 (7.00 – 9.00) 6.50 (4.50 – 10.3) -3.00 (-4.00 – 0.00) -1.00 (-1.75 – 0.25) -2.50 (-6.75 – 1.00)
TC 2.50 (0.00 – 5.00) 0.00 (0.00 – 1.00) 6.50 (3.75 – 9.50) 0.50 ( 0.00 – 2.00) -4.50 (-7.25 – -3.00) -4.00 (-6.00 – -2.25)
*Correction de Bonferroni
La spasticité mesurée avec la MAS, tendait à diminuer au niveau du poignet entre les mesures prises à T0 et celles à T2 passant de 3.00 (P25-P75 : 2.00 – 4.00) à 1.50 (P25-P75 : 1.00 – 3.00). Elle diminuait également pour les doigts où la valeur à baseline était de 3.00 (P25-P75 : 3.00 – 4.00) et au T2 à 1.00 (P25-P75 : 0.75 – 2.00). Concernant le paramètre de l’ouverture de la main, une augmentation a été observée entre T0 : 4.00 (P25-P75 : 3.00 – 5.00) et T2 : 6.50 (P25-P75 : 4.50 – 9.50). Néanmoins, les p-valeurs étant > 0.0016, ces différences ne sont pas statistiquement significatives.
23 Tableau 3. Évolution du paramètre de la spasticité au niveau (poignet et doigts) et de l’ouverture de la main, à T0, T1 et T2 dans le groupe contrôle (attelle placebo)
Variable Groupe contrôle
Spasticité Ashworth (de 0 à 5)
T0 (n=7) T1 (n=7) T2 (n=7) T0 – T1 (n=7) p-valeur
T0 vs T1
*
T1 – T2 (n=7) p-valeur T1 vs T2
*
T0 – T2 (n=7) p-valeur T0 vs T2
*
Poignet
Médiane (P25-P75)
2.00 (2.00 – 2.50) 3.00 (1.50 – 3.50) 1.00 (1.00 – 1.00) 0.00 (-0.50 – 0.50) 0.85 1.00 ( 0.00 – 2.00) 0.10 1.00 (0.50 – 1.50) 0.24
AVC (n=3) 2.00 (2.00 – 2.50) 2.00 (1.50 – 2.50) 1.00 (1.00 – 1.00) 0.00 ( 0.00 – 0.50) 1.00 ( 0.50 – 1.50) 1.00 (1.00 – 1.00)
TC (n=4) 2.00 (1.75 – 2.75) 3.50 (2.50 – 4.00) 1.00 (1.00 – 1.75) -0.50 (-1.25 – 0.25) 1.00 ( 0.00 – 2.25) 0.50 (-0.50 – 1.75)
Doigts
Médiane (P25-P75)
3.00 (2.00 – 3.50) 3.00 (1.00 – 3.50) 2.00 (1.50 – 2.50) 1.00 ( 0.00 – 1.00) 0.20 0.00 (-1.00 – 1.00) 1.00 1.00 (0.00 – 1.50) 0.17
AVC 3.00 (2.50 – 3.00) 1.00 (0.50 – 2.00) 2.00 (1.00 – 2.00) 1.00 ( 0.50 – 2.00) 1.00 (-0.50 – 1.00) 1.00 (1.00 – 1.50) TC 3.00 (2.00 – 4.25) 3.50 (2.50 – 4.00) 2.50 (1.75 – 3.50) 0.50 (-0.25 – 1.00) -0.50 (-1.00 – 0.75) 0.00 (-0.25 – 0.75) Ouverture de la
main (en cm)
Médiane (P25-P75) 2.00 (2.00 – 3.00) 6.00 (2.50 – 7.50) 3.00 (0.50 – 4.50) -4.00 (-4.50 – 1.50) 0.20 3.00 ( 2.00 – 3.00) 0.04 0.00 (-1.50 – 1.50) 0.92 AVC 3.00 (3.00 – 6.50) 8.00 (7.50 – 8.00) 5.00 (4.50 – 5.00) -5.00(-5.00 – -1.00) 3.00 ( 3.00 – 3.00) -2.00 (-2.00 – 2.00)
TC 2.00 (1.50 – 2.00) 2.50 (0.75 – 4.50) 0.50 (0.00 – 1.50) -1.50 (-4.00 – 1.25) 2.00 ( 0.50 – 3.25) 0.50 (-0.25 – 1.25)
*Correction de Bonferroni
La spasticité au niveau du poignet augmentait entre T0 et la fin du port de l’attelle, T1, pour diminuer par la suite lors de l’évaluation finale à T2. Tandis que pour les doigts, elle semblait rester identique à T0 et T1 et diminuait faiblement à T2.
Au niveau de l’ouverture de la main, une augmentation s’observait entre T0 et T1, allant de 2.00 (P25-P75 : 2.00 – 3.00) à 6.00 (P25- P75 : 2.50 – 7.50), mais tendait à diminuer lors de la réévaluation au T2 : 3.00 (P25-P75 : 0.50 – 4.50). Ces différences ne sont pas statistiquement significatives (p > 0.016).
24 4.3. ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE GROUPE EXPÉRIMENTAL ET DANS LE GROUPE CONTRÔLE AU COURS DU
TEMPS
Tableau 4. Évolution du paramètre de la douleur à T0, T1 et T2 dans le groupe expérimental (attelle expérimentale passive)
Variable Groupe expérimental
Douleur
État de conscience physiologique EVA (de 0 à 10)
T0 (n=5) T1 (n=5) T2 (n=4) T0 – T1 (n=5)
p-valeur T0 vs T1
*
T1 – T2 (n=4)
p-valeur T1 vs T2
*
T0 – T2 (n=4)
p-valeur T0 vs T2
*
Médiane (P25-P75) 4.00 (0.00 – 5.00) 2.00 (0.00 – 3.00) 1.00 (0.00 – 2.50) 1.00 (0.00 – 2.00) 0.18 1.00 ( -0.25 – 2.25) 0.42 2.50 (0.00 – 5.00) 0.35
AVC (n=5) 4.00 (0.00 – 5.00) 2.00 (0.00 – 3.00) 1.00 (0.00 – 2.50) 1.00 (0.00 – 2.00) 1.00 ( -0.25 – 2.25) 2.50 (0.00 – 5.00)
TC (n=0) / / / / / /
Douleur
État de conscience altérée
NCS-R (de 0 à 9)
T0 (n=3) T1 (n=3) T2 (n=3) T0 – T1 (n=3)
p-valeur T0 vs T1
*
T1 – T2 (n=3)
p-valeur T1 vs T2
*
T0 – T2 (n=3)
p-valeur T0 vs T2
*
Médiane (P25-P75) 0.00 (0.00 – 0.00) 2.00 (2.00 – 2.00) 4.00 (2.00 – 4.00) -2.00 (-2.00 – -2.00) 0.15 -2.00 (-2.00 – 0.00) 0.77 -4.00 (-4.00 - -2.00) 0.35
AVC (n=2) 0.00 (0.00 – 0.00) 2.00 (2.00 – 2.00) 4.00 (4.00 – 4.00) -2.00 (-2.00 – -2.00) -2.00 (-2.00 - -2.00) -4.00 (-4.00 - -4.00)
TC (n=1) 0.00 (0.00 – 0.00) 2.00 (2.00 – 2.00) 0.00 (0.00 – 0.00) -2.00 (-2.00 – -2.00) 2.00 (2.00 – 2.00) 0.00 (0.00 – 0.00)
*Correction de Bonferroni
Chez les personnes en état de conscience physiologique, le score de la douleur diminuait au fil du temps. Sur l’échelle visuelle analogique, la médiane se situait à 4.00 (P25-P75 : 0.00 – 5.00) au T0, à 2.00 (P25-P75 : 0.00 – 3.00) au T1 et à 1.00 (P25-P75 : 0.00 – 2.50) au T2. Tandis que chez les patients en état de conscience altérée, malgré la faiblesse de l’échantillon, la douleur mesurée avec la NCS-R, augmentait au fil du temps. La médiane se situait au T0 à 0.00 (P25-P75 : 0.00 – 0.00), au T1 à 2.00 (2.00 – 2.00) et au T2 à 4.00 (2.00 – 4.00). Les p-valeurs étant à nouveau supérieures au seuil établi, c’est-à-dire à 0.016, ces différences ne sont pas statistiquement significatives.
25 Tableau 5. Évolution du paramètre de la douleur à T0, T1 et T2 dans le groupe contrôle (attelle placebo)
Variable Groupe contrôle
Douleur
État de conscience physiologique EVA (de 0 à 10)
T0 (n=3) T1 (n=3) T2 (n=3) T0 – T1 (n=3)
p- valeur
T0 vs T1
*
T1 – T2 (n=3)
p- valeur
T1 vs T2
*
T0 – T2 (n=3)
p- valeur
T0 vs T2
*
Médiane (P25-P75) 0.00 (0.00 – 5.00) 5.00 (2.50 – 6.00) 0.00 (0.00 – 3.50) 0.00 (-2.50 – 1.50) 1.00 0.00 (0.00 – 2.50) 1.00 0.00 (0.00 – 1.50) 1.00
AVC (n=3) 0.00 (0.00 – 5.00) 5.00 (2.50 – 6.00) 0.00 (0.00 – 3.50) 0.00 (-2.50 – 1.50) 0.00 (0.00 – 2.50) 0.00 (0.00 – 1.50)
TC (n=0) / / / / / /
Douleur
État de conscience altérée
NCS-R (de 0 à 9)
T0 (n=1) T1 (n=1) T2 (n=1) T0 – T1 (n=1)
p- valeur
T0 vs T1
*
T1 – T2 (n=1)
p- valeur
T1 vs T2
*
T0 – T2 (n=1)
p- valeur
T0 vs T2
*
Médiane (P25-P75) NA NA NA NA NA NA NA NA NA
AVC (n=0) / / / / / /
TC (n=1) NA NA NA NA NA NA
*Correction de Bonferroni
La douleur mesurée avec l’EVA chez les patients en état de conscience physiologique se situait à 0.00 (P25-P75 : 0.00 – 5.00) au T0 et augmentait au T1 à 5.00 (P25-P75 : 2.50 – 6.00) avant de redescendre au T2 à 0.00 (P25-P75 : 0.00 – 3.50). Chez les patients en état de conscience altérée, la médiane du score obtenu à la NCS-R était de 0.00 (P25-P75 : 0.00 – 0.00) au T0, puis elle augmentait au T1, 2.00 (P25-P75 : 2.00 – 2.00) et diminuait enfin au T2, 0.00 (P25-P75 : 0.00 – 0.00).
Il n’y a pas de différence statistiquement significative (p > 0.016) pour la douleur au cours du temps, que cela soit pour les patients en état de conscience physiologique que pour les patients en état de conscience altérée.
