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Mémoire, y compris stage professionnalisant[BR]- Séminaires
méthodologiques intégratifs[BR]- Mémoire : Etude sur les réadmissions précoces des patients cirrhotiques au CHU de Liège
Auteur : Cannata, Anthony
Promoteur(s) : Delwaide, Jean; Streel, Sylvie Faculté : Faculté de Médecine
Diplôme : Master en sciences de la santé publique, à finalité spécialisée en gestion des institutions de soins
Année académique : 2018-2019
URI/URL : http://hdl.handle.net/2268.2/6345
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E TUDE DES FACTEURS DE RISQUE DE LA RÉADMISSION NON PROGRAMMÉE DES PATIENTS CIRRHOTIQUES
Mémoire présenté par Anthony CANNATA en vue de l’obtention du grade de Master en Sciences de la Santé publique Finalité spécialisée en gestion des institutions de soins Année académique 2018 - 2019
E TUDE DES FACTEURS DE RISQUE DE LA RÉADMISSION NON PROGRAMMÉE DES PATIENTS CIRRHOTIQUES
Mémoire présenté par Anthony CANNATA en vue de l’obtention du grade de Master en Sciences de la Santé publique Finalité spécialisée en gestion des institutions de soins Année académique 2018 - 2019 Promoteur : DELWAIDE Jean, MD PhD Co-promoteur : STREEL Sylvie, PhD
1. Préambule ...1
2. Introduction ...2
3. Question de recherche, objectifs et hypothèses ...7
4. Matériel et méthodes ...8
4.1 Type d’étude ...8
4.2 Population étudiée ...8
4.3 Méthode d’échantillonnage et échantillon ...9
4.4 Paramètres étudiés et outils de collecte des données ...10
4.5. Organisation de la collecte données ...13
4.6. Traitement et méthodes d’analyses ...13
5. Résultats ...14
5.1. Description de la population ...14
5.2. Analyse univariée - Régression de Cox ...19
5.3. Analyse multivariée - Régression de Cox ...23
6. Discussion ...24
6.1. Principaux résultats ...24
6.2. Limites de l’étude ...28
6.3. Perspectives d’avenir ...29
7. Conclusion ...29
8. Bibliographie ...30
9. Annexes ...33
9.1. Demande d’avis au Collège des enseignants et au comité d’éthique ...33
9.2. Réponse du Collège des enseignants et avis du Comité d’éthique ...35
Résumé
Introduction : Les patients cirrhotiques ont un risque élevé de réadmissions non programmées faisant suite à leur pathologie. Ces réadmissions constituent un réel problème de santé publique en termes de coûts ainsi que sur la qualité de vie des patients.
Méthodes : L’objectif de cette étude vise à identifier les facteurs de risque de la réadmission non programmée des patients cirrhotiques dans le but de mieux les contrôler. Cette étude rétrospective inclut 110 patients ayant été hospitalisés entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2017 pour une cirrhose hépatique ou une complication de celle-ci au CHU de Liège (Sites Sart-Tilman et Notre Dame des Bruyères). La variable dépendante est le délai de réadmission non programmée exprimé en nombre de jours. Plusieurs catégories de variables indépendantes ont été étudiées : les paramètres sociodémographiques, les facteurs de suivi cliniques tels que l’étiologie de la cirrhose, le statut de consommation d’alcool, les complications présentes, le score Child-Pugh, le score MELD, etc. Les données ont été collectées au départ du dossier médical informatisé du patient via le logiciel
« OmniPro ». Une régression de Cox a été réalisée afin d’identifier les variables associées significativement à la réadmission non programmée. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel R (3.4.4.).
Résultats : Parmi les 110 patients, 57 ont été réadmis de manière non programmée. La présente étude a mis en évidence deux variables associées significativement à la réadmission non programmée : l’abstinence (p-valeur : 0.028) et la consultation de suivi chez le gastro-entérologue dans les 30 jours (p- valeur : 0.0065). Ces deux facteurs apparaissent comme des facteurs protecteurs vis-à-vis de la réadmission non programmée.
Discussion : Les facteurs identifiés ci-dessus, sont des facteurs modifiables. En effet, ils pourraient être utilisés afin de développer un trajet de soins du patient cirrhotique. L’identification de ces facteurs de risque modifiables représente une opportunité à moindre coût afin d’améliorer la prise en charge du patient cirrhotique.
Mots-clés : cirrhose, hépatique, réadmission, facteurs de risque.
Abstract
Introduction: Cirrhotic patients have a high risk of unscheduled readmission following their pathology. These readmissions constitute a real public health problem in terms of costs as well as the quality of life of patients.
Methods: The aim of this study is to identify risk factors of unexpected readmission of cirrhotic patients in order to control them in a better way. This retrospective study includes 110 patients admitted between the period of 1st January 2016 and 31th December 2017 for a liver cirrhosis or a further complication at the University Hospital Center of Liège (Sart-Tilman and Notre Dame des Bruyères). The dependant variable is the delay of readmission unscheduled expressed in days.
Several categories of independent variables were studied : socio-demographic parameters, clinical follow-up factors as cirrhosis etiology, alcohol consumption status, present complications, Child-Pugh score, MELD score, etc. The data were collected from the patient’s electronic medical file via the « OmniPro » software. A Cox regression was performed in order to identify variables associated significantly with unscheduled readmission. The statistical analysis were carried out with the software R (version 3.4.4.)
Results: Among the 110 patients, 57 subjects were readmitted. The present study highlights two variables significantly associated with unscheduled readmission : alcoholic abstinence (p-value : 0.028) and 30-day follow-up by the gastroenterologist (p-value: 0.0065). These two factors appear to be protective factors for unscheduled readmission.
Conclusions: The aforementioned identified factors are modifiable factors. Indeed, they could be used to develop a care path for the cirrhotic patient. The identification of these modifiable risk factors represents a cost-effective opportunity to improve the management of the cirrhotic patient.
Keywords: cirrhosis, liver, readmission, risk factors.
1. Préambule
En Europe, près de 29 millions de personnes souffrent d’une maladie chronique du foie. Le fait d’avoir peu de données épidémiologiques à propos des pathologies hépatiques par endroit empêche de comprendre et d’évaluer l’effet de ce phénomène en termes de mortalité, d’impact socio-économique et d’impact sur la qualité de vie des patients par rapport à d’autres pathologies chroniques. D’après l’Association Européenne d’Étude du Foie (EASL), il semblerait que l'étiologie des pathologies chroniques hépatiques diffère d’un pays à l’autre. Cependant, les données disponibles actuellement sont incomplètes par endroit et ne permettent pas de valider complètement cette théorie (Blachier, 2013).
Les dernières avancées en médecine ont permis de diminuer le taux de mortalité de la cirrhose hépatique. Toutefois, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la cirrhose est toujours responsable d’1.8% des décès en Europe. La vaccination contre l’hépatite B, la diminution de la transmission de l’hépatite C et la diminution de la consommation d’alcool tendent à faire diminuer la létalité de cette pathologie dans certains pays comme la France ou l’Italie tandis que les chiffres sont restés stables mais bas pour la Belgique (Blachier, 2013 ; Pimpin, 2018). Les patients cirrhotiques représentent une population à haut risque de réadmission étant donné les multiples complications que cette pathologie peut causer comme l’ascite ou l’encéphalopathie hépatique qui sont des motifs d’hospitalisation fréquents (Tapper, 2016 ; Volk, 2012). L’ascite est un liquide jaune citrin, produit en excès qui se loge dans la cavité péritonéale. Il résulte d’une cascade de défaillances liées à l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale.
L’encéphalopathie hépatique est un ensemble de manifestations neuropsychiques étant en partie due à la présence d’un taux élevé d’ammoniac dans le sang (ARCAT, 2019). Dans le contexte politique et économique actuel, les réadmissions doivent être évitées puisqu’elles influent sur les durées moyennes de séjour et ont ainsi un impact financier important. De plus, les réadmissions non programmées ont un impact sur la vision qu’ont les patients du système de soins de santé. Le progrès de la médecine et les politiques actuelles tendent à diminuer les durées de séjour et ainsi à restreindre les coûts en soins de santé (Tapper, 2016).
Il est donc important d’identifier et d’analyser les facteurs de risque des réadmissions des patients cirrhotiques afin d’optimiser leur prise en charge et ainsi répondre aux besoins politiques actuels notamment en termes de réduction des durées de séjour.
Diverses études ont déjà démontré qu’une prise en charge spécifique avec un suivi rapproché de l’évolution de la pathologie et de ses complications permet de diminuer les réadmissions précoces, la mortalité et par la même occasion les coûts (Morando, 2013 ; Morales, 2018).
2. Introduction
La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui entraine une distorsion diffuse de l’architecture hépatique. Il s’agit de la voie commune finale de la majorité des maladies hépatiques. L’étiologie de la cirrhose est variée et peut se présenter sous différentes formes : hépatite B, hépatite C, éthylisme, maladie hépatique auto-immune, lésion hépatique liée à un abus médicamenteux, stéatose hépatique non alcoolique (NASH), etc. (Civan, 2018). Une étude réalisée à Pékin sur 82 562 patients a mis en évidence l’hépatite B comme cause principale de la cirrhose hépatique avec 71.15 %. L’hépatite C est apparue comme la deuxième cause avec 11.66 % tandis que les maladies hépatiques liés à l’alcool figuraient en 3ème position avec 6.68 % (Chang, 2017). Dans les pays développés, la plupart des cas sont dus à un éthylisme chronique ou à une hépatite chronique C (Civan, 2018). Elle est caractérisée par des nodules de régénération entourés par un tissu fibreux dense. Les symptômes peuvent être absents pendant une longue période ou peuvent être aspécifiques comme la fatigue ou la perte de poids. Après cette phase de compensation, la maladie progresse, la pression portale augmente et la capacité des fonctions hépatiques diminue avec l’apparition des complications telles que l’ascite, les hémorragies digestives hautes, l’encéphalopathie hépatique, la péritonite spontanée et l’hépatocarcinome cellulaire. En règle générale, le diagnostic est posé lorsque des signes cliniques sont objectivés. Lorsque les symptômes ont été décelés, un bilan hépatique est réalisé à l’aide d’une biologie sanguine ainsi que divers examens d’imagerie médicale, le fibroscan est
fréquemment utilisé. La biopsie du foie reste toutefois l’examen de référence qui permet de poser le diagnostic (Civan, 2018 ; Lim, 2015).
La cirrhose est une pathologie irréversible dont le seul traitement curatif est la transplantation hépatique. Avant d’en arriver à la transplantation hépatique, la prise en charge sera axée sur les traitements de l’étiologie et des complications afin de limiter la progression de la maladie (Civan, 2018 ; d’Amico, 2006).
La cirrhose est une cause majeure de décès à l’échelle mondiale. En 2016, les maladies chroniques hépatiques et la cirrhose représentaient la 12ème cause de décès aux Etats-Unis (Xu, 2018). En 2013, plus de 150 000 décès pouvaient être attribués à la cirrhose hépatique et à ses complications en Europe. En ce qui concerne la Belgique, elle se place en 24ème position parmi les 35 pays étudiés par l’Association Européenne d’Étude du Foie dans le cadre du projet HEPAHEALTH.
Contrairement aux maladies cardiovasculaires, les années de vie perdues dans la cirrhose hépatique sont des années de « travail » étant donné qu’environ 2/3 des décès surviennent avant l’âge de 65 ans (Pimpin, 2018). Aux Etats-Unis, les maladies hépatiques et leurs complications sont responsables de nombreux coûts en soins de santé. En 2009, la cirrhose hépatique et ses complications ont générés 136 000 hospitalisations et un coût de 2.04 milliards de dollars (Tapper, 2016).
D’après une revue systématique regroupant 118 études, le taux médian de mortalité pour les patients cirrhotiques est de 36% avec une médiane de survie de 33 mois. Les causes de décès les plus fréquentes sont : l’insuffisance hépatique avec sepsis, le syndrome hépatorénal , les varices œsophagiennes et le carcinome 1 2 hépatocellulaire. Plusieurs variables permettent de prédire le décès du patient cirrhotique, le score Child-Pugh et ses composants : albumine, ascite, bilirubine, encéphalopathie hépatique et International Normalized Ratio (INR). Ce score est 3 utilisé pour prédire la survie à un an du patient cirrhotique (d’Amico, 2006).
La cirrhose hépatique étant une maladie progressive, la plupart des patients qui en souffrent ont recours à des hospitalisations de plus en plus fréquentes. Diverses
insuffisance rénale fonctionnelle qui complique la cirrhose décompensée dû au fait que les reins ne reçoivent 1
plus le sang à une pression suffisante (ARCAT, 2019)
dilatation anormale et permanente des veines situées à la partie inférieure de l’oesophage dû à une 2
hypertension portale (ARCAT, 2019)
marqueur permettant de surveiller certains facteurs sanguins impliqués dans la coagulation 3
études ont déjà mesuré les taux de réadmission des patients cirrhotiques. La plus grande étude américaine a mesuré un taux de 12.9% de réadmission non programmée à 30 jours et un taux de 21.2% à 90 jours (Tapper, 2016). D’après une autre étude américaine, le pourcentage de patients réadmis de manière non programmée était de l’ordre de 14% dans les 7 jours et de 37% dans les 30 jours. Le délai médian de réadmission était de 67 jours (Volk, 2012). Une étude réalisée en collaboration par deux hôpitaux universitaires américains a décrit un taux de réadmission à 30 jours de 20.21% (Berman, 2011).
L’encéphalopathie hépatique est apparue comme le facteur de risque de réadmission le plus important dans la plus grande étude réalisée jusqu’à présent.
Cette complication a une association significative avec la réadmission à 30 jours et à 90 jours tout comme le nombre de complications (Tapper, 2016). D’autres facteurs de risque ont été mis en évidence dans d’autres études : le nombre de traitement médicamenteux à la sortie de l’hôpital, le taux de sodium et le score Model for End-Stage Liver Disease (MELD) à la sortie de l’hôpital (Volk, 2012). Le MELD est un système de notation très utilisé en hépatologie pour évaluer la gravité d’une maladie chronique du foie. Il reflète de manière objective via des valeurs biologiques l’impact de la cirrhose sur les fonctions hépatiques et rénales. Ce score a également été associé significativement à la réadmission non programmée dans une autre étude, tout comme le sexe masculin et la présence de diabète (Berman, 2011). D’après une étude réalisée à la Clinique de Mayo, les variables suivantes sont associées significativement à la réadmission à 30 jours : le score MELD, l’augmentation de la durée de séjour ainsi que l’augmentation du nombre de globules blancs. Ce dernier paramètre peut supposer l’apparition d’une infection.
Dans cette étude, l’étiologie éthylique est également associée à la réadmission non programmée. La consommation d’alcool joue un rôle important dans le développement de la cirrhose hépatique. Si ce facteur étiologique n’est pas pris en compte comme il se doit, il est difficile de ralentir la progression de la maladie hépatique (Chirapongsathorn, 2018).
La plupart des patients cirrhotiques sont réadmis à cause d’une complication de la pathologie primaire. Les causes les plus fréquentes sont : le sepsis, l’encéphalopathie hépatique et l’ascite (Chirapongsathorn, 2018 ; Tapper 2016). De
plus, les patients cirrhotiques étant assez fragiles, les hospitalisations à répétition augmentent le risque de développer une infection nosocomiale (Tapper, 2017).
La période qui suit l’hospitalisation initiale est risquée puisque de nouveaux diagnostics ont été posés, de nouveaux traitements ont été mis en place et les dosages du traitement médicamenteux de base peuvent avoir été modifiés. De plus, la gestion de la maladie passe de l’équipe hospitalière à l’équipe ambulatoire. Les canaux de communication entre les deux équipes doivent donc être utilisés de manière optimale afin de maximiser les chances de stabilisation de la pathologie (Volk, 2012).
Les réadmissions ont un impact sur les indices de qualité des soins mais aussi sur le coût des soins de santé. Aux Etats-Unis, le coût post-hospitalisation d’un patient qui présente une cirrhose hépatique s’élève à 62 053 $ lorsque le patient est réadmis tandis qu’il s’élève à 5 719 $ lorsqu’il ne l’est pas. Le coût d’une réadmission non programmée peut coûter jusqu’à 20 000 $ aux Etats-Unis et jusqu’à 10 000 € en Europe (Chirapongsathorn, 2018 ; Morales, 2018).
Les réadmissions ont un impact négatif sur les patients qui auront dès lors, une vision négative du système de santé dans lequel ils sont. Il apparait évident que la clé pour éviter les réadmissions est d’y trouver des alternatives valables afin d’éviter une décompensation cirrhotique (Berman, 2011). Ces réadmissions ont un impact important sur la qualité de vie des cirrhotiques étant donné les multiples complications qui entrainent certaines limitations dans la vie quotidienne. Le fait de pouvoir comprendre les causes des réadmissions non programmées permettrait d’entamer des projets d’amélioration de la qualité des soins, notamment dans le secteur des maladies chroniques (Kanwal, 2016).
Afin de limiter les réadmissions non programmées des patients cirrhotiques, la prise en charge post-hospitalisation doit être assurée de manière rigoureuse et efficace. Certains examens médicaux peuvent être réalisés durant la prise en charge ambulatoire afin de vérifier certains paramètres comme le taux d’ammoniac, la fréquence d’émission de selles, le statut nutritionnel, la mesure de certains ions et protéines comme le sodium, le potassium, l’albumine, etc. Une fois que les signes cliniques ont été dépistés et objectivés, l’équipe médicale peut mettre en place un traitement ambulatoire afin d’éviter d’autres complications
ainsi qu’une réadmission non programmée. Dans certaines institutions, les patients reçoivent des documents utiles concernant la surveillance de l’évolution de leur cirrhose. Ces documents reprennent le résumé des évènements survenus durant l’hospitalisation, les résultats pertinents de certains examens, les changements médicamenteux prescrits, les rendez-vous de contrôle ainsi qu’une liste de symptômes qui doit amener le patient à consulter un médecin si nécessaire (Volk, 2012).
La recherche sur la cirrhose a déjà permis d’identifier de multiples cibles d’actions pour améliorer la qualité des soins. De nombreux outils existent pour la gestion et la prévention de la cirrhose hépatique comme la vaccination contre les hépatites A et B, le traitement prophylactique des varices œsophagiennes ou des péritonites spontanées, dépistage de l’hépatocarcinome, etc. Toutefois, ces mesures de prévention sont bénéfiques à condition qu’elles soient utilisées. Pour illustrer ces propos, entre 7 % et 62 % des patients avec une hépatite C ou une cirrhose ont été vaccinés contre les hépatites A et B. Entre 6 % et 22 % des patients qui ont des varices œsophagiennes de grade 2 à 3 ont reçu un traitement médicamenteux prophylactique avec des bêtabloquants. Tandis que le taux de dépistage du carcinome hépatocellulaire est de 16 à 28 %. La qualité des soins est également liée à la compliance des patients qui n’est pas toujours suffisante notamment chez les patients cirrhotiques (Volk, 2010).
De nos jours, les consultations chez le médecin sont brèves et il n’y a pas de management de la maladie. Le système est plutôt axé vers la gestion des signes cliniques aigus. Ce qui peut être néfaste en matière de prévention et d’éducation du patient vis-à-vis de la gestion de sa pathologie. Les praticiens de la santé bien intentionnés sont à court de temps et le manque de structures adéquates pour organiser un suivi systématique, empêche l’amélioration des chiffres de prévention. Cela a un effet néfaste sur les capacités éducatives des médecins (Volk, 2010).
Les multiples complications générées par la cirrhose nécessitent un suivi médical rapproché afin d’ajuster le traitement médicamenteux, obtenir un suivi via la biologie sanguine, etc. Divers traitements peuvent être utilisés pour prévenir la décompensation cirrhotique comme l’administration de lactulose afin d’éviter que
l’ammoniac résiduel ne provoque une encéphalopathie hépatique. L’administration de diurétiques est importante afin d’éviter une hypervolémie (Volk, 2012).
Toutefois, certains traitements utilisés couramment dans le traitement des complications de la cirrhose peuvent mener à certains effets indésirables d’où l’importance d’un suivi médical régulier.
Différentes stratégies ont été envisagées pour réduire le taux de réadmission des patients cirrhotiques. Parmi celles-ci, le programme « HEPACONTROL » qui a mis en place un suivi rapproché des patients cirrhotiques sous forme d’hospitalisation de jour via une étude quasi expérimentale. Les malades y sont suivis pendant les 7 jours qui suivent la sortie de l’hôpital avec la possibilité de réaliser des examens et/ou une surveillance particulière à la suite de la consultation chez le médecin spécialiste (Morales, 2018). Les patients inclus dans le programme ont également été éduqués vis-à-vis de la gestion de leur pathologie : signaux d’alarme, mesures préventives, instruction en cas de décompensation cirrhotique ainsi que les moyens de contact de l’unité d’hépatologie de jour. Ce programme a permis de diminuer le taux de réadmission précoce par rapport à une prise en charge standard : 11.3% vs 29.5% (p-value=0.003).
3. Question de recherche, objectifs et hypothèses
De nombreuses études ont été réalisées dans le but de comprendre les mécanismes d’évolution de la maladie cirrhotique. Par contre, peu d’études ont évalué le pourcentage de réadmission ainsi que les facteurs de risques qui lui sont associés.
La question de recherche est donc la suivante :
Quels sont les facteurs qui influencent la réadmission non programmée des patients cirrhotiques ?
Lorsque ces paramètres importants auront été mis en évidence via les résultats de cette étude, l’équipe soignante pourra y prêter une attention particulière afin d’améliorer la démarche en soins et ainsi diminuer le risque de réadmission non programmée.
L’objectif principal de cette recherche est d’étudier et de déterminer, pour les patients cirrhotiques ayant été hospitalisés, ce qui favorise une réadmission non
programmée. L’objectif secondaire est de connaître le taux ainsi que les motifs de réadmissions.
Les hypothèses testées dans le cadre de cette recherche sont les suivantes :
- Le délai de réadmission non programmée des patients cirrhotiques est influencé par des facteurs de risque non modifiables tels que l’âge et le sexe.
- Le délai de réadmission non programmée des patients cirrhotiques est influencé par des facteurs de risque modifiables tels que le suivi chez le gastro-entérologue en post-hospitalisation, la prise de certains traitements médicamenteux, le nombre de complications au cours de la première hospitalisation, la consommation d’alcool ainsi que certaines variables biologiques telles que l’albumine, la bilirubine, l’INR, la créatinine ainsi que l’hémogramme.
La finalité de ce travail vise à proposer des pistes d’amélioration de la prise en charge hospitalière en première intention afin d’éviter les complications et par conséquent les réadmissions, diminuer les coûts hospitaliers et améliorer la qualité de vie de ces patients.
4. Matériel et méthodes
4.1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle quantitative rétrospective suivant un raisonnement de type déductif. Les données ont été collectées dans les dossiers des patients cirrhotiques ayant été hospitalisés au CHU de Liège et accessibles via le logiciel Omnipro®.
4.2 Population étudiée
La population étudiée est constituée de patients cirrhotiques ayant été hospitalisés pour cette pathologie ou une complication de celle-ci au CHU de Liège (Sites du
Sart-Tilman et Notre Dame des Bruyères) entre le 1er janvier 2016 au 31 décembre 2017.
Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient : - Avoir une cirrhose hépatique,
- Avoir été hospitalisés au CHU de Liège durant la période de référence, - Avoir été hospitalisés dans le service de gastro-entérologie ou médecine B.
Sont exclus de la recherche, les patients qui : - Avaient plus de 80 ans,
- Etaient réadmis de manière programmée,
- Etaient admis pour une transplantation hépatique, - Etaient admis pour un acte ponctuel,
- Sont décédés dans le décours de l’hospitalisation initiale.
4.3 Méthode d’échantillonnage et échantillon
L’équipe de recherche a choisi les codes ICD10-CM (K70.2, K70.30, K70.31, K71.7, K74.3, K74.4, K74.5, K74.6) qui correspondent à la pathologie étudiée afin que le Service des Informations Médico-Economiques (SIMÉ) puisse effectuer une recherche et fournir les numéros d’hospitalisations des patients susceptibles d’être concernés par l’étude. Le SIMÉ du CHU de Liège a également extrait une partie des données relatives à certaines variables étudiées (paramètres biologiques et durées de séjour) dans le cadre de ce travail.
Tous les patients respectant les critères d’inclusions et d’exclusions ont été inclus dans la recherche.
L’échantillon final était composé de 110 dossiers de patients.
4.4 Paramètres étudiés et outils de collecte des données
Les facteurs sociodémographiques qui ont été étudiés sont : l’âge (années), le sexe (homme ou femme), l’intervention sociale pour la mise en place d’une structure spécifique en post-hospitalisation et l’intervention financière de la part du Centre Public d’Action Social afin de payer les frais liés à l’hospitalisation et aux soins.
La consommation d’alcool est un facteur important dans le développement et la progression des maladies hépatiques. Cette assuétude a été étudiée selon trois cas de figure possibles : non consommateur, alcoolique abstinent, consommateur d’alcool.
Plusieurs facteurs de suivi cliniques ont été étudiés. Parmi ceux-ci figure la variable dépendante de cette étude, le délai de réadmission non programmée exprimé en nombre de jours. Il s’agit d’une variable quantitative continue qui représente la différence entre le jour de la réadmission non programmée et le jour de la sortie de l’hôpital lors de l’hospitalisation initiale. D’autres facteurs de suivi cliniques ont été étudiés :
- réadmission non programmée dans les 30 jours et dans les 90 jours ;
- motif de la réadmission non programmée : ascite, encéphalopathie hépatique, infection, hémorragie digestive, syndrome hépato-rénal, syndrome hépato- pulmonaire et imprégnation éthylique ;
- le moyen d’hospitalisation : via le service des urgences ou via une consultation chez le spécialiste ;
- consultation chez le gastro-entérologue dans les 30 jours qui suivent la sortie de l’hôpital ;
- destination à la fin de l’hospitalisation : domicile, maison de repos et de soins (MRS) et revalidation ;
- la durée de séjour exprimée en nombre de jours ; - consultation diététique durant l’hospitalisation initiale.
Les facteurs liés à la pathologie étudiés étaient :
- l’étiologie de la cirrhose hépatique : virale, toxique, auto-immune ou mixte ; - les complications liées à la cirrhose hépatique : ascite, encéphalopathie
hépatique, syndrome hépatorénal, carcinome hépatocellulaire et varices oesophagiennes. Le traitement des varices oesophagiennes par ligature a également été étudié. Il s’agit d’un acte technique pouvant être réalisé lors d’une gastroscopie ;
- le nombre de complications présentes lors de l’hospitalisation index.
La prise de certains médicaments courants dans le traitement des complications de la cirrhose hépatique a été étudiée :
- la prise de diurétiques tels que le spironolactone, le furosemide et le bumétanide qui ont pour but de diminuer voire d’éliminer la présence d’ascite ;
- la prise de laxatifs tels que le lactulose qui a pour but d’éliminer les substances toxiques pouvant mener à une encéphalopathie hépatique ;
- la prise d’un antihypertenseur comme le propanolol afin de maintenir la tension artérielle dans les normes et d’éviter la rupture de varices œsophagiennes ; - la prise d’un traitement contre le diabète : antidiabétiques oraux ou insuline.
Certaines variables biologiques ont été étudiées :
- la bilirubine (norme : <1.20 mg/dl) qui est un produit de dégradation de l’hémoglobine qui est catalysée par le foie ;
- l’albumine dont la norme se situe entre 43 et 54 g/L. Il s’agit de la principale protéine se trouvant dans le plasma et qui joue un rôle majeur dans le maintien de la pression oncotique ;
- la créatinine (norme : 0.72-1.18 mg/dl) est un produit issu de la dégradation de la créatine. Une variation de ce paramètre peut mettre en évidence une dégradation de la fonction rénale ;
- l’INR ;
- l’hémoglobine dont la norme se situe entre 13.3 et 17.2 g/dl. Il s’agit d’une protéine présente dans les globules rouges qui transporte l’oxygène ;
- les globules blancs dont la norme se situe entre 4.60 et 10.10 x 10³/mm³ ;
- les plaquettes (norme : 150-353 x 10³/mm³) qui sont un élément important dans le processus de coagulation ;
- le sodium (Na) est un minéral jouant un rôle majeur dans l’état d’hydratation d’un organisme. La norme est de 136 à 145 mmol/L ;
- le potassium (K) (norme : 3.5-5.10 mmol/L) est un ion jouant un rôle important dans la contraction des muscles et du cœur. Il peut être affecté par les effets secondaires de certains traitements.
Deux scores largement utilisés en hépatologie ont été également étudiés (Durand, 2005) :
- le score Child-Pugh est un score exprimé en lettres (A, B ou C) qui se calcule en points en fonction de la norme de plusieurs variables. Il a également été étudié en nombre de points ;
Table 1 - Méthode de calcul du score Child-Pugh
1 point 2 points 3 points
Ascite Absente Modérée Tendue ou
réfractaire aux diurétiques
Encéphalopathie Absente Légère à modérée Sévère
Bilirubine (mmol/L) <35 35-50 >50
Albumine (g/L) >35 28-35 <28
INR <1.7 1.7-2.2 >2.2
Le pronostic de la cirrhose est établi en fonction du score total des points : Child-Pugh A (5-6 points) : survie à 1 an de 100%
Child-Pugh B (7-9 points) : survie à 1 an de 80%
Child-Pugh C (10-15 points) : survie à 1 an de 45%
- le score MELD est quant à lui exprimé en chiffres. Il est calculé via la formule suivante :
MELD = 3.78 x logℯ taux de bilirubine sanguin (mg/dL) + 11.20 x logℯ INR + 9.57 x logℯ taux de créatinine sanguin (mg/dL) + 6.43
La base de données exploitée est disponible au CHU de Liège sur le logiciel Omnipro®. Il s’agit de l’outil utilisé au sein de l’institution afin de collecter et répertorier les données relatives à chaque patient.
4.5. Organisation de la collecte données
La collecte de données a été réalisée via les dossiers informatiques des patients.
Cette étape a été réalisée sur un poste de travail mis à disposition par le CHU de Liège.
4.6. Traitement et méthodes d’analyses
Les résultats sont exprimés sous forme de moyennes et d’écarts-type pour les variables quantitatives présentant une distribution normale et sous forme de médiane et d’écart interquartile (P25-P75) pour celles qui ne suivent pas une distribution normale. Les variables qualitatives sont résumées à l’aide de nombres et de fréquences (%).
Lors de l’analyse univariée, l’association entre les différentes variables et le délai de réadmission non programmée a été analysée par régression de Cox. Pour le modèle multivarié, seuls les variables dont la p-valeur était inférieure à 0.10 dans les analyses univariées ont été utilisées. La variable reprenant l’étiologie de la cirrhose hépatique a également été reprise étant donné qu’il s’agit d’un facteur confondant. Les résultats sont présentés sous forme d’hazard ratio (HR) accompagné de l’intervalle de confiance à 95% correspondant.
Les résultats ont été considérés comme étant significatifs au niveau d’incertitude de 5% (p-value < 0.05). Le logiciel statistique utilisé est R (version 3.4.4.).
5. Résultats
5.1. Description de la population
La population est constituée de 110 patients cirrhotiques. Ces patients ont été hospitalisés au CHU de Liège entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2017 (fig.
1).
Figure 1 - Sélection des dossiers de patients cirrhotiques
Table 2 - Description de la population étudiée (n=110) Caractéristiques sociodémographiques
Age (années), médiane (P25-P75) 57 (51-65)
Sexe, n (%)
Homme 77 (70.0)
Femme 33 (30.0)
Intervention sociale, n (%) 37 (33.6)
Intervention financière, n (%) 6 (4.45)
Consommation d’alcool
Statut de la consommation d’alcool, n (%)
Consommateur 85 (77.3)
Non consommateur 14 (12.7)
Alcoolique abstinent 11 (10.0)
Facteurs de suivi cliniques
Consultation ambulatoire dans les 30 jours suivant la
sortie, n (%) 56 (50.9)
Destination à la fin de l’hospitalisation, n (%)
Domicile 88 (80.0)
MR(S) 7 (6.40)
Revalidation 15 (13.6)
Durée de séjour (nombre de journées), médiane (P25-
P75) 9 (7-18)
Consultation diététique durant l’hospitalisation, n (%) 16 (14.6) Facteurs liés à la pathologie
Etiologie, n (%)
Virale 4 (3.63)
Toxique 82 (74.5)
Auto-immune 8 (7.27)
Mixte 16 (14.6)
Présence d’ascite, n (%)
Absence 24 (21.8)
Modérée 78 (70.9)
Tendue et réfractaire aux diurétiques 8 (7.30) Présence d’encéphalopathie hépatique, n (%)
Absence 83 (75.5)
Légère à modérée 27 (24.5)
Présence de varices œsophagiennes, n (%) 58 (52.7) Présence de ligatures de varices œsophagiennes, n (%) 19 (32.8) Présence d’un syndrome hépato-rénal, n (%) 7 (6.36) Présence d'un carcinome hépatocellulaire, n (%) 2 (1.82) Nombre de complications, médiane (P25-P75) 2 (1-2) Traitement médicamenteux
Spironolactone, n (%) 84 (76.4)
Bumétanide, n (%) 22 (20.0)
Furosémide, n (%) 49 (44.6)
Laxatifs, n (%) 53 (48.6)
Propanolol, n (%) 26 (23.6)
Antidiabétiques oraux, n (%) 8 (7.27)
Insuline, n (%) 6 (5.50)
Variables biologiques
Bilirubine (mg/dl), médiane (P25-P75) 1.50 (0.62-2.55) Albumine (g/l), moyenne ± écart-type 31.87 ± 5.30
INR, médiane (P25-P75) 1.29 (1.14-1.47)
Créatinine (mg/dl), médiane (P25-P75) 0.83 (0.65-1.10) Hémoglobine (g/dl), médiane (P25-P75) 10.75 (9.42-12.3) Globules blancs (n/mm3), médiane (P25-P75) 5.99 (4.39-8.38)
Plaquettes (n/mm3), médiane (P25-P75) 143.5
(100.5-224.3)
Sodium (mmol/l), médiane (P25-P75) 136.9
(134.7-139.1) Potassium (mmol/l), moyenne ± écart-type 4.0 ± 0.42 Scores pronostics
Child-Pugh, médiane (P25-P75) 8 (7-9)
Child-Pugh, n (%)
A 18 (16.4)
B 76 (69.1)
C 16 (14.5)
MELD, médiane (P25-P75) 13 (10-16)
L’âge médian de la population étudiée était de 57 ans (P25-P75 : 51-65). Il y avait une plus grande proportion d’hommes que de femmes. Concernant le statut de consommation d’alcool, une grande majorité consommaient toujours de l’alcool au moment de l’hospitalisation initiale tandis que 10% étaient abstinents (Table 1).
Parmi les 110 patients inclus dans l’étude, 56 ont eu une consultation ambulatoire de suivi chez le gastro-entérologue dans les 30 jours qui ont suivi la fin de l’hospitalisation initiale. La majorité des patients sont retournés à domicile (80%) à la fin de l’hospitalisation tandis que les autres ont soit été admis en MR(S) ou en revalidation. La durée médiane de séjour était de 9 jours (P25-P75 : 7-18) (Table 1).
L’étiologie de la cirrhose hépatique la plus représentée était « toxique » (74.5%).
Parmi les complications possibles, l’ascite et les varices œsophagiennes étaient les plus fréquentes ; l’encéphalopathie hépatique arrivait en 3ème position (Table 1).
En ce qui concerne la prise médicamenteuse, les diurétiques étaient largement représentés notamment le spironolactone avec une prise pour 84 patients parmi les 110. Les laxatifs étaient également utilisés chez presque la moitié des individus (48.6%). Les médicaments contre le diabète étaient quant à eux, moins fréquemment rencontrés (Table 1).
Le taux médian de bilirubine était de 1.50 mg/dl (P25-P75 : 0.62-2.55) et le taux moyen d’albumine était de 31.87 g/l. Le taux d’hémoglobine médian était de 10.75 g/dl (P25-P75 : 2.88). Le taux moyen de potassium était 4 mmol/l (Table 1).
Pour les scores de pronostic dans la cirrhose hépatique, le score MELD médian était de 13 (P25-P75 : 10-16). La classe B était la plus représentée pour le score Child- Pugh (69.09%) (Table 1).
Le délai médian de réadmission non programmée était de 102 jours (P25-P75 : 30-178). Parmi les motifs de réadmissions les plus fréquents, l’ascite était le plus représenté. L’encéphalopathie hépatique, le syndrome infectieux et les hémorragies digestives faisaient partie des motifs de réadmissions les plus représentés. La plupart des patients ont été ré-hospitalisés via le service des urgences (91.2%).
Table 3 - Variables descriptives de la réadmission non programmée (n = 57)
Réadmission non programmée dans les 30
jours, n (%) 15 (13.6)
Réadmission non programmée dans les 90
jours, n (%) 27 (24.6)
Délai de réadmission (jours), médiane
(P25-P75) 102 (30-178)
Motif de réadmission, n (%)
Ascite 12 (21.10)
Encéphalopathie hépatique 10 (17.50)
Infection 10 (17.50)
Hémorragie digestive 10 (17.50)
Syndrome hépatorénal 7 (12.30)
Syndrome hépato-pulmonaire 4 (7.05)
Imprégnation éthylique 4 (7.05)
Modes de réadmission, n (%)
Consultation 5 (8.8)
Urgences 52 (91.2)
Figure 2 - Délai de réadmission des patients cirrhotiques (n=110)
L’échantillon est composé de 110 patients parmi lesquels 57 ont été réadmis de manière non programmée. A 319 jours, la moitié de ces patients a été réadmise (fig.2).
5.2. Analyse univariée - Régression de Cox
Table 4 - Association entre le délai de réadmission (jours), les caractéristiques
sociodémographiques et les facteurs de suivi cliniques des patients cirrhotiques (n=110)
Paramètres HR (IC 95%) p-value
Âge (années) 1.01 (0.99-1.04) 0.16
Sexe Homme 0.76 (0.44-1.31) 0.33
Intervention sociale Oui 1.43 (0.83-2.45) 0.19
Intervention financière Oui 0.95 (0.29-3.06) 0.94
Statut de la
consommation d’alcool
0.0066
Consommateur — —
Non consommateur 1.10 (0.52-2.33) 0.79 Alcoolique abstinent 0.12 (0.01-0.85) 0.034
Consultation
ambulatoire dans les 30 jours suivant la sortie
Oui 0.57 (0.33-0.97) 0.038
Destination à la fin de l’hospitalisation
0.94
Domicile — —
MR(S) 1.19 (0.42-3.30) 0.73
Revalidation 0.99 (0.44-2.19) 0.98
Durée de séjour 1.01 (0.99-1.02) 0.33
Prise en charge diététique durant l’hospitalisation
Oui 0.83 (0.39-1.76) 0.62
Etiologie 0.57
Virale — —
Toxique 0.55 (0.17-1.79) 0.32
Auto-immune 0.96 (0.23-4.03) 0.96
Mixte 0.66 (0.17-2.45) 0.53
Présence d’ascite 0.019
Absence — —
Modérée 1.47 (0.76-2.86) 0.24
Tendue et réfractaire aux diurétiques
0.21 (0.02-1.65) 0.14
Présence
d’encéphalopathie hépatique
Légère à modérée 1.09 (0.59-2.00) 0.76
Présence de varices oesophagiennes
Oui 1.08 (0.64-1.83) 0.75
Présence de ligatures sur varices
oesophagiennes
Oui 2.34 (1.15-4.78) 0.018
Présence d’un
syndrome hépato-rénal
Oui 1.15 (0.41-3.18) 0.78
Présence d'un carcinome hépato- cellulaire
Oui NA NA
Nombre de complications
1.19 (0.89-1.57) 0.22
Prise de spironolactone Oui 1.25 (0.66-2.36) 0.49
Prise de bumétanide Oui 1.13 (0.59-2.13) 0.70
Prise de furosemide Oui 1.19 (0.71-2.01) 0.49
Prise de laxatifs Oui 1.28 (0.76-2.16) 0.34
Prise de propanolol Oui 1.03 (0.56-1.89) 0.91
Prise d'antidiabétiques oraux
Oui 1.66 (0.71-3.87) 0.24
Prise d’insuline Oui 2.64 (1.04-6.65) 0.039
Taux de bilirubine (mg/
dl)
0.98 (0.88-1.08) 0.74
Taux d’albumine (g/l) 0.97 (0.92-1.02) 0.24
INR 1.10 (0.67-1.80) 0.70
Taux de créatinine (mg/
dl)
1.01 (0.61-1.68) 0.95
Taux d'hémoglobine (g/l) 0.85 (0.73-0.98) 0.033
Nombre de globules blancs (n/mm3)
0.88 (0.80-0.97) 0.016
Nombre de plaquettes (n/mm3)
0.99 (0.99-1.00) 0.48
Taux de sodium (mmol/l) 1.02 (0.94-1.10) 0.56
Taux de potassium (mmol/l)
1.75 (0.98-3.13) 0.056
Score Child-Pugh (points)
1.02 (0.86-1.21) 0.75
Score Child-Pugh 0.49
A — —
B 0.76 (0.38-1.49) 0.42
C 1.11 (0.47-2.62) 0.80
Score MELD 0.99 (0.94-1.05) 0.92
Les analyses univariées ont montré que plusieurs variables sont associées significativement au délai de réadmission non programmée (Table 4) :
- L’abstinence d’alcool est un facteur protecteur par rapport à un consommateur régulier. Un abstinent a 88% de chance de moins d’être réadmis
- Avoir une consultation ambulatoire chez le gastro-entérologue dans les 30 jours qui suivent la sortie de l’hôpital est également un facteur protecteur vis-à-vis de la réadmission non programmée. Un patient ayant eu une consultation chez le spécialiste dans les 30 jours a 43% de chance de moins d’être réadmis
- La présence d’un traitement par ligature de varices œsophagiennes est quant à lui, un facteur de risque. Ce facteur augmente le risque de réadmission non programmée de 134%
- La prise d’insuline est également un facteur de risque de réadmission non programmée. Ce traitement médicamenteux augmente le risque de 164%
- Le taux d’hémoglobine est associé significativement à la réadmission non programmée. L’augmentation d’un gramme par litre est un facteur protecteur à raison de 15%. Le nombre de globules blancs est également apparu comme un facteur protecteur de la réadmission non programmée, l’augmentation d’une unité protège à raison de 12%.
5.3. Analyse multivariée - Régression de Cox
La table 5 montre que deux variables sont associées significativement à la réadmission non programmée : le statut de consommation d’alcool et le fait d’avoir eu une consultation de suivi chez le gastro-entérologue dans les 30 jours. Le fait d’être abstinent est un facteur protecteur vis-à-vis d’un consommateur d’alcool à raison de 93%. Avoir une consultation ambulatoire dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital est un autre facteur protecteur à raison de 54%.
Table 5 - Association entre le délai de réadmission (jours), l’assuétude, la consultation ambulatoire 30 jours après la sortie de l’hôpital, le taux d’hémoglobine, le nombre de globules blancs, la prise d’insuline et les facteurs étiologiques
Paramètres HR (IC 95%) p-value
Statut de la consommation d’alcool
0.0024
Consommateur — —
Non consommateur 0.10 (0.007-1.42) 0.090 Alcoolique abstinent 0.07 (0.008-0.76) 0.028 Consultation
ambulatoire dans les 30 jours suivant la sortie
Oui 0.46 (0.26-0.80) 0.0065
Prise d’insuline Oui 3.25 (0.89-11.84) 0.073
Taux d’hémoglobine 0.89 (0.77-1.03) 0.12
Nombre de globules blancs
0.91 (0.81-1.01) 0.099
Etiologie 0.18
Virale — —
Toxique 0.08 (0.005-1.31) 0.077
Auto-immune 0.76 (0.16-3.55) 0.73
Mixte 0.14 (0.009-2.18) 0.16
Bien que l’étiologie n’était pas associée significativement à la réadmission non programmée dans les analyses univariées, cette variable a été incluse dans le modèle multivarié car il s’agit d’un facteur confondant. La répartition n’étant pas homogène en fonction du profil étiologique de la cirrhose hépatique.
6. Discussion
6.1. Principaux résultats
La réadmission en hospitalisation des patients cirrhotiques représentent un coût important en soins de santé. Les causes de réadmissions et leur fréquence n’ont jusqu’à présent pas été étudiées en Belgique. Nous avons étudié ces deux paramètres sur une population de 110 patients cirrhotiques ayant été hospitalisés au CHU de Liège (Sart-Tilman et Notre Dame des Bruyères). Le taux de réadmission non programmée à 30 jours était de 13.6% et de 24.5% à 90 jours. Ces taux sont semblables à ceux décrits dans la plus grande étude américaine sur le sujet (119 722 patients). Dans cette étude, le taux de réadmission à 30 jours était de 12.9 % tandis qu’il était de 21.2% à 90 jours (Tapper, 2016). D’autres études ont observé des taux de réadmission à 30 jours qui oscillait entre 20.21% (Berman, 2011) et 37%
(Volk, 2012).
Dans la présente étude, les motifs de réadmissions les plus fréquents étaient l’ascite, l’encéphalopathie hépatique, l’infection et l’hémorragie digestive haute.
Ces résultats sont en partie semblables à ceux d’autres études réalisées sur le sujet. L’ascite et l’encéphalopathie hépatique faisaient partie des causes de réadmissions les plus fréquentes dans la plus grande étude réalisée jusqu’à présent (Tapper, 2016). Cependant, le syndrome hépato-rénal figurait également parmi les motifs de réadmissions les plus fréquents alors qu’il n’était présent qu’à raison de 12.3% dans notre étude. L’hémorragie digestive haute n’était pas fort représentée dans les motifs de réadmissions de plusieurs études mais elle était tout de même présente à raison de 12% dans une étude réalisée à la Clinique de Mayo (Chirapongsathorn, 2018). Ce résultat est comparable à celui que nous avons obtenu avec 10 cas recensés parmi les 57 réadmissions non programmées.
Dans notre étude, l’étiologie la plus fréquente de la cirrhose hépatique était
« toxique » avec un taux de 74.5% tandis que 34.7% des cirrhotiques étaient d’origine éthylique dans l’étude de Tapper (2016). La consommation d’alcool joue un rôle majeur dans le développement de la cirrhose hépatique puisque la majorité de l’alcool ingéré par un organisme est conduite au foie où il y est métabolisé en certains métabolites hautement toxique pour ce dernier.
Certains résultats apparaissent comme étant associés significativement à la réadmission non programmée dans d’autres études mais pas dans la nôtre. Dans plusieurs études américaines, le score MELD à la sortie de l’hôpital est associé significativement à la réadmission dans les 30 jours. (Bajaj, 2016 ; Chirapongasthorn, 2018 ; Volk, 2012). Aucune complication de la cirrhose n’était associée significativement à la réadmission non programmée dans notre étude tandis que l’encéphalopathie hépatique et le syndrome hépato-rénal sont deux facteurs de risque associés à la réadmission dans la plus grande étude réalisée jusqu’à présent (Tapper, 2016). Les études présentées ci-dessus ont étudié les facteurs de risque associés à la réadmission à 30 jours. Etant donné le faible nombre de sujets réadmis à 30 jours dans notre étude, il n’a pas été possible de réaliser des analyses statistiques de ce type.
Cette étude a cherché à examiner les facteurs de risque de la réadmission non programmée de patients cirrohotiques. Elle a permis de mettre deux variables en évidence lors de l’analyse multivariée : le statut de consommation d’alcool et la consultation chez le spécialiste en post-hospitalisation.
Le statut de consommation d’alcool
D’après l’OMS, 8.1% de la population belge a un trouble de la consommation d’alcool tandis que 4.3% a une dépendance à l’alcool. Dans la région européenne étudiée par l’OMS, 8.8% présente un trouble de la consommation et 3.7% une dépendance (OMS, 2018). Ces chiffres sont comparables mais nous remarquons toutefois une dépendance à l’alcool marquée en Belgique par rapport à la moyenne. Or, il a déjà été démontré par le passé qu’il existe une relation étroite entre la consommation d’alcool et le devenir du patient cirrhotique. Cependant, bien que l’arrêt de la consommation d’alcool soit associé à une « recompensation » hépatique progressive, elle ne permet pas de stopper définitivement la progression
de la cirrhose. Dans le cadre de la cirrhose hépatique d’origine éthylique, l’arrêt de la consommation d’alcool permet d’atténuer la décompensation hépatique en évitant ou diminuant la gravité de certaines complications (EASL, 2018).
L’analyse multivariée a permis de mettre en évidence l’abstinence comme facteur
« protecteur » de réadmission des patients cirrhotiques vis-à-vis des consommateurs d’alcool. Notre étude n’a pas montré d’association entre le fait de ne jamais avoir consommé d’alcool et la réadmission non programmée. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les cirrhotiques dont l’étiologie n’est pas éthylique n’ont pas ce facteur de risque et n’ont donc pas la possibilité d'agir sur ce dernier. De manière générale, l’abstinence n’améliore pas forcément la survie chez les personnes saines ou malades. Certains auteurs parlent d’une courbe en U concernant le rapport entre la consommation d’alcool et la santé. Cette hypothèse s’explique par le fait que les personnes peuvent devenir abstinentes à cause d’un état de santé précaire. Ce changement de consommation arrive parfois trop tardivement (Power, 1998). Une étude slovène a toutefois mis en évidence l’intérêt de l’abstinence dans le cadre de la cirrhose hépatique. Dans cette étude prospective, la consommation d’alcool était inférieure dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle. Les personnes ne consommant pas d’alcool ou abstinentes étaient présentes dans une plus grande proportion également dans le groupe intervention. Les patients faisant partie du groupe intervention avaient à tout moment de meilleures chances de survie bien qu’au départ, elles avaient un score Child-Pugh plus élevé ainsi qu’une défaillance hépatique plus avancée. Ces résultats sont notamment dus au fait que la prise en charge spécifique a permis d’agir sur les facteurs de risque, notamment la consommation d’alcool et à permis ainsi de diminuer, voire de stopper définitivement cette addiction (Majc, 2018).
Ces résultats démontrent l’intérêt de mieux prendre en charge l’éthylisme chez les patients cirrhotiques éthyliques.
Le suivi en post-hospitalisation par le médecin spécialiste
Aux Etats-Unis, les guidelines du centre Medicare-Medicaid recommandent l’organisation d’une consultation de suivi dans les 7 jours qui suivent la sortie de l’hôpital. Cependant, ce délai est souvent peu étudié dans les études
observationnelles, l’observation est le plus souvent élargie sur une durée de 14 à 30 jours. Plusieurs études ont déjà démontré l’intérêt d’un suivi rapproché dans la prise en charge de la cirrhose hépatique ainsi que dans d’autres pathologies comme l’arrêt cardiaque. D’après une étude réalisée aux Etats-Unis, les patients ayant eu une visite chez le spécialiste dans les 7 jours qui suivent la sortie de l’hôpital avait 10% de chance de plus d’être réadmis dans les 30 jours. Cependant, ce risque est associé à une diminution de la mortalité de 40% par rapport à ceux qui n’ont pas eu ce suivi rapproché et ce, indépendamment de l’étiologie ou de la sévérité de la cirrhose. Cependant, l’analyse n’a pas été réalisée sur l’ensemble des sujets étant donné que certains d’entre eux ont été suivis dans une institution ne faisant pas partie de l’étude (Kanwal, 2016). Toutefois, cette étude définit le suivi rapproché chez le médecin par une visite médicale chez n’importe quel médecin tandis que notre étude se basait sur un suivi spécifique par un gastro-entérologue. D’autres études ont également mis en évidence qu’une prise en charge spécialisée à la fin de l’hospitalisation donne de meilleurs résultats en termes de réadmission et de mortalité. Une étude menée en Italie sur les patients cirrhotiques présentant de l’ascite a permis de mettre en évidence qu’une prise en charge auprès d’une équipe spécialisée en hépatologie donne de meilleurs résultats qu’une prise en charge standard chez le médecin généraliste. Les patients cirrhotiques présentent un état de santé souvent précaire ; ils sont à risque de nombreuses complications.
Toutefois ces complications peuvent être enrayées par des mesures prophylactiques et une expertise permettant de déceler des signes avant-coureurs d’une décompensation hépatique (Morando, 2013). Une autre étude réalisée en Espagne a mis en évidence les bénéfices liés à une prise en charge en hospitalisation de jour dans une unité d’hépatologie dans les 7 jours qui suivent la sortie de l’hôpital. Le programme HEPACONTROL a permis d’améliorer le suivi ambulatoire du patient cirrhotique et à diminuer le taux de réadmission précoce ainsi que le nombre de visites aux urgences. Ce programme permet au personnel de l’unité d’hépatologie de jour de déceler les complications rapidement et d’intervenir directement pour diminuer la sévérité de celles-ci. Les éventuelles réadmissions non programmées sont ainsi évitées. Les auteurs ont également pu mettre en évidence une diminution des coûts via une prise en charge rapprochée. La prévention et la prise en charge des signes avant-coureurs se montrent moins onéreux que les soins
curatifs réalisés lors d’une hospitalisation classique (Morales, 2017). Les résultats décrits dans notre étude s’accordent en partie avec ceux de ces études, le suivi dans les 30 jours chez le médecin spécialiste est un facteur protecteur. Toutefois, nous n’avons pas pu récolter de données par rapport au suivi extra hospitalier chez le médecin traitant comme dans l’étude de Morando.
Lors de l’analyse univariée, l’augmentation du nombre de globules blancs apparaissait comme étant un facteur protecteur. Or, l’augmentation des globules blancs peut être signe de la présence d’un syndrome infectieux. D’un point de vue clinique, cette augmentation ne peut pas diminuer le risque de réadmission.
Sachant que le l’étiologie de la cirrhose pourrait être à l’origine de ce constat, les analyses multivariées ont été ajustées sur l’étiologie de la cirrhose. Dès lors, le nombre de globules blancs n’était plus associé significativement au risque de réadmission non programmée ; l’étiologie étant un facteur confondant.
La variable « Présence de ligatures sur varices œsophagiennes » était associé significativement à la réadmission dans les résultats de l’analyse univariée. En raison du faible nombre de sujets concernés par la présence de ligatures sur les varices œsophagiennes, cette variable n’a pas été considérée dans l’analyse multivariée.
6.2. Limites de l’étude
Les limites de notre étude sont les suivantes :
- La petite taille de l’échantillon (n= 110). Suite à un changement du système de codification, passage de l’ICD9 à l’ICD10 en 2015, il n’a pas été possible d’aller en-deçà de l’année 2016. En effet, l’obligation d’encodage des séjours a été suspendue pour l’année 2015 afin de faciliter la transition du système de codification.
- Une autre faiblesse réside dans le design rétrospectif de cette étude. En effet, il a fallu faire face à l’incomplétude de certains dossiers. Certains facteurs tels que les connaissances du patient ou le support social n’ont pas pu être étudiés en raison de leur absence dans les dossiers.
6.3. Perspectives d’avenir
Notre étude a clairement identifié deux paramètres modifiables associés à la réadmission non programmée du patient cirrhotique : l’arrêt de la consommation d’alcool et la nécessité d’avoir une consultation de suivi rapproché chez le gastro- entérologue. L’identification claire de ces deux paramètres permet d’envisager une amélioration dans le trajet de soin du cirrhotique en post-hospitalisation. L’accent doit être posé sur les conseils pour l’abstinence, avec si nécessaire une consultation d’alcoologie. Les rendez-vous chez le gastro-entérologue doivent quant à eux, être programmés dans les 30 jours qui suivent la sortie de l’hôpital.
Ces actions, simples, sont par ailleurs très peu coûteuses.
Pour pallier à la dernière faiblesse évoquée, il serait intéressant de réaliser une étude prospective afin de pouvoir étudier d’autres variables telles que les connaissances du patient par rapport à sa pathologie, son comportement ainsi que le cadre dans lequel il évolue. Il serait également intéressant de réaliser une étude sur un plus grand échantillon dont la taille serait déterminée par calcul de puissance et ainsi éventuellement mettre en évidence d’autres facteurs de risques qui n’ont pas pu être mis en évidence ici vu la faible variabilité de certaines catégories de variables.
7. Conclusion
L’objectif principal de cette recherche consistait à déterminer les facteurs de risque pouvant être associés à la réadmission non programmée du patient cirrhotique. Deux facteurs ont été mis en évidence : l’abstinence de consommation d’alcool et la consultation de suivi chez le gastro-entérologue dans les 30 jours.
L’identification et l’action sur ces facteurs de risque permettraient de diminuer le risque de réadmission non programmée des patients cirrhotiques et ainsi diminuer les coûts qui leurs sont liés. Cette identification et action devraient être initiées dans le trajet de soins du patient cirrhotique.
