Hémorragie récidivante secondaire à des varices péristomiales compliquant une dérivation urinaire selon Bricker et traitée efficacement par voie

CAS CLINIQUE

Hémorragie récidivante secondaire à des varices péristomiales compliquant une dérivation urinaire selon Bricker et traitée efficacement par voie

endoscopique

Secondary recurrent haemorrhage with peristomal varices complicating a urinary derivation according to Bricker and treated efficiently by endoscopic way

A. Mitach

, M. Goris Gbenou

, S. Rashed

, J.-P. Allegre

, Z. Ladhib

, J.-G. Lopez

aServiced’urologie,centrehospitalierdeValence,179,boulevardMaréchal-Juin,26000 Valence,France

bServicedegastro-entérologie,centrehospitalierdeValence,26000Valence,France

Rec¸ule13f´evrier2011;acceptéle26avril2011 DisponiblesurInternetle1juin2011

MOTSCLÉS Varicesiléales; Hémorragie; Bricker; Cirrhose; Endoscopie

Résumé Lesvaricesstomialesdéveloppéeschezlesmaladesaveccirrhoseetstomiesdiges- tives peuvent être source d’hémorragies importantes. Il s’agit d’un événement rare mais volontiersrécidivantetsouventdifficileàtraiterdemanièreefficace.Danscertainscas,les conséquencespeuventêtresévères.Nousrapportonslecasd’unmaladede63ans,ayantune cirrhosehépatique etchez quia étéréalisé unecystoprostatectomie radicaleavec dériva- tionurinairetypeBrickerpourunetumeurinfiltrantedevessie.Cinqansaprèsiladéveloppé desvaricesstomialestrèshémorragiquesquiontététraitéesefficacementparvoieendosco- pique,sansaucunerécidive12moisaprès.Cetteobservationmetenévidencel’efficacitéde l’approcheendoscopiquedanslapriseenchargedeshémorragiesstomiales.

©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:mitach2@yahoo.fr(A.Mitach).

1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2011.04.010

128 A.Mitachetal.

KEYWORDS Ilealvarices;

Bleeding;

Bricker;

Cirrhosis;

Endoscopy

Summary Stomalvaricesdevelopedinpatientswithcirrhosisandenterostomycanbesource ofimportanthaemorrhages.Itisarareeventbutoftenrecurrentanddifficultenoughtotreat efficiently.Incertaincases,consequencescanbesevere.Wereportthecaseofa63-years-old patientwithmedicalhistoryofhepaticcirrhosiswhounderwentaradicalcystoprostatectomy withurinaryderivationtypeBricker.Fiveyearsafterwards,hedevelopedstomalvaricesvery haemorrhagictreatedefficientlybyendoscopicway,withoutanyrecurrence12monthslater.

Thisobservationshowsthatstomalhaemorrhagescanbetreatedbyendoscopicway.

©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lesvaricesstomialesdéveloppéeschezlesmaladesaveccir- rhoseetstomiesdigestivespeuventsaigner,événementrare maissouventrécidivantettrèssouventdifficileàtraiterde manièreefficace,etdanscertainscaslesconséquencesde l’hémorragiepeuventêtresévères[1].

Les différentes mesures thérapeutiques vont de simples gestes locaux au traitement plus général comme l’embolisationsélective,lesshuntsporto-systémiqueoule transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)[1,2].

Ànotreconnaissance,letraitementendoscopiquedece type de complication hémorragique après une dérivation urinairetypeBrickern’ajamaisétédécrit.

Nousrapportonslecasd’unpatientchezquiaétéréalisé unecystoprostatectomietotaleetdérivationcutanéetran- siléaletypeBricker,quiadéveloppéquelquesannéesaprès une cirrhose hépatique avecdes hémorragies récurrentes secondairesàdesvaricespéristomiales.

Observation

Unhommede63ans,auxantécédentsd’unulcèregastrique, d’une intoxication éthylo-tabagique avec un tabagisme avouéà 60paquet années, etune consommation d’alcool d’environ1L/j,aétéprisenchargeenseptembre2004pour une hématurie macroscopique. Le bilan étiologique a conclut à un carcinome urothélial de vessie infiltrant le muscleclassépT2G3,etlebiland’extensionétaitnégatif.Il aensuiteétéopéréd’unecystoprostatectomietotaleavec dérivationselonBrickerdébut2005.L’examenhistologique aconfirméuncarcinomeurothélialclassépT4N1Mx.Dansles suitesilabénéficiéd’unechimiothérapieadjuvanteenrai- sondelamétastaseganglionnaire.L’évolutiononcologique étaitfavorableavecabsencederécidive tumorale65mois plustard.

Cinqansplustard,unepremièrehémorragieextériorisée parleBrickersansretentissementhémodynamiquenécessi- tantnéanmoinsunetransfusionsanguine.

Quatre mois aprèsla première hémorragie, le malade étaitànouveauhospitaliséaprèsquatrenouveauxépisodes hémorragiquesminimes quiontnécessité uniquementdes manœuvresdecompression.

Pendantsonhospitalisation,ilaététransfusétroisfois.

Unetomodensitométrieabdominopelvienaétéréaliséamis enévidenceunimportantréseauvariqueuxaupourtourdela stomie,avecuneanastomoseveineusepariéto-péritonéale

entreunebranche dela veinemésentérique inférieureet uneimportanteveineépigastrique(Fig.1et2).

L’examen endoscopique du Bricker qui a été réalisé sous anesthésie locale a permis de visualiser des varices responsables du saignement (Fig. 4). Nous avons pro- cédé alors à une ligature de ces varices à l’aide du systèmedebandelettesmultiplesSpeedband^® (Superview, Super7MultipleBandLigator,BostonScientifique,Nanterre, France)(Fig.3et4).Cetteligatureaconsistéàmettresur les varices des annaux élastiques qui vont les stranguler entraînantleurobstructionpuisleurnécrose.

Legeste a étéréalisé à l’aided’ungastroscope par le gastro-entérologue, etnonpas parle fibroscopevésical à cause de son petit calibre. Le patient a été installé en décubitus dorsal. Sous gastroscope, la varice a été aspi- rée, etdans un deuxièmetemps, la bandelette élastique aétélarguéeenfindeprocédurepermettantd’assurerune hémostasesélective(Fig.5).

Laprocédure aétéréaliséesous anesthésielocaleeta duréunequinzainedeminutes.Lessuitesétaientsimpleset lepatientaquittéleserviceauboutde24heures.Larésorp- tiondesannauxélastiquesestsurvenueaprèsunequinzaine dejours.

Après 12mois, nous n’avons observé aucune récidive d’hémorragie par le Bricker. La tomodensitométrie abdo- minopelvien de contrôle réalisé à trois mois a été très satisfaisantavecunedisparitionquasi-complètedesvarices dans le Bricker et une diminution du calibre de la veine épigastriquedeplusde70%(Fig.6et7).

Discussion

La cystectomie est une intervention urologique majeure avec un retentissement important sur le schéma corpo- rel et peut altérer la qualité de vie des patients [3].

Or, l’hémorragie stomiale récidivante peut influencer de manièrenégativelaqualitédevieengageantparfoislepro- nosticvital.

Le développement de varices stomiales aprèsune chi- rurgieabdominalederésectionestconnuchezlespatients atteintsd’une cirrhosehépatique. Leshémorragiesdeces varices représentent environ 27% des saignements des varicesectopiques,etsontvolontiersrécidivantes[1,2].

Une centaine de cas d’hémorragie stomiales a été rapportée dans la littérature dont quelques cas de déri- vation urinaire par iléostomie (inférieur à cinq) [4]. Ces saignements proviennent des varices situées àla jonction

Figures1et2. Fluxportehépatofugedanslaveinemésentérique inférieurealimentantunimportantréseauvariqueuxautourdela stomieduBricker.

cutanéomuqueuse de la stomie résultant d’anastomose entreleréseauveineuxpariétalabdominalàbassepression etleréseauportalàhautepression[5].

Lediagnosticdecesvaricesesttoujoursdifficile,d’une part,l’examencliniquenepermetquerarementd’affirmer la présence des cordons variqueux assez peu visible, et ne réalisant souvent qu’un discret aspect bleuté autour delastomie,d’autrepart,le saignementetfréquemment modéréetsouventrésolutifsoitspontanémentsoitparune simple compression, néanmoins des hémorragies répétées parfois sévères peuvent nécessiter beaucoup de transfu- sions,voiredesprisesenchargespluslourdes[4,5].

En l’état actuel des connaissances aucune recomman- dationentermesdepréventionprimaireousecondairedu risquehémorragiquedecesvaricesnepeutêtrefaite,eten termesd’hémostase, lerecours à desmolécules enadmi-

Figure3. AspectdesvaricesdanslastomieduBricker.

Figure4. Lavariceaspiréedanslesystème,puislamiseenplace desélastiques.

Figure5. Kitdeposefixéàl’extrémitédugastroscope.

130 A.Mitachetal.

Tableau1 Comparaisondesdifférentestechniquesproposéespourletraitementdesvaricesstomialeshémorragiques aprèsdérivationurinaireselonBrickeretleursrésultats.

Référence Nombrede

patient(s)

Âge(moyenne) (ans)

Traitement Résultat

Medinaetal.,1997[2] 1 59 TIPS Pasderécidiveà8mois

Soretetal.,2001[5] 1 73 TIPS+Embolisation Récidiveà6mois

Carrafielloetal.,2007[4] 1 71 TIPS Pasderécidiveà4mois

CentreHospitalierde Valence,2010

1 63 Traitementendoscopique

parSpeedband^®

Pasderécidiveà12mois

Figures6et7. Montrentladisparitiondesvaricestroismoisaprès laligature.

nistrationsystémiquecommelesoctréotidesinjectablesou bêtabloquantsnonsélectifsaétérapportémaissansréelle efficacité[4,5].

Destraitementslocauxcommelacompression,lareprise chirurgicale,lasclérothérapielocaleontétérapportés,mais ces traitementsont le plus souvent une efficacité transi- toireauprixdeseffetssecondairesparfoissévèrescommela nécrosecutanée,lesulcérationsmuqueusesetlessténoses delastomie.

En dernier recours le traitement par shunt porto- systémique chirurgical ou par voie radiologique comme les embolisation par injection de colle ont été décrit toutefois la morbidité de ces traitements notamment l’encéphalopathiehépatiqueetleshémorragiesinternesest unelimiteàleuremploi[1,5].

Nousrapportonsnotreexpériencedetraitementparliga- tureendoscopiquecomparativementauxautrespossibilités thérapeutiques(Tableau1).

Cette technique apparaît très simple, facile à réaliser sans aucune complication. Ce traitement endoscopique a permitl’arrêtcompletdusaignementvariqueux,sansaucun effet secondaire. La tolérance était très satisfaisante et une seule séance de ligature a été suffisante. Le réseau variqueuxpéristomialeétaitquasimentdisparusurlatomo- densitométriedecontrôleàtroismois.

Conclusion

Le traitement des hémorragies péristomiales après cys- toprostatectomie et dérivation urinaire type Bricker par ligature endoscopique a semblé être une méthode théra- peutiqueefficaceetfacileàpratiquerencasd’hémorragie récidivante,ouencasd’hémorragieactivesévère.

L’efficacité à long terme de cette technique nécessite unnombreplusimportantdemaladestraitésavecunrecul suffisant.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]ShibataD,BrophyDP,GordonFD,AnastopoulusHT,Sentovich SM,BledayR.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntfor

treatmentofbleedingectopicvariceswithportalhypertension.

DisColonRectum1999;42:1581—5.

[2]MedinaCA,CaridiJG,WajsmanZ.Massivebleedingfromileal conduitperistomalvarices:sucessfultreatmentwiththeTIPS.

JUrol1998;159:200—1.

[3]Mottet N,Castagnola C,RischmannP,Deixonne M, GuyotM, ColobyP,etal.Qualitédevieaprèscystectomie:enquêtenatio- naledel’Associationfranc¸aised’urologie(AFU),lafédération desstomisésdeFrance(FSF)etdel’Associationfranc¸aisedes entérostomathérapeutes(AFET)chezlespatientsayanteuune

dérivationurinairecutanéenoncontinenteouunremplacement vésicalorthotopique.ProgUrol2008;18:292—8.

[4]CarrafielloG,LaganàD,GiorgianniA,LumiaD,ManginiM,Para- goneE,etal. Bleedingfromperistomalvaricesina cirrhotic patientwithilealconduit:treatmentwithtransjugularintrahe- paticportocavalshunt(TIPS).EmergRadiol2007;13(6):341—3 [Epub2007Jan10].

[5]SoretR,GoulletE,BonnalJL,DharancyS,ParisJC.Hémorragie récurrentepardesvaricespéristomialesaprèsdérivationselon Bricker.ProgUrol2001;11:310—3.