Tumeurs mélaniques des doigts et des orteils · BabordNum

FACULTÉ ^DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1895 — 1896

N° 26.

TUMEURS MELAHIÛUES

DES DOIGTS ET DES ORTEILS

THÈSE

POUR LE

DOCTORAT EN MEDECI

Présentée et soutenue

publiquement le 22 Novembre 1895

PAR

Emilien-Célestin de NICOLAS DU PLANTIER

ÉLÈVE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

Né à Saint-JPaul Laroche (Dordogne), le S6 mars 18 71

MM. LANELONGUE professeur Président

_ . . , , x i BADAL professeur 1

Examinateurs dela These.. SABRAZÉS agrège juges

BINAUD agrégé t

Le Candidat répondra àtoutesles questions qui lui ^seront

faites

sur

les diverses

partiesRe l'enseignement médical

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU

MIDI, P. CASSIGNOL

91, RUE PORTE-DIJEAUX,

91

1895

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

^ '

Professeurs honoraires'

AZAM

Messieurs

PICOT.

Clinique

interne

J

PITRES

. \ DEMONS.

Clinique

externe

j

LANELONGUE.

Pathologie

interne _DUPUY.

Pathologie

et

thérapeutique

générales VERGELY.

Thérapeutique

_ARNOZAN.

Médecineopératoire _MASSE.

Clinique d'accouchements _MOUSSOUS.

Anatornie

pathologique

COYNE.

Anatomie

BOUCHARD.

Anatornie généraleet

Histologie

VIAULT.

Physiologie

_JOLYET.

Hygiène _UAYET.

Médecinelégale _MORAGHE.

Physique.

_BERGONIE.

Chimie

BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie _FIGUIER.

Matière médicale

de NABIAS

Médecine expérimentale _FERRE.

Clinique ophtalmologique

BADAL.

Clinique des maladies

chirurgicales

des enfants PIÉCHAUD.

Clinique

gynécologique BOURSIER.

AGRÉGÉS EN EXERCICE

SECTION DE MÉDECINE 1 MESNARD.

CASSAET.

Pathologie interneetMédecine légale

( AUCHE.

SABRAZÈS.

LE DAN TEC.

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS ( VILLAR

Pathologie externe. i BINAUD.

( BRAQUEHAYE.

Accouchements _' RIVIÈRE.

) CHAMBRELENT.

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Anatornie

)

PRINCETEAU.

Analomie

j

CANNIEU.

Physiologie

_PACHON.

Histoire naturelle

BEILLE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique _S1GALAS.

Chimieet

Toxicologie

_DENIGES.

Pharmacie

BARTHE.

COURS COMPl_ÉM E NTAI R ES

Clinique int.

des enf. MM. MOUSSOUS Maladies mentales.... MM.

RÉGIS.

Clinique des maladiescutanéeset

syphilitiques

DUBREUILH Accouchements

Pathologie

externe.... DENUCERIVIÈRE Cliniq. des maladiesdes voies urin. POUSSON Chimie DENIGÈS

Mal.dularynx, des oreillesetdunez MOURE

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèses qui lui sont présentées, doivent être considérées comme propres a leurs

auteurs et qu'elle n'entend leurdonnerni approbation ni improbation.

A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE

A MA MÈRE

Témoignaged'affectionet de reconnaissance.

A MON FRÈRE MARC

CURÉ-DOYEN

Faible témoignagedegratitude pour sessoins

etsesconseils sipaternels.

A MES FRÈRES ET SŒURS

A MA TANTE DESMARTIAL

A MON ONCLE DESMARTIAL

CONSEILLER A LA COUR DE POITIERS

Vive reconnaissance.

A MES EXCELLENTS CAMARADES

M. André DAMOND, élève du service de santé de la Marine, M. le docteur Charles LANTAUME, médecin de la Marine.

MEIS ET AMICIS

A MONSIEUR LE DOCTEUR CH. FAGUET

ANCIEN INTERNE DES HOPITAUX, EX-CHEF DE CLINIQUE DE LAFACULTÉ

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR LANELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALEALAFACULTÉ DEMÉDECINE

DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER D'ACADÉMIE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

-

INTRODUCTION

Les

mélanomes

constituent_par

leur ensemble

un groupe detumeursdont les

exemples

ne

laissent

_{pas que}

d'être

assez

rares.

Leurs

sièges de prédilection

sont

après l'œil, le pied et

surtout les

orteils, la main

et

particulièrement les doigts.

Frappés de cette particularité

que ces

tumeurs siégeaient de préférence à l'extrémité des membres,

^nousavonsvoulu nous

rendre

compte de

ce

fait

^et

savoir quelles

en

étaient les

raisons.

Nous avons cherché à réunir toutes les observations de tumeurs

mélaniques des doigts et des orteils publiées jusqu'à

ce

jour,aussi bien

^en

1

rancequ

à 1 étranger. Nous

y sommes parvenu

après beaucoup de peine. Ces observations

nous servant de

base,

nous avons

essayé de faire

une

étude

com¬

plète et comparée de

ces

deux affections.

Et nous avons

conclu de ce travail que ces

tumeurs offraient

entre elles de

grandes analogies

en

tous points

et

qu'elles étaient passibles

du même traitement

chirurgical.

— 8 —

Nous avons

divisé

notre

travail

en

six chapitres

Chapitre I :

Historique

^;

Chapitre II :

Anatomie pathologique

^;

Chapitre III :

Etiologie

;

Chapitre

IV

:

Symptomatologie

; Chapitre V :

Diagnostic

;

Chapitre

VI

:

Pronostic

et

traitement.

Nous avons

terminé

en mettant sous

les

yeux une

série

d'observations

de

tumeurs

mélaniques des doigts et des

orteils et en

posant

nos

conclusions.

Avant d'entrer

dans

notre

sujet, il est

un

devoir bien doux

à

remplir, c'est celui de remercier tous ceux qui par leur

bienveillance nous ont

facilité la tâche, parfois si difficile de

l'étudiant et

qui

par

leurs bonnes leçons

nous

ont appris la

science

médicale.

Que M. le docteur Ch.Faguet, chef de Clinique chirurgicale

de la

Faculté, reçoive

tous nos

remerciements. C'est lui qui

nous a

suggéré l'idée de cette thèse et

nous en a

allégé la

tâche par

de nombreux conseils.

Il nous reste â

présenter l'expression de notre vive grati¬

tude à M. le

professeur Lanelongue

pour

l'intérêt qu'il

nous

a

porté durant notre stage dans

son

service de clinique et

pour

l'honneur qu'il

nous

fait aujourd'hui en acceptant la

présidence de notre thèse.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Lamélanose n'a

pris droit de cité dans les écrits scientifi¬

ques que

depuis le commencement de

ce

siècle, lorsque

Laënnec et

Bayle

^eurent

décrit les tumeurs mélaniques du

poumon

et des autres

organes

(1806).

A cette

époque, carcinome,

sarcome,

épithéliome mélani¬

ques,

n'étaient point différenciés,

ne

formaient qu'une seule

et même

catégorie

:

la tumeur mélanique.

C'estainsi que

Boyer,

en

1834, et Liston,

en

1840, publient

chacun un cas de tumeur

mélanique des doigts

sans

spécifier

la nature de cette tumeur. Nous

reproduirons leurs observa¬

tions sous toute réserve.

A cette

époque,

en

effet, il arrivait

souvent que

l'on consi¬

dérait à tort comme tumeurs

mélaniques, toute

une

catégorie

de

néoplasmes à la surface desquels s'étaient produites des hémorrhagies,

ce que

l'on appelait le fongus sanguin.

Ce n'est

qu'en 1850,

avec

Virchow,

_que

l'on

a une

idée

exacte des formes que

peut revêtir la

tumeur

mélanique. On

en

distingue trois espèces

:

le

sarcome,

le carcinome, l'épi-

théliome.

Du Plantier 2

— 10 ^—

Eu

1855, Demarquay et Monod publièrent dans la Gazette

des

Hôpitaux

une

observation bien authentique de cancer mélanique. M. Ch. Robin en fit l'examen microscopique.

D'autres cas furent

ensuite publiés

par

Annandale, 1865,

Nu_un,

Verneuil, 1875, Godlee, 1880, Nieberg, 1882, Wheeler,

1882, Hallé, 1883, Hutchinson, 1886, Segond, 1886, Nepveu,

Ch.

Faguet, 1894.

En résumé, nous

aurions trouvé quatorze

cas

de tumeur mélanique des doigts, carcinome

ou

sarcome.

Sur les

dix-sept

cas

de mélanome des orteils, ^que nous

avons pu

recueillir dans les auteurs français et étrangers,

nous n'avons trouvé aucune

observation complète c'est-à-dire accompagnée de l'examen microscopique détaillé. Aussi les

donnerons-nous sous toute réserve.

La

première observation

parue

à

ce

sujet

a

été publiée en

1857 par

Fergusson (1). Il

ne

donne

que

le résultat de l'exa¬

men

microscopique et prétend

que

la

coupe

de la tumeur en

question présentait les caractères des tumeurs mélaniques.

D'autres observations ont été

publiées ensuite

par

Follin,

1851, Simon, 1861, Forster, 1862, Richet, 1873, Nieberg, 1875, Broca, 1874, Verneuil, 1874, Heurtaux, 1876, Busch, 1880, Verneuil, 1886, Burnett, 1888, Glûge, 1888, Hutchin¬

son,

1889, CarlRokoch, 1889.

D'après

ce que nous venons

de dire, il ressort

que

l'his¬

toire des tumeurs

mélaniques des doigts est plus ancienne

que celle des tumeurs

mélaniques des orteils.

(1) Tlie Lancet, 1857, vol. I.

CHAPITRE II

Anatomie 3P

abl:Lolocjic[-u.e

Au

point de

vue

anatomo-pathologique, il faut

avouer

que

parmi les observations, même récentes, publiées

sur ce

sujet, il

^en

^est

^peu

qui puissent

nous

fournir des renseigne¬

ments exacts. Trèsbien

prises

^au

point de

vue

du siège et de

la

description à l'œil

nu

des tumeurs, elles sont complète¬

ment sacrifiées en ce

qui touche l'examen microscopique.

A. Au

point de

vue

microscopique les tumeurs mêla-niques

des

doigts et des orteils

11e

présentent rien de particulier, si

ce n'est leur couleur

noire, qui leur

^a

fait donné leur

nom:

(y.sXaç, noir,

votToç,

maladie.) A part cette propriété, nul

carac¬

tère bien tranché ne les différencie des autres tumeurs

malignes.

La mélanine

qui leur donne cette coloration noire toute

spéciale, et dont

nous ne

dirons

que

quelques mots

en pas¬

sant, se

présente

sous

forme de petits grains noirs. La méla¬

nine vient selon les uns de la matière colorante du _sang, selon les autres d'une élaboration cellulaire

spéciale. La

pre¬

mière

opinon qui est celle Rokitansky, Kœlliker, Rindfleisch,

Nepveu

a

été soutenue

par

Gussenbauer ù. l'aide d'examens

— 12 —

histologiques

peu

probants. La deuxième opinion professée

par

Cornil et Ranvier, Lebert, Robin, Heurtaux, nous paraît plus vraie et

nous nous y

rattachons volontiers pour des rai¬

sons que nous

n'énumérerons

^pas,

de

peur

de sortir de notre sujet.

Quant

aux

formes diverses

que

peuvent présenter les

tumeurs des

doigts et des orteils,

nous renvoyons

à notre chapitre IV où

nous

montrerons le néoplasme

aux

diverses phases de

son

évolution.

B. L'étude

anatomo-pathologique des tumeurs mélani-

ques

des doigts et des orteils, n'est

^{pas encore}

très bien

^con¬

nue faute d'observations

complètes à

ce

sujet. Car lorsque

toute

description est remplacée

par un

mot, le carcinome, le

sarcome, ou même souvent

simplement la tumeur, il est

difficile ^au lecteur de s'assurer de la réalité des faits obser¬

vés.

Aussi tiendrons-nous

compte avant tout

pour

faire l'étude histologique des tumeurs mélaniques des doigts des obser¬

vations

III, VI, VIII, XIV,

où

les détails des résultats micros¬

copiques sont relatés-d'une façon précise. Nous nousservirons

surtout de l'Observation

XIV, prise

avec

autant de soin

que

d'intelligence

par

M. le docteur Ch. Faguet.

D'après

ces

quelques observations, la tumeur mélanique pourrait

se

présenter

sous

deux formes

:

1° Le

carcinome;

2° Le sarcome.

Quelle

est

de

ces

deux

formes celle

qui

se

présente le plus fréquemment 9

Si nous nous

rapportons à

nos

observations,

nous avons

sur les

quatorze

cas

publiés

:

Six sarcomes

(Obs. VII, VIII, IX, X, XI, XIII).

Deux carcinomes

(Obs. III, XIV).

%

— 13 ^—

Il reste six observations que nous ne savons

à quelle

espèce rattacher, faute d'examen microscopique total.

Par

conséquent le

sarcome se

rencontrerait plus fréquem¬

ment que

le carcinome.

1° Carcinome.— Le cancer

mélanique

a

tout à fait la struc¬

ture du

carcinome,

à cette

différence près

que

les cellules

contenues dans les alvéoles sont infiltrées de

pigment noir.

M. le docteur Ch.

Faguet (1) dans l'observation qu'il

a

publiée

a fait l'étude

complète de l'histologie du carcinome mélanique

des

doigts. Nous

^ne pouvons

mieux faire

que

de reproduire

ce

qu'il

en

dit

: «

La tumeur est essentiellement constituée

par

de grandes cellules pâles,aplaties,de forme généralement allongée

ou en

raquette, quelquefois ovoïdes, à

noyau

volu¬

mineux, pâle et renfermant d'un â quatre nucléoles très

brillants. On

peut

y

rencontrer des globes épidermiques très

nettement caractérisés. »

(Ch. Faguet).

En d'autres

points,

^{on a} pu

constater des cellules petites, arrondies, rappelant

un peu

l'aspect des cellules du.

^sarcome

embryonnaire; mais

^nous

devons faire

remarquer que

dans le

cas où nous avons observéce

fait, il s'agissait d'un néoplasme largement ulcéré (Obs. XIV).

Les vaisseauxsont

plus

ou

moins nombreux, mais ont tous

des

parois

propres.

Le derme est infiltré de cellules cancéreuses,

mais l'épi-

derme

paraît résister pendant

un

temps

assez

long à l'enva¬

hissement du processus

néoplasique.

Le

périoste

^se

laisse envahir

assez

rapidement, tandis

que le tissu osseux peu

t

conserver assez

longtemps

son

intégrité.

Les

ganglions épitrochléen et axillaires

sont

infiltrés de

(1) Ch. Faguet (Soc. d'anat.etdephysiol., Bordeaux,23juillet1894).

— 14 —

bonne heure _par

les cellules carcinomateuses et le pigment mélanique

;

ils renferment,

^en

outre quelquefois, des

^amas

granuleux,

non

mélaniques, qui

ne

sont autre chose

que

des

amas de tissu

lymphoïde atteint de

^nécrose

de coagulation (Obs. XIV).

Les

granulations mélaniques sont plus

ou

moins confluen-

tes; en certains

points, elles constituent des

amas

noirâtres qui obscurcissent complètement le champ du microscope et

ne

permettent

pas

d'étudier quels sont leurs rapports

avec

les

éléments

anatomiques

;

ailleurs, elles sont

assez,

isolées

pour laisser constater

qu'elles sont de volume très variable et qu'elles siègent, soit dans l'intérieur des cellules, soit

dans le tissu

intercellulaire,

au

sein duquel elles sont libres.

»

(Ch. Robin.)

2° Sarcome. — Sur les six observations de sarcome méla¬

nique des doigts publiées dans la littérature médicale, il

n'en est

qu'une, celle de Wheeler (Obs. VIII) qui

nous

fasse

connaître ou

plutôt

soupçonner

l'histologie du néoplasme.

Celle

deHallé(Obs. IX)

11e

contient

pour

ainsi dire pasd'exa-

men

microscopique.

Nous eussions été heureux d'étudier àfond cette

question,

mais lescas de sarcome

mélanique des doigts sont

rares et

nous n'avons pas eu

la chance d'en

rencontrer.

Dans l'observation de

Wheeler, il s'agissait d'un

^sarcome

fuso-cellulaire.

Le

néoplasme est constitué

par

des cellules ovales

et

fusi-

formes réunies en faisceaux. Le

protoplasma des cellules

est peu

abondant et leur

noyau

relativement volumineux. Le pigment mélanique

y

est très

concentré,

parfois il obscurcit

le

champ du microscope.

Les vaisseaux

sanguins sont nombreux

et. sans

parois

pro¬

pres.

Les

ganglions arrondis, lisses, sont nettement encapsulés (Obs. IX). Leur surface peut être d'un noir d'encre à la

coupe,

comme elle

peut être également moins colorée, grise, poin-

tillée de noir et

plus molle.

C'est toutce que nous savons

de la nature histologique du

sarcome

mélanique des doigts.

En relevant les observations des tumeurs

mélaniques des orteils,

nous

n'en

avons trouvé aucune

qui soit complète. De

sorte

qu'il

nous

est très difficile de faire l'étude histologique

de ces tumeurs.

Sur les

dix-sept observations

que nous avons

recueillies,

noustrouvons:

5sarcomes.

3 carcinomes.

Il en reste par

conséquent 9 qui

ne

sont

pas

classées, et

dans

lesquelles

on ne

trouve

aucun examen

histologique.

1° Carcinome. ^— Dans les troisobservationsde cancer mé¬

lanique des orteils (Obs. IV, II, X),

nous ne pouvons

relever

aucun détail

microscopique. Leurs auteurs

se contentent de les

rapporter

au

type des carcinomes

^{sans en}

donner les

raisons.

Nouspensons que

cette forme de néoplasme mélanique doit

^.

avoir la môme constitution que

les carcinomes

en

général et

doit être

identique

au

carcinome mélanique des doigts dont

nous avons

déjà parlé.

*2U Sarcome. ^— Nous ^ne pouvons non

plus retirer grand profit

au

point de

vue

anatomo-pathologique de l'étude des cinq observations de

sarcome

mélanique des orteils

que nous

avons recueillies.

Cependant

ce que

Richet

a

trouvé

à

l'autopsie de

son ma¬

lade

(Obs. \ )

^nous

ferait croire

_{que ce} que nous avons

dit

des sarcomes

des doigts peut

se

rapporter à

ceux

des

or¬

teils.

Ge sont aussi

des néoplasmes formés

par

des cellules

avec des _noyaux

et des prolongements. Ces cellules sont égale¬

ment

remplies de matière pigmentaire noirâtre

sous

forme

de

granulations.

Il est une autre forme que

pourraient revêtir les tumeurs mélaniques et

que

L. Bard (1)

a

décrite dans d'autres régions.

Il l'a

appelée la forme mixte. On

ne

l'a jamais rencontrée

dans les tumeurs

mélaniques des doigts et des orteils.

De tout ce que nous avons

dit dans

ce

chapitre, il ressort

: 1°

Que les

sarcomes sont

plus fréquents

que

les carcino¬

mes dans lestumeurs

mélaniques des doigts et des orteils;

2o

Que

sans nous prononcer,

faute de

preuves

suffisantes,

nous pensons que

les carcinomes et

sarcomes

mélaniques

des

doigts ont la même constitution histologique

que ceux des orteils.

(1) L. Bard. —De lanalure parasitaire de la mélanose et de certainestumeurs mélaniques, Lyon

Médical,

1885.Précis

d'auatomie

pathologique, Paris, 1890, p. 105.

CHAPITRE III

ETIOLOGIE

L'étiologie des tumeurs mélaniques des doigts

se

divise

tout naturellementen deux

parties:

causes

générales,

causes locales.

Causes

générales.

^—

Elles

ne

semblent

pas

avoir

une influence bien

déterminée,

et, à

parler franchement, elles

nous sont encore inconnues. De l'étude de nos observations il résulte que

l'affection est deux fois plus fréquente chez la

femme que

chez l'homme. La plus grande fréquence de la

maladie se montre de

quarante à 70

^ans

et l'on

ne

l'a

pas rencontrée au-dessous de neufans. Il estrare detrouver cette affection flans la

jeunesse

;

cependant Liston et Godlee

en

ont publié deux

cas.

Seulement leur observation manquant

absolument d'examen

histologique,

on

peut

se

tenir

sur

la

réserve et se demander s'ils ont eu affaire réellement à des tumeurs

mélaniques véritables.

Nous ne savons pas

quel est le rôle

que

peut jouer la profes¬

sion.

Pourtant,

on a

cité des

cas de mélanose _{de la peau}

chez

des

palefreniers qui auraient soigné fies chevaux porteurs le

cette affection. L'hérédité _{n'a pas}

été observée chez l'homme

DuPlantier

- L8 ^—

et la

pigmentation de la

peau ne

paraît jouer

aucun

rôle clans

la

production de la maladie

^:

les

races

brune

etblonde _y

sont

également prédisposées.

Les causeslocales des tumeurs

mélaniques des doigts sont inflammatoires

ou

traumatiques.

Rôle de

l'inflammation.

^—

Broussais rangeait toutes les

tumeurs dans les

phlegmasies chroniques. C'était, peut-être négliger

^un peu

trop le rôle

que

peuvent jouer les irritations répétées dans la production des

tumeurs.

Pour Rindfleisch,

l'inflammation

prédispose

^aux

tumeurs,

parce

qu'elle laisse

à sa suite un tissu demoindre vitalité. _{Il y a}

donc là

une

fai¬

blesse locale

acquise, à rapprocher des faiblesses locales innées, telles

_que

les

^verrues,

les noevi,

etc.

D'une part Nunn

a

publié

une

observation de

tumeur

mélanique succédant

à

une verrue. D'autre

part, dans l'Observation

IV

il s'agit d'une

tumeur

mélanique succédant

à un

ulcère

_rouge,

dans l'Obser¬

vation XI c'est une tumeur

mélanique succédant

à un pana¬

ris

chronique qui avait

entretenu une

suppuration prolongée

etdans l'Observation XIV nousassistons

également à la for¬

mation d'un cancer

mélanique à la suite de phénomènes inflammatoires

causés par un

panaris.

Rôle du traumatisme. — D'une

façon générale,

on

accorde

un rôle

prépondérant

^aux

traumatismes

dans la

production

des tumeurs.

Verneuil, quoique partisan de l'influence

diathésique, accorde à la contusion

^une

grande importance.

Il en est de môme de

Virchow, Campbell, _{de Morgan, et de}

tous les

localistes;

avant eux

Velpeau, Desault, Gensoul,

s'étaient

également

montrés

favorables

au rôle des violences extérieures. Ce rôle du traumatisme dans la

production des néoplasmes est aujourd'hui .accepté

par

tous les chirurgiens plus particulièrement

en ce

qui

concerne

les

tumeurs méla¬

niques (Verneuil, Sticli, Barette, Gross, Broca, etc.).

Si nous comparons

les tumeurs mélaniques des doigts

^aux

— 19 —

tumeurs

métalliques des autres régions,

^nous voyons

qu'elles

sont

après celles des

yeux

et des orteils celles

^que

l'on

ren¬

contre le

plus souvent. Leur fréquence relative est due juste¬

ment à cefait que

les doigts sont plus exposés

aux

trauma-

tismes que

les autres parties du

^corps.

Ce sont des plaies,

des

contusions, des

_corps

étrangers sous-unguéaux (écliar-

desde

bois, aiguilles), qui amènent rapidement des complica¬

tions inflammatoires et par

cela même le panaris traumati-

que

aigu.

Dans notre

statistique des mélanomes des doigts,

nous

avons vu que

les femmes étaient plus sujettes

^que

les hom¬

mes à cette affection. Il

pourrait

^se

faire justement

que

la

cause du

néoplasme résidât dans

ce

fait

que

la femme est plus sujette

aux

traumatismes,

en ce sens

qu'elle manie l'aiguille et

que

les piqûres qu'elle

se

fait très souvent

aux

doigts peuvent servir de véritable inoculation septique du

derme

sous-unguéal.

Nous diviserons notre étude

étiologique des tumeurs méla- niques des orteils

en

deux paragraphes. Nous

verrons-

les

causes

générales et les

causes

locales.

(\mses

générales.

—

Nous allons indiquer dans le tableau

suivant

l'âge, le

^sexe

des malades atteints de

tumeurs

mêla- niques des orteils

:

AGE HOMMES FEMMES

De 35 à 40ans 2 »

De 40 à 45 ans 2 »

De 45 à 50 ans » i

De 50 à 55ans 2 2

De 55 à 60 ans 1 l

De 60 à 65 ans 1 2

De 65 à 70ans 1 »

De 70 à 75ans » l

Cette affection n'a

jamais été observée dans la jeunesse

et dans les cas que nous

publions, tous les malades avaient dépassé l'âge adulte. La proportion est plus forte chez les

hommes que

chez les femmes. Nous relevons,

en

effet, neuf

cas chez les uns,

sept

cas

chez les autres. La plus grande fréquence

se

rencontre de quarante à soixante-cinq

ans.

Cependant

nous en avons

deux

cas

chez deux hommes de trente-cinq

ans

et chez

un

homme de soixante-treize

ans.

Le rôle que

peut jouer l'hérédité est inconnu. Il semble

que

l'on

ne se

soit

pas

occupé de cette question,

car aucune observation ne donne de détails à ce

sujet.

Causes locales. — Le traumatisme est souvent le

point de

de

départ de l'onyxis et c'est là

que

la profession doit jouer

un rôle

qui s'explique

par

certaines conditions mécaniques.

La

marche, les fatigues interviennent certainement, surtout

chez les

sujets

peu

soigneux, malpropres. L'action de la

chaussure a été diversement

interprétée. Elle est réelle,

car

sous son

influence, il peut

se

produire

un

onyxis aigu, qui peut devenir le point de départ d'une tumeur mélanique

^ou

d'un

onyxis mélanique, absolument

comme

le panaris peut engendrer le panaris mélanique (Hutchinson). Les observa¬

tions XII et XV en sont des

exemples.

Quant

à

l'inflammation, elle joue absolument le même

rôle que

dans les tumeurs mélaniques des doigts.

Il est une

question

que nous avons

voulu garder

pour

la

fin de ce

chapitre, c'est le siège de la lésion.

Le tableau

suivant, reposant

sur nos

observations,

nous montrera que pour

les tumeurs mélaniques des doigts, la

main droite est

plus ^souvent atteinte

que

la main gauche.

Nous verrons

aussi

_{que, par}

ordre décroissant, le

pouce

est

le

plus souvent atteint, puis viennent le médius, l'index et le

petit doigt.

— 21 —

Pour les mélanomes des

orteils, le pied droit serait le plus

souvent

atteint, mais

^nous ne pouvons nous prononcer, car,

sur

dix-sept observations, le fait n'est mentionné

^que

sept

fois.

Quant

aux

orteils, c'est le

gros

orteil qui est le siège

de

prédilection du néoplasme. Puis viennent

par

ordre

décroissant : les

troisième, deuxième

et

quatrième orteils.

Dans les deux genres

de mélanomes

nous voyons, en résumé,

qu'il

y a

la plus grande analogie quant

au

siège de

la lésion.

TUMEURS

MÉLANIQUES

DES DOIGTS. -

l Gauche 4

mains . y-. -

) Droite 7

I Pouce 5

\ Indçx 3

doigts... < Médius 4

i Annulaire

(

Petitdoigt 1

TUMEURS MÉLANIQUES DES ORTEILS

\ Gauche 3

j

Gros 8

\ Deuxième 2

orteils.^. . < Troisième 3 I Quatrième 1

\ Cinquième

Il est bon

d'ajouter

que

toujours

ou presque

toujours la

lésion a débuté par

la matrice unguéale,

^ou

le sillon latéro- unguéal dans les doigts et les orteils.

Lebert, Vyss, Bard, etc.., ont essayé d'étudier la Pathogénie

des

mélanomes, mais leurs

travaux n'ont

fait

faire _{que peu} de

progrès à la question. Aussi

sommes-nous

obligés de

11e rien dire de la

pathogénie des tumeurs mélaniques, si

ce

n'est

qu'elle est

encore

tout-à-fait obscure.

CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE

Il serait difficile de décrire ^toutes les formes_que

peuvent

revêtir

cliniquement les tumeurs mélaniques des doigts et

celles des

orteils,

surtout au

début de leur évolution. Cepen¬

dant

lorsqu'elles sont arrivées à leur période d'état, elles se

ressemblent

plus

ou

moins, mais

assez pour

pouvoir

en

faire

une

description générale.

Nous allons d'abord décrire

les mélanomes des doigts

: 1° Au

début, leur développement est insidieux

:

c'est

un liseré noir

qui

se

montre au-dessous de l'ongle, à la suite

d'un traumatisme

(Obs. VIII)

ou

de toute autre

cause

exté¬

rieure. Souvent cette

pigmentation mélanique succède à

un

panaris chronique (Obs. I, N, NI, XIV). C'est cette diversité

de causes

qui fait la diversité des formes cliniques que peu¬

vent revêtir les tumeurs

mélaniques des doigts.

De toutes ces formes,

il

en est une que

l'on doit surtout

connaître,

c'est celle qui

se

présente le plus fréquemment et qu'Hutchinson

a

appelée

:

Panaris mélanique.

La ressemblance

de

cette

affection

avec

le panaris chroni¬

que

est si complète et la quantité de néoplasmes mélaniques

si

petite dans les premières phases qu'il est

presque

toujours

traité au début comme une affection banale de

l'ongle. Il faut quelquefois

un

œil exercé

pour

reconnaître la bande étroite

de nature noire

qui entoure la partie enflammée. Or,

nous verrons dans le

chapitre VI, réservé

au

pronostic et

au

trai¬

tement,

combien il serait important de faire de bonne heure

le

diagnostic

pour

pouvoir opérer le plus tôt possible.

Quant

au

siège de la tumeur, elle

_{occupe au}

début

_presque

toujours la même place.

C'est ainsi que

dans dix de

nos

observations

nous voyons le

néoplasme débuter

sur

le rebord latéral

de

l'ongle

^ou

le

derme

sous-unguéal. Une seule fois (Obs. II), le néoplasme

a débuté ^sur la face

palmaire du doigt,

et une

seule fois aussi

il a

pris naissance

à

la racine du

médius. C'est le cas de Verneuil

(Obs. V).

L'affection est

plus lente dans

^son

évolution

_que

lorsqu'il s'agit de mélanose dans les

autres

points du

corps.

En effet,

si ^nous consultons nos

observations,

nous sommes

surpris

en

voyant

par

exemple

que

dans l'observation de Boyer (Obs. I), le néoplasme

a

mis 30

ans à

évoluer,

_{et que}

dans

celle de Liston

(Obs. II), elle

a

mis

18 ans. Dans les autres cas,

l'évolution de la

tumeur a été

plus rapide

:

15 mois dans

l'Observation

IV.

1 an et demi VIL

VIII.

IX.

X.

XII.

XIV 2 ans »

7 ans »

4 ans »

2 ans »

2 ans »

Il semble que

l'affection

couve et que

pareille à

l'étincelle

qui

a

besoin d'un

peu

de vent pour incendier ce qui l'entoure,

elle ait besoin d'un traumatisme,

d'une irritation quelconque

pour

augmenter de volume, soulever l'ongle, entraîner sa

chute et entrer dans sa seconde

période, période d'état.

2° Dans cette dernière

phase, les caractères du néoplasme

sont mieux tranchés. Il se

présente sous la forme d'une

tumeur de grosseur

variable, comme un œuf de pigeon

(Obs. I et IV)

^ou comme une

noisette (Obs. II, X). Celte

tumeur estla

plupart du temps irrégulière, bosselée. Sa colo¬

ration noire

apparaît à travers la peau non ulcérée. Ces

tumeurs ont une consistance ferme,

due

surtout

à l'abon¬

dance des fibres

élastiques de la région; leur base est

souvent dure. Il est difficile de les

limiter

à cause

de l'infil¬

tration de la masse morbide dans

les tissus. C'est grâce à

cette infiltration _que

la couleur foncée superficielle de la

peau

s'accentue de plus

en

plus, ainsi ^que la saillie de la

tumeur, car

le tissu papillaire et le pourtour des glandes se

laissent envahir.

L'hypertrophie des papilles ne tarde pas à déterminer la

chute du revêtement

épidermique et l'ulcération commence.

Celle-ci

peut-être aussi la conséquence du traitement ou des

violences extérieures.

Ces ulcérations sont

d'un mauvais aspect. Elles sont bour¬

geonnantes, noirâtres, irrégulières, â bords renversés en

dehors. Il s'en écoule une

sécrétion ichoreuse, fédide, noirâ¬

tre,

quelquefois même sanguinolente et mélangée de frag¬

ments

sphacélés de la tumeur.

Avecl'ulcération se

fait vite la contamination.Les ganglions épitrochléen et axillaires s'engorgent. Quelquefois même

leur

engorgement

a

lieu avant l'ulcération de la tumeur, mais

alors ils sont durs et non

douloureux. Leur volume est plus

ou moins

considérable; ils

se

laissent isoler d'abord de leur

Du.Plantier ⁴

1

^'1

— 2G —

capsule fibreuse, mais plus tard ils contractent des adhérences

avec le tissu

périphérique également dégénéré et il est alors

difficile de s'assurer _{que ce}

sont bien des ganglions lympha¬

tiques. Seulement

on trouve

habituellement dans la

même

région d'autres ganglions plus petits, également dégénérés quoique reconnaissables

encore.

Les lésions

constatées par l'examen

microscopique offrent le type du

sarcome

mélani-

que.

Il serait intéressant de savoir si les canaux

lymphatiques

subissent la môme

dégénérescence

que

les ganglions. C'est

une recherche

qui n'a

pas

été faite.

Plus tard avec

l'ulcération,

les

ganglions deviennent dou¬

loureux,

^se

ramollissent

et

suppurent. Dans

^{ce cas}

le

_pus

_est

noirâtre comme la sécrétion de l'ulcération.

C'est là le

premier _temps de l'infection, qui, arrêtée

un moment aux

ganglions,

se

généralise ensuite

avec une

grande puissance dans

tout

l'organisme, lorsque l'affection

a

été

abandonnée à elle-même.

C'est alors nue le malade

présente tous les symptômes de

la cachexie cancéreuse. Il devient

jaune paille, il maigrit, perd

son

appétit. Il est

un moyen

de reconnaître la générali¬

sation de la

maladie, c'est

_par

l'analyse histologique des

urines, du

_sang,

des crachats.

C'est ainsi que

Eiselt fit le diagnostic d'un

cancer

mélani-

que

primitif du foie, rien

que sur

la réaction de l'urine,

en 1858.

Clauzel,

en

1874,

en

indique les procédés spéciaux

dans sathèse

inaugurale.

Parmi les troubles

fonctionnels,

^nous _pouvons noter

la perte des fonctions du doigt et la douleur

^très

vive,

même dès le début. Ces troubles de la

sensibilité s'expliquent

par

l'altération des éléments

_nerveux,

corpuscules de Meissner, de Pacini, qui sont si nombreux

et si per¬

fectionnés à cette

région.

Comme pour

les tumeurs des doigts, au point de vue clini¬

que, nous

ne décrirons pas toutes les formes variées que peu¬

vent revêtir

les mélanomes des orteils

^au

début de leur évo¬

lution.

1° Le début de ces

néoplasmes est identique à celui des néoplasmes mélaniques des doigts, c'est-à-dire qu'il passe

souvent

inaperçu. Il faut aussi

un

traumatisme, une irritation

pour

faire deviner le mal. Les orteils, plus ^que les doigts,

sont

appelés à subir les chocs extérieurs. Aussi les cas de mé¬

lanomes

sont-ils plus fréquents à cette partie du membre in¬

férieur.

Des différentes formes

cliniques qu'ils revêtent il en est

une que nous avons

retrouvée plusieurs fois dans nos obser¬

vations et que nous

rapprocherons du panaris mélanique ;

nous

l'appellerons l'onyxis mélanique, parce qu'elle présente

les

plus grandes analogies avec l'onyxis général.

Elle est

produite

par un

traumatisme,

une

irritation de la

chaussure.

L'affection

débuterait

comme

dans le panaris mélanique

par un

liseré noir situé sous l'ongle. Le malade de Cari Ro-

kocli

(Obs. XVII) avait remarqué, disait-il, une tache noire,

grosse comme

la tète d'une épingle située sous l'ongle du

gros

orteil. Il n'y

a que

cette ligne de pigment mélanique qui

le différencie de

l'onyxis vulgaire.

La lésion occupe au

début presque toujours le même siège.

Dans la

plupart des

cas

quand ^on indique le siège du néo¬

plasme,

on

voit qu'il

^a

^une prédilection marquée pour le re¬

bord latéral de

l'ongle

O ou

le derme sous-ungéual.

O

Cependant, dans l'Obs. XII, la tumeur mélanique succéda

à une tumeur

fibro-nucléaire située

entre

les troisième et quatrième orteils. Busch a publié un cas semblable (Obs. X)

et Verneuil en

cite

un cas

siégeant dans l'espace interdigital

lu gros

orteil. D'autres fois,

^ce sont

simplement des taches

noires résidant sur la peau

de l'orteil (Obs. III, IV).

Le

néoplasme évolue lentement. Dans les observations

que nous

publions, le fait n'est

pas

toujours constaté,

nous

netrouvons

de

détails à ce

sujet

que

dans cinq d'entre elles.

Ce sont :

5 ans dans l'observation

Plusieurs années ^—

2 ^{ans —}

8 mois

11 ans —

I IV VI vv XVII

La moyenne

de l'évolution de l'affection serait d'après

ce tableau de

quatre

ans.

2° Au bout d'un certain

temps variable

comme nous venons de le

voir, le néoplasme

se

présente

sous

la forme d'une

tu¬

meur de grosseur

variable,

comme une

fève (Obs. I),

comme

un œuf d'oie

(Obs. XVII). Cette

tumeur est

bosselée, dure, saillante, noirâtre.

Quand elle s'ulcère, elle devient fongueuse et saignante. Il

s'en écoule ^une sécrétion

sanguinolente, noirâtre

et fétide

(Obs. V).

Les

ganglions de l'aine

se

prennent et peuvent acquérir

un volume

considérable, le volume

d'un œuf de

poule, dans

l'Observation XVII.

Quand

ils ne sont pas

ulcérés, ils

ont

la

forme d'une tumeur

bosselée, dont la

couleur noire se laisse voir â travers la peau.

Aussi

a-t-on _pu

dire qu'ils truffaient la région qu'ils occupaient. Les ganglions

se

prennent toujours,

surtout

lorsque la ^tumeur

^est

abandonnée

â

elle-même.

Heurtaux

(Obs. IX) trouva, chez

^son

malade,

un

grand

nombre de noyaux sur

le trajet des lymphatiques. Ce fait

n'a pas

été constaté dans les

tumeurs

mélaniques des doigts.

Puis l'infection se propage, gagne peu

à

peu

les tissus et

les viscères et,

parmi ceux-ci, Je foie

en

première ligne.

Alors tous les

symptômes cachectiques

se

traduisent

:

dimi¬

nution des

forces, perte de l'appétit, teint jaune paille, amaigrissement. Lss urines, le

sang,

les crachats peuvent

révéler la

généralisation et servir de

moyen

de diagnostic.

Comme, troubles

fonctionnels,

nous notons

la perte des

Jonctions de l'orteil et la douleur très vive que

le malade

ressent.

En résumé, nous voyons que

les tumeurs mélaniques des doigts ont à

peu

près la même symptomatologie

que

les

tumeurs

mélaniques des orteils

:

même début, même période

d'état et môme

généralisation dans les deux

cas.

Il semble

seulement que

l'évolution des mélanomes des doigts

se

fasse plus lentement

que

celle des mélanomes des orteils. La

cause

en est dans l'irritation _presque

continuelle

que

subissent les

orteils. Nous l'avons vu dans

l'étiologie.

CHAPITRE Y

DIAGNOSTIC

Le début des mélanomes

des doigts et des orteils,

avons-

nous

dit,

est presque

toujours insidieux. Il y a bien une petite bande noire, mais elle est parfois si fine, qu'on la

devine

plutôt qu'on

ne

la voit. Il semblerait que le pouvoir

de

produire

une

structure pigmentée est seulement faible au voisinage des ongles (Hutchinson). Aussi faut-il se méfier

toutes les fois

qu'on est en face d'une affection chronique de

l'extrémité des

doigts

ou

des orteils, et bien rechercher le

liseré noir

caractéristique. Nous verrons, en effet, combien il

est

important de faire promptement le diagnostic, quand nous parlerons du traitement. Or, lorsque le liseré noir n'est pas

très

visible, le mélanome des doigts peut être confondu avec

les diverses

variétés de panaris, les formes syphilitique, névropathique, chronique. Ce n'est que par l'étude minu¬

tieuse du

début, de l'évolution, des symptômes de la maladie,

que

l'on arrivera à la vérité.

De même pour

le mélanome des orteils quvpeut être con¬

fondu ^avec les

différentes variétés d'onyxis, formes syphiliti¬

que,

trophique, inflammatoire.

-

: •- •• . ■•!

-

■ '■■■■

fil

29 —

Lorsque !a tumeur s'est développée, qu'elle

a

acquis

un certain

volume, il faut la différencier des

tumeurs non

méta¬

lliques, qui pourraient avoir

avec

elles quelques analogies

au

point de

vue

macroscopique. Ce qui servira surtout à faire

le

diagnostic,

ce sera

la présence du pigment mélanique,

avec cette coloration

sépia caractéristique, qui est

propre au

méla-

nome seul. Les autres tumeurs sont le

plus souvent

rouge

foncé, bleu livide, mais jamais elles

ne

présentent la teinte sépia. Quand elles sont ulcérées, elles

^ne

donnent

pas

lieu à

un écoulement de

liquide mélanique. La gangrène ries orteils

que l'on rencontre chez certains

diabétiques pourrait être prise

pour

de la mélanose, mais l'examen des urines servirait de

contrôle.

Dans les cas

douteux,

on aura recours à

l'examen

histolo-

gique d'un fragment de la tumeur,

et

si elle

est

ulcérée,

^on

pourra

utiliser le

^suc

néoplasique

pour

cet

examen.

On

ne manquera pas non

plus de faire l'examen du

sang,

des uri¬

nes,

ries crachats, qui, dans certains

cas,

peuvent être d'un grand

secours.

Nous

savons, en

effet,

_{que ces}

divers liquides

de

l'organisme s'imprègnent du pigment mélanique (Obs. XII,

tumeurs des

orteils).

Maintenantce sera à l'examen

microscopique qu'il faudra

avoir _recours,

lorsqu'on voudra savoir si, bistologiquement,

on a affaire à un sarcome ou à un carcinome. Au

point de

vue

clinique, ^toute différenciation

est

impossible. Du reste,

ce

qu'il importe de savoir c'est le

caractère malin de la tumeur. On attendra pour

fixer le pronostic

et

le traitement

de bien connaître

l'étendue

et la forme de l'affection et son

degré de généralisation.

CHAPITRE VI

Pronostic et- Traitement.

La

gravité des néoplasmes mélaniques est

connue

depuis longtemps et

nous

devons ajouter

que

cette malignité était

considérée de tous

temps

comme

extrême. Dupuytren, Vel-

peau,

Cruveilhier, Virchow, Cornil et Trasbot, guidés

^par

les préceptes de leurs devanciers, regardaient tout mélanome

comme un noli ^me

tangere. On

ne

devait jamais opérer quand

on avait affaire au cancer

mélanique,

car

opéré

ou

aban¬

donné à

lui-même,

son

pronostic était fatal (Cornil et Trasbot).

C'était tomber dans un

pessimisme exagéré. Sans doute le pronostic du mélanome des doigts et des orteils est toujours

très sérieux et même extrêmement grave,

mais

on ne

doit

pas

dire qu'il est absolument fatal. Et avant de donner une

appréciation exacte

sur

l'avenir d'un malade porteur d'un

cancer

mélanique,

on

doit tenir compte de la rapidité de

l'évolution du

néoplasme, de

sa

généralisation, de

son étendue et de sa forme.

Or,

nous avons vu que

l'affection, qu'elle siège

aux

doigts

ou aux

orteils, est plus lente dans

son

évolution que lors-

Du Plantier 5

qu'il s'agit de mélanose dans les autres points du

corps.

Quoique cela, elle tend cependant à envahir les ganglions lymphatiques et les autres

organes

d'une façon

presque

régulière et entraîne ainsi le patient à la mort,

comme nous l'avons vu dans certaines de nos observations. Mais il y a un

«;

plus grand espoir d'arrêter les progrès du mal

par une

opération large et précoce,

que

dans les ^autres

^cas

de méla¬

nose. »

(J. Hutchinson).

Et si nous voulons faire une différence entre le

pronostic

des mélanomes des

doigts et celui des mélanomes des>

orteils,

nous

dirons

_{que, par}

suite de l'évolution plus rapide

de ces

derniers, le pronostic doit être plus

grave.

En

présence d'un mélanome des doigts et des orteils, quand

on se sera

décidé à

une

intervention, l'on n'aura quel¬

que

chance de succès qu'en rejetant toute demi-mesure.

Du reste,

l'opération n'offre

aucun

danger

par

elle-même,

et les

quelques résultats heureux

que nous avons

rapportés

dans nos observations

plaident

en sa

faveur.

Dans

plusieurs des

cas que nous

publions,

nous voyons que

la tumeur

a

récidivé dans les ganglions correspondants qui, trouvés intacts, n'avaient

pas

été enlevés

avec

la

tumeur.

Nous pouvons

donc conclure

que

quel

que

soit l'état des

gan¬

glions lymphatiques, ils doivent être enlevés. L'opération comprendra donc deux temps

:

l'ablation des ganglions et

celle de la tumeur.

Verneuil

rapporte bien

^un cas

de

tumeur

mélanique des doigts guéris

par

les caustiques (Obs. V). Mais les caustiques,

les

ligatures à la base de la

tumeur,

les raclages, les topiques,

les cautérisations doivent être

regardés

comme

inutiles

et

dangereux.

Dans les cas de tumeur

ulcérée, lorsque la généralisation

aura été reconnue,

faudra-t-il opérer? Oui

et non.

Oui, lors-

que

la cachexie ^{ne sera} pas trop intense, non, lorsque le

malade sera

trop affaibli. Car, dans le premier cas, l'inter¬

vention

chirurgicale, mieux que toutautre moyen fera cesser

les

douleurs, les hémorrhagies et prolongera la vie en l'amé¬

liorant

beaucoup. Dans le second cas, elle ne ferait que

l'affaiblir

davantage et précipiter le dénouement fatal.

Observations de Tumeurs mélaniques

des doigts

Observation 1

Tumeur

mélanique du petit doigt de la main droite

(boyer. Gaz. Médicale

de Paris 1834,

p.

212)

En mars 1830, un homme

âgé de cinquante-sept

ans,

de bonne

constitution, habituellement

bien portant, l'ut admis à l'hôpital de la

Charité _pour une

tumeur du volume d'un gros œuf qu'il portait au

bout du

petit doigt de la main droite. Cette tumeur avait l'aspect,

d'unevéritablepomme

cuite, fendillée, était couverte d'une couche de

lymphe

plastique, présentait

une

certaine consistance sous les doigts,

et

saignait facilement et abondamment au moindre attouchement.

Douleurs lancinantes ; insomnie

à

cause

de

ces

douleurs. On distin¬

guait

une

seule glande engorgée dans l'aisselle correspondante.

Au dire du malade, le début de

la

tuneur

datait de trente

ans.

Elle

s'était manifestée par une

petite ligne noire au-dessous de l'ongle du

petitdoigt.

Cette ligne noire, qui, était indolente, était restée dans un

état stationnaire

pendant l'espace de vingt-huit

ans ;

c'est-à-dire

jusqu'aux

deux dernières années qui avaient précédé l'entrée du

malade à l'hôpital.

Au commencement de ces deux dernières années,

— 36 ^-

la

ligne

noire qui paraissait au-dessous de

l'ongle,

commença à se

gonfler,

à s'étendre

et à devenir douloureuse. Le

développement

de

cette ligne noire fit exfolier et sauter l'ongle par morceaux ; une tumeur

saignante,

d'abord plate, puis globuleuse, sedéclaraà laplace

de l'ongle.

Cette

tumeur augmenta ensuite par degrés et pritenfin la forme et le volume que je viens de décrire. Le malade faisait remar¬

quer que dans les trois derniers mois, la tumeur avait acquis le

double du volume qu'elle avait auparavant.

Désarticulationdu

doigt

dans la phalange moyenne.En quinze jours

de traitement l'homme

guérit

parfaitement de son mal.

La glande engorgée de l'aisselle se

dissipa

sans rien y faire. .T'ai

plusieurs

fois revu l'homme dont je viens de parler, ilse porte très

bien sans

éprouver

le moindre signe de récidive.

Observation II

Tumeur

mélaaique du

médius

gauche

(liston. The Lancet 1839-1818, vol. 2, p. 415)

A. B.,

âgée

dedix-huit ans, fut admiseà

l'hôpital

le 30

janvier.

Elle

avait une tumeur sur la face palmaire du médius gauche, depuis sa naissance. Elle ne lui avait occasionné aucun

inconvénient,

si ce n'est

depuis

trois ans, environ. A cette

époque

elle commença à devenir très douloureuse et empêchala malade de se servir de son

doigt.

La

tumeur fut incisée et on en retira une petite quantité de substance noirâtre. Quand je vis la malade, elle portaitune petite tumeur à la surface palmaire de

l'auriculaire,

environ de la grosseur de la moitié d'une noisette. Il yavaitunecicatriceà l'endroit où la tumeur

première

avait étéenlevée. La tumeur étaittrès

douloureuse,

surtout quand la