Contribution à l'étude du sarcome mélanique de la choroïde · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-98 No 76

CONTRIBUTION A L'ETUDE

fi

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée

et soutenue

publiquement le 16 Février 1898

PAR

Joseph-Jean FLOUS

Ancien externe des Hôpitaux Né à Noaillan (Gironde), le 7 avril 1873.

Examinateurs de laThèse

MM. COYNE, BADAL, CANNIEU, BINAUD,

professeur... Président.

professeur...

agrégé > Juges.

Le Candidatrépondra auxquestions qui lui seront faites sur les diverses parties del'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 rue montméjan 17

1898

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ ₁

AZAM

\

Professeurshonoraires.

DUPUY

Cliniqueinterne Cliniqueexterne Pathologie interne....

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE N.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

Physiologie Hygiène

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Médecineexpérimentale...

Cliniqueophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales

Clinique gynécologique...

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHÇ.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNAPIAS.

FERRE.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

section de chirurgie et accouchements 1 MM. YILLAR.

Pathologieexterne

]

BINAUD.

f BRAQUEHAYE

Accouchements MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

i MM. PRINCETEAU. I Physiologie MM.PACHON.

CANNIEU. Histoirenaturelle

Physique MM

Chimie etToxicologie..

section des sciences physiques SIGALAS. I Pharmacie

BEILLE.

M. BARTHE.

DEN1GES.

COURS COMPLEMENTAIRES :

Clinique interne des enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladiescutanées etsyphilitiques DUBREUILH.

Clinique des maladies des voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles et dunez MOURE.

Maladies mentales RÉGIS. ,

Pathologie externe

DENUCÉ.

Accouchements

RIVIÈRE.

Chimie DENIGES.

Le Secrétairede la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août 1879, la Facultéaarrêté queles opinionsémises dans les Thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend

leur donner ni approbation ni improbation.

A mon maître

Monsieur le Docteur LAGRANGE ChirurgiendesHôpitaux,

Médecin oculiste del'Hôpitaldes Enfants.

Sincère hommage de reconnaissance.

A mon Président de Thèse

Monsieur ^le Docteur P. COYNE

Professeur d'AnatomiepathologiqueàlaFaculté de Médecine de Bordeaux, Officier de l'Instruction publique.

Hommage de respectueuse sympathie

et deprofonde reconnaissance.

;;v> -<

■susse

11||||f||g§

Arrivé au terme de nos études

médicales,

nous ne sau¬

rions

quitterrJa Faculté

et

les hôpitaux de Bordeaux

sans

profiter de l'occasion qui s'offre à

nous

d'adresser

à nos maîtres nos sincères remerciements pour

l'enseignement qu'ils

nous ont

prodigué

et

la bienveillance qu'ils

nous ont constamment

témoignée.

Nous sommes heureux de

pouvoir, dans

cette

circons¬

tance,

leur offrir l'hommage de

notre

profonde reconnais¬

sance.

Nous n'oublierons

jamais M. le professeur Démons,

au service

duquel

nous avons

fait

nos

premières

armes.

M. le Dr

Saint-Philippe

nous a

initié

à

la pratique déli¬

cate de la médecine

infantile, il

a

droit

à tous nos remer¬

ciements _pour

l'intérêt particulier qu'il n'a

cessé

de

^nous

témoigner. Nous garderons longtemps le souvenir de

no¬

tre

première année d'externat _passée près de lui.

Que M. le Dr Lande reçoive

aussi tous nos remercie¬

ments

pour son

enseignement

et pour sa

bienveillance

à notre

égard, durant

notre

seconde

année d'externat _pas¬

sée dans son service à

l'hôpital Saint-André.

M. le Dr

Lagrange

nous a

témoigné le plus grand inté¬

rêt dans bien des

circonstances, c'est lui qui

a

bien voulu

nous

indiquer le sujet de

ce

travail, qu'il daigne agréer l'hommage de

^notre

respectueux attachement.

M. le

professeur agrégé Cannieu

a eu

toujours

pour

nous une

bienveillance qu'on

ne

peut oublier, il

mérite

tout

particulièrement

notre reconnaissance et notre inal¬

térable amitié.

M. le

professeur Coyne

nous a

fait le grand honneur

d'accepter la présidence de

notre

thèse,

^nous

le prions

d'agréer l'hommage de

notre

profonde gratitude.

— 12 ^-

Nous ne pouvons

oublier de remercier bien sincère-

mentM.

Gruvel, docteur ès-sciences, à l'obligeance duquel

nous devons les

deux photographies microscopiques qui complètent notre observation.

Enfin,

nous

remercions tout particulièrement ^nos deux

excellents

amis Hervé

et

Guyot, internes à l'hôpital des

Enfants, qui ont bien voulu ^nous aider dans nos recher¬

ches.

Qu'ils soient assurés de notre dévouement et de no¬

trebien sincère

amitié.

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DU

SARCOME Mlll ^M LA CHOROÏDE

INTRODUCTION

A propos

de deux observations nouvelles,

^nous étudions le sarcome

mélanique de la choroïde. Nous insisterons particulièrement

sur son

mode de développement,

sur ^sa marche

envahissante, c'est-à-dire

la

façon dont il

se pro¬

page au

dehors de l'œil

et à

l'orbite.

Nous

esquisserons d'ailleurs l'étude complète de

cette affection mais sans entrerdans les détails

qui

nous entraî¬

neraient

trop loin. Nous

^ne

dirons

que ce

qui

est

tle

nature à faire ressortir nos

observations.

Pour arriver au but _{que nous nous sommes}

proposé,

nous avons fait

l'historique très détaillé de l'affection

_(pie

nous

étudions,

nous avons traduit^en entier les divers cha¬

pitres de la monographie du professeur Ernst Fuchs qui

traitent le sarcome

mélanique de la choroïde,

et nous avons

pensé qu'il était important de faire figurer à côté

de nos deux observations celles

qui

nous ont

le plus

frappé

^par

des particularités

que nous retrouvons

dans

les

noires. Nous avons pu

ainsi constituer un chapitre vrai¬

ment inédit

d'anatomie pathologique.

Dans trois

chapitres différents, nous avons étudié l'étio-

logie, la symptomatologie et le diagnostic, le pronostic et

traitement.

Enfin sur

la dernière

page

de ^notre travail figurent nos

conclusions.

HISTORIQUE

Laënnec

désigna

sous

le

nom

de mélaniques.les

tumeurs

pigmentées et

se

déclara

^en

faveur de la

^{nature cancé¬}

reuse. Lebert reconnut

également dans

^ces tumeurs

les

caractères du cancer. Mais Sichel

(1) les considère

^comme

le résultat de

l'hypersécrétion d'une matière qui existe à

l'état normal dans l'économie telle que

le pigmentum de

la choroïde.

En

1853, le docteur ^Pamard (2) cite quatre observa¬

tions

ophtalmologiques

propres

à infirmer l'opinion géné¬

ralement admise ^sur la nature cancéreuse des mélanoses.

En

réponse à l'article du docteur Pamard, le docteur Tavignot (3) prétend n'avoir jamais

^vu que

des récidives,

il cite deux observations dont l'examen

histologique

^ne

laisse aucun doute sur la nature cancéreuse de l'affection.

Le

professeur Staeber (de Strasbourg) (4) cite huit obser¬

vations de mélanose de

l'œil, il termine

en disant : « Si l'on entend par cancer une

tumeur dans la

structure de

laquelle la cellule cancéreuse

entre comme

élément prin¬

cipal,

on

peut dire

que

la mélanose n'est

_{pas un cancer.}

Mais combien de tumeurs ne

possédant

pas cette

cel¬

lule

qui

sont pour

le clinicien de véritables

cancers parce

qu'elles ont récidivé

et ont

donné lieu

à une cachexie

caractéristique.

(1) Annalesd'oculistiques, XXVI,p. 148.

(2) Annales d'oculistiques, 1853.

(3) Annalesd'oculistiques, 1853.

(4) Annalesd'oculistiques, 1853.

— 16 —

Considérée

ainsi, l'affection cancéreuse doit compren¬

dre la mélanose.

En1857,

les l)rs Saint-Lager etHervier(l) fontdes études

surla mélanose

de l'œil, ils font des expériences chimiques

et

micrographiques et arrivent aux conclusions suivantes :

1° De par

le lieu d'élection on est porté à conjecturer

que

la mélanose de l'œil n'est qu'une exagération de la

sécrétion

normale de la matière pigmenlaire qui peut par¬

fois se dévier

dans d'autres

organes.

2° La

fréquence de la mélanose chez les chevaux blancs

s'explique

par

ce fait que le pigment des poils n'étant pas

sécrété

abondamment

va se

déposer dans le parenchyme

des organes.

3° La mélanose

n'est

pas

le résultat d'un épanchement

sanguin

car

outre qu'elle vient sans hémorragie ^ou ecchy¬

mose

préalable, son aspect, sa couleur d'encre de Chine

la différencient nettement

du

^sang

épanché qui tend à

passer

à une nuance de plus en plus claire pour finir par

disparaître Un fait saillant surtout dans l'histoire de la

mélanose, c'est la rareté de son apparition dans le cer¬

veau

qui est cependant le siège d'hémorrhagies fréquentes.

A propos

de l'étude sur la mélanose, on doit citer les

travaux de

Vossius

et

de

son

élève Maschke. Ils arrivent

à démontrer

qu'il existe deux sortes de pigments mélani-

ques,

l'un d'origine hématique, l'autre dû à un dépôt exa¬

géré de pigments.

Carnot,

dans

sa

thèse de doctorat ès-sciences, fait une

étude très

approfondie sur l'origine du pigment.

L'histoire

du

sarcome

de la choroïde commence avec Gluge et Lebert. Ces auteurs font des études histologi-

ques

les amenant à concevoir le sarcome. Mais le vérita¬

ble

point de départ est l'observation de Grœfe (1858), sui¬

vie de

celles de Dor, Ew-Huke, Fano, Knapp.

(1)Annales

d'oculistiques, 1857.

— 17 —

En

1870-71, Becker, professeur à Heidelberg, ^et Aqua- glino, produisent des

ouvrages

importants

^sur

l'étude clinique des tumeurs intra-oculaires.

Jusqu'en 1873,

^nous pouvons

relever dans l'historique

les noms de E. Berthold et

Knapp qui citent quelques

observations intéressantes.

En

1873,

^nous

possédons

^une

étude

très

complète du

sarcome

mélanique, grâce à la thèse du docteur Brière.

Puis dans les diverses Revues et Annales

d'oculistique,

on

peut lire les

noms

de Nettleship, Salvioli, Spencer, Watsord, Argyll Roberston, Qualino, de Vicentis, Le¬

wis,

Richet, Braley, Gauran, Santos-Fernandez, Angel-

luci, Aschenborn, Hosch, Story, Leroy, Moyes

et

Despa- gnet qui jusqu'en 1882 enrichissent la science de

nom¬

breuses observations.

Enfin, c'est durant

cette année que

paraît l'Importante monographie de Fuchs (Dcis

scircom

des Uvealtractus).

221 cas de ^sarcome du tractus uvéal y

figurent.

En

1883, nouvelles publications de Knapp, Keyser, Leggi-Kip

p,

Newark-Farnham.

En

1884, le docteur Lange (de Saint-Pétersbourg) fait paraître

un

article où il indique

un nouveau

signe de diagnostic

pour

le

sarcome

intra-oculaire.

Foucher, Rampoldi, Norton citent des observations

de

sarcome

mélanique de la choroïde.

En

1885, Martin (G.) fait paraître {Bull.

^soc.

rne'd.

et chir. de

Bordeaux)

^une

observation semblable de

même que

Hirscheberg et Birnbacker.

En

1886,

on

cite' les observations

de

Williams, Adda-

rio, Pinto

de Gama, Albetos.

En

1887, Max Maschke publie

un

important travail

dans

lequel il confirme les idées de Vossius

au

sujet de

la double

origine du pigment.

En

1888, Galezowski

insiste ^sur le mode de propaga¬

tion du sarcome.

En

1889, paraît la thèse de Vanhoutte (Paris).

Flous 2

En

1890, la thèse de Crépet (Nancy).

Pincus

(0.), Hiram Woods publie deux observations

sur le sarcome

mélanique de la choroïde.

Le docteur Panas fait un

article

sur cette même

affec¬

tion et insiste sur le

diagnostic différentiel du décolle¬

ment

simple de la rétine d'avec le décollement sympto- matique du

^sarcome

intra-ocaclaire.

En

1891, observation de Guttmarm (G.) et de Feren-

denthal

(G.).

En

1893, le docteur Lagrange publie des travaux

sur les tumeurs

malignes de l'œil de l'orbite et de ses an¬

nexes;

Basso fait

une

étude

sur

le

sarcome

de la choroïde.

En

1894, observation de Schultz.

En

1896, paraît

un

article du docteur Panas

sur

la pro¬

pagation du

sarcome

à la cavité orbitaire et

ses

environs.

M.

Vignes rapporte

un cas

de

sarcome

choroïdien dont

l'évolution a duré

vingt

ans.

Gorechi

rapporte

un cas sur

la même affection.

L'observation de M. Antonelli est presque

semblable à

celle de M.

Vignes.

En

1897,

on

cite

^un

article de M. Rochon Duvigneaud

sur le

diagnostic, pronostic, traitement des tumeurs intra

oculaires.

CHAPITRE PREMIER

OBSERVATIONS

Observation I

(personnelle).

S...

(Emile-Jean),

à

Soulignac,

53 ans, cultivateur.

Il entre à

l'hôpital Saint-André,

le9 septembre 1897.

Antécédents héréditaires ^: Père mortd'affection pulmonaire à

l'âge

de 67 ans. Mèremorte d'une affection

chronique

du

larynx,

qui très probablement était^un épithélioma.

Il ades frères et dessœurs en très bonne santé.

Antécédentspersonnels : Homme très

vigoureux,

n'a jamais eu

d'affection digne d'être notée.

En 1891, il s'aperçoit que la vision de son œil droit disparaît. Il vient consulter leDr

Lagrange

enmai 1892, lequelconstateun décol¬

lement étendu de la rétine en bas et en dedans.

Rien de particulierne fit_{soupçonner un} néoplasme.

Le malade ne suivit aucun traitement. La perception lumineuse disparut

absolument;

^{une cataracte se}

développe,

le processus mor¬

bide se déroule très

lentement,

_puisque lesaccidents glaucomateux éclatentseulement enmai 1897, six années environ après

l'appari¬

tion du décollementdela rétine.

Lesdouleurs ont cessépresque complètement depuis

l'apparition

d'une volumineuse saillie entre le droit interne et le droit

inférieur;

le globe de l'œil _{est par}ailleurs trèsrégulier et ne présente rien de particulier, si ce n'est le

développement

excessif des veines ciliaires qui

indique

la gêne de la circulation intra-oculaire. La tension de l'œil estactuellement àpeu près normale, ce qui

s'explique

par la facilité que trouve lenéoplasme à se

développer

^en dehors du globe oculaire.

Il existe une cataracte complète ^avec dilatation de la pupille. La

perception lumineuse de cet œil droit est absolument nulle, celle de

l'œil

gauche absolument intacte.

Le malade est très bienportant,

l'état général est très bon.

L'énucléation a lieu le 12

septembre 1897. On chloroformise le

malade. Rien à noter durant

l'opération.

Examen du

globe oculaire et de la tumeur.

—

Nous nous sommes

trouvé en présence

d'un globe oculaire à peu près normal, à part

l'existence de la tumeur et

quelques points avoisinant cette tumeur.

Cette dernière estsituée entrele

droit interne et le droit inférieur

à5 millimètresde la cornée;

elle présente

une

coloration blanche, le

volume environ d'une

petite noisette, d'une consistance assez dure,

sa forme estcelle d'uneframboise,

mais les bosselures ne sont cepen¬

dant pas très

nombreuses. Autour de la tumeur on peut apercevoir

des petites

saillies arrondies et noirâtres qui ne sont autre chose

qu'un envahissement néoplasiquc de la sclérotique.

Nousavons divisé le globe

oculaire

en

deux parties égales par un

plan de

section passant

par

le diamètre tranverse de la cornée et

coïncidantavecun

grand diamètre de la tumeur externe.

L'œil ainsi ouvert, nous avons pu

observer

un

décollement de la

rétine surles deuxtiers

postérieurs du globe, puis nous nous sommes

trouvé en présence

d'une tumeur mélanique présentant une large

surface

d'implantation

sur

la sclérotique, laquelle paraissait absolu¬

mentintacte au niveau de

la section. La base de cette tumeur se

moule exactement sur la face concave

de la sclérotique, occupe la

région

interne, et environ comme volume, le sixième de celui du globe

oculaire. Elleestlégèrement

acuminée, la hauteur au niveau de la sec¬

tion estde 3millimètres,sa

plus grande épaisseur est de 6 millimètres.

La consistance est à peu près

la même

que

celle de la tumeur

externe, mais

le fait qui

nous a paru

extrêmement intéressant, est

de rencontrer une tumeur interne

d'un gris très foncé au-dessus de

laquelle, la sclérotique seulement, la séparant, siège une seconde

tumeur, par

conséquent externe, dont la couleur blanche contraste

singulièrement

avec

la couleur noire de la tumeur interne.

Nousavons eu, le 12

janvier 1898, la bonne fortune d'examiner le

malade qui a

fait l'objet de notre observation.

L'énucléation de son

œil

a eu

lieu il

y a

quatre mois environ ; il

— 21 ^—

neparaît aucunerécidive au niveau de l'orbite; le malade jouit d'un parfait état général; il n'a ressenti aucune

douleur,

aucun malaise depuis l'intervention pratiquée par M. le Dr Lagrange; il n'a rien changé dansses habitudes et toutesses fonctions

physiologiques

se font à merveille.

Nous avonsexaminé avecgrand soin les différents_{organes,surtout} le foie, etpartout nous avonsconstatédes rapportsanatomiques nor¬

maux. Rien de

changé

dans la forme, dans le volume des différents viscères.

Nous avons pu pratiquer une

légère

saignée capillaire et faire l'examen dusang.

Après avoir mis une goutte de _{sang entre} deux lamelles, nous avons pu observer au

microscope

des globules rouges absolument normaux, pas de globules nains, pas de globules géants, pas de grains de mélanine.

Nous avons fait la numération des globules par la méthode de Malassez; nous avons répété trois fois le même manuel opératoire

etnous avonstrouvéunemoyenne de S millions parmillimètre cube.

Il nous a été permisde faire, avec le ^concours de notre excellent ami, M. Garraud, pharmacien à l'Hôpital des Enfants, ^une analyse complète des urines de ce malade. En voici les résultats :

Volume de 24 heures . . Inconnu, maisle malade n'ajamais remarqué une augmentation ou une diminution dans laquantité de ses urines de 24 heures; ila

toujoursnormalementuriné.

Densité à -f 15° 1,021.

Réaction acide, jaune pâle, normale, transparent, nul.

Couleur Odeur. ^, Aspect Sédiment;

ÉLÉMENTS NORMAUX PAR LITRE

Urée 11 _gr.

Acidephosphorique totalenP203. ^{. .} 1 gr. 10 Chlorurede sodium 10_gr.80

ÉLÉMENTS ANORMAUX Albumine

Glucose

Pigments biliaires^{. .}

néant.

— 22 —

Eiselt a

prétendu

que

l'urine des gens atteints de mélanose devient

noire en

quelques heures,

par

le repos à l'air et à la lumière ; on

obtient un résultat

semblable, dit le même auteur, et spontanément,

par

l'addition d'acide azotique concentré. Eiselt explique ce fait par

la présence

de la mélanine dans l'urine.

Iloppe-Seiyler

a

démontré que cette propriété de l'urine de deve¬

nir sombre ne tenait pas à un

pigment spécifique, mais en une con¬

sidérable teneur en

indican.

Quoi qu'il en

soit,

en

suivant exactement le manuel opératoire

d'Eiselt, il ne nous apas

été permis d'observer, dans le cas présent,

la coloration brunâtre

progressive de l'urine exposée à l'air; de

même, la

réaction

par

l'acide azotique concentré ne nous a rien

donné. Dansnotre

première expérimentation, nous avons laissé les

urines exposées à

l'air durant quarante-huit heures, rien n'a changé

dansl'aspect,

l'odeur n'était même pas ammoniacale.

Examen

histologique

:

Cet

examen a

été fait sous le contrôle de mon

maître, M.

le

Dr

Lagrange. Les coupes ont été faites après inclusion

dansla

paraffine et colorées au picro-carmin et à l'hématoxiline.

L'examen histologique

devant porter à la fois sur les parties intra-

oculaires etsur les

parties extra-oculaires du néoplasme, nous nous

sommes

appliqué à faire porter nos coupes sur la portion du néo¬

plasme

visible dans la figure 2, si bien que d'une façon générale

chaque coupe

permet d'étudier la partie extra-oculaire et la partie

intra-oculaire séparées

l'une de l'autre

par

la sclérotique.

En

multipliant les

coupes,

il nous a été possible de découvrir l'ori¬

ficeartificiel par

lequel la portion intra-oculaire du néoplasme a pu

gagner

l'orbite. Nous pouvons ainsi faire porter notre étude histolo-

logiquesur

trois points principaux :

1° La

portion intra-oculaire.

2° La

portion extra-oculaire.

3°L'orifice de

communication.

Premièrepartie. La

portion intra-oculaire frappe immédiatement

par

la quantité très considérable de pigments qu'elle contient. En

certainsendroits,

particulièrement dans les points où la tumeur confine

àlasclérotique,on remarque

de véritables conglomérations noires

qui

se

trouvent aussi d'ailleurs en grande abondance mais sous un plus

petit volume dans le reste de cette tumeur choroïdienne.

Cetaspect noirâtre du néoplasme infra-oculaire contraste sur les

préparations

microscopique

comme sur lapièce macroscopiqueavec l'absence presque complètede pigmentdans laportion extra-oculaire qui revêt l'aspect général d'un sarcome blanc.

Il _y a entre la pigmentation extrême de la première portion du néoplasmeetl'absencepresquecomplètedupigmentdans la deuxième portion une particularité très intéressante qui mérite une attention toute spéciale. La sclérotique qui sépare ces deux portions du néo¬

plasme ne paraît pas d'ailleurs avoir souffert; dans la majorité des coupes elleaconservésonépaisseuruniforme etsastructure fibreuse

caractéristique. Ce n'est que sur un pointtrèscirconscrit étudié plus

loin qu'elles'est laissée perforer.

Telles sont, d'unefaçon générale,lesdispositionsreconnues surles coupes examinées à un très faible grossissement. On ne

distingue

aucune des membranes profondes de l'œil, la rétine décollée _{n'a pas} été comprise dans les _coupes et au niveau du néoplasme la choroïde

a été complètement détruite, si bien qu'il ^est impossible derecon¬

naître surquellecouche de lamembrane vasculairede l'œil l'affection s'est plus particulièrement localisée.

Avec un grossissement

(Yérich

oculaire 3 obj. 6. tube non tiré),

nouspouvons apprécier les détails de structure du néoplasme. Nous

constatons immédiatement qu'il

s'agit

d'une tumeur sarcomateuse, composée en majeure partie d'éléments fusiformes. Cependant quel¬

quesrégions du néoplasme et particulièrement celles qui sont éloi¬

gnées de la

sclérotique

sont composées de cellulesembryonnaires jeunes à l'état d'activé prolifération. Les éléments pigmentaires^sont

très abondants, ils sont surtout constitués par de gros amas brunâ¬

tres indépendants du reste du néoplasme tassés les unscontre les autres en massesirrégulières, il y a peu de cellulessarcomateuses

quirenferment dans leurprotoplasme quelques granulations pigmen¬

taires. Les cellules qui renferment les pigments en sont totalement farcies. Ilestimpossible aussi bienavec un fortgrossissementqu'avec

un grossissementfaible de dire _que le néoplasmeadébuté dans telle

ou telle partie de la membrane vasculaire de l'œil, puisque tout est la proie des éléments morbides depuis la membrane vitreuse

(couche

interne) jusqu'à la lamina

fusca.

Lenéoplasmeestd'ailleurs _peu vas-

24

culaire, les seuls

vaisseaux

quenous yayonsreconnus

sont de

grosses

bouchesvasculaires

dépendant vraisemblablement de la couche des

veines dela choroïde.

Deuxièmepartie.La

portion extra-oculaire, ainsi

que nous

l'avons

dit, mériteune

mention spéciale

pour

l'absence

presque

complète de

pigments,

elle

est

également remarquable

par

la densité plus grande

de son tissumais elle est

également constituée

par

des cellules fusi-

formesdont beaucoup sonttrès

allongées; du reste,

peu

de vaisseaux

et tous ceux que nous y rencontrons

sont situés contre la scléro¬

tique et sont

préexistants

au

néoplasme. D'ailleurs

ce

sarcome fibro-

plastique ainsi développé

en

dehors du globe de l'œil a des limites

très nettes, ainsi que le

fait apparaissait

avec

évidence

sur

la pièce

anatomique.

Troisième partie. Etudions maintenant le trait d'union qui

relie

les

deux parties

de la

tumeur que nous

analysons. Il

a

fallu faire

un

assez grand

nombre de préparations

pour

reconnaître la solution de

continuité relativement étroite de la sclérotique. Mais

il

nous a

été possible de faire

à ce

niveau des

coupes

qui la mettent

en

complète

évidence. Il ne s'agit pas

d'une ouverture faite à l'emporte-pièce,

mais d'une déchirure autourde

laquelle la sclérotique apparaît amin¬

cieusée, infiltrée,

détruite enfin

par

le développement des cellules

embryonnaires jeunes,

actives, cherchant à sortir de l'œil. Il est possi¬

ble que pour passer

ainsi à travers la sclérotique, les éléments

em¬

bryonnaires aient suivi la paroi d'un vaisseau qui leur

^a

servi

en

quel¬

que sorte

de fil conducteur, mais

sur

les

coupes

dont la figure 3

reproduit

minutieusement l'aspect, il n'est

pas

possible de voir autre

chose qu'une ouverture

irrégulière faite dans

une

sclérotique amin¬

cie et infiltrée.

Aprèscette

description, il

nous

resterait à étudier

pour

cette tumeur

mélaniquela

question de l'origine du pigment;

on

sait

que

le pig¬

ment peut,

dans le néoplasme, venir soit des éléments pigmentés

normaux de larégion,

soit du

sang.

Dans

notre cas

particulier,

sans

examenplus

approfondi, il

ne

paraît

pas

contestable

que

le pigment

soit avant tout du pigment

choroïdien,

car

il n'existe d'éléments

mélaniques que

dans la portion intra-oculaire du néoplasme. Les

quelques granulations

que

l'on trouve dans la portion extra-oculaire

— 25 —

ont, été_{sans aucun} doute apportées par les cellules sorties de l'œilà la faveur de laperforation que nous venons de décrire. Une autre raison doit nous faire admettre l'origine non

hématique

de ce pig¬

ment, c'est le peu de richesse vasculaire du néoplasme, dans lequel

on ne rencontre aucune

hémorrhagie

interstitielle.

D'ailleurs, pourcompléter cet examen, je me propose de résumer

etde vérifierce qui a été dit et faitàce sujet.

Les auteurs n'ontjamais été d'accord sur

l'origine

du pigment du

sarcome

mélanique.

Virchow estpartisan de la prolifération du pigment physiologique

de la choroïde.

Langhans

en fait une origine purement

hématogène;

les globules

rougessont absorbés par les cellules etforment le pigment.

Fuchs est de l'avis de Virchow, .les cellules

pigmentaires

de la choroïde infecteraientles cellules de tumeur incolore voisine.

Vossiusa été conduit à une opinion opposée par l'examen micro- cliimiqueminutieux des tumeurs mélaniques de l'œil. Il existe une transformation directe de

l'hémoglobine

ou des corpuscules rouges du sang et par conséquent, d'aprèscet auteur, on doit, dans un sar¬

come mélanique, trouver le

mélange

de pigments, les uns d'origine

hématique,

les autres provenantde la prolifération depigments phy¬

siologiques.

Ces faitsontété misenrelief parlaréaction de Perles etde Quinke.

Le premier réactif n'est autre que du cyanure de potassium, le second du sulfure d'antimoine.

Par ces réactifs les masses pigmentaires se colorent : 1° en bleu;

2° en vertfoncé ou noir, d'où présence de

l'hémoglobine.

Mais il est un pigmentdiffus brun chocolat qui n'estpas modifié.

Oppenheimer estd'accord avec Vossius.

À l'incitation duprofesseur Vossius, Maschke a examiné plusieurs

sarcomes

mélaniques

de la choroïde, il dit :

1erCas. De fines coupessoumises à l'action dusulfure d'antimoine

ne donnèrent la réaction

caractéristique

du fer ni de la part des fragments pigmentairesàgros grainsni de celledes tissus cellulaires pigmentés. Mais il^ne fautpas enconclurequeles fragments pigmen¬

taires bruns contigus à la lumière des vaisseaux ne dérivent pas

de

l'hémoglobine, car ce sont

les

masses

pigmcntaires caractérisées

par Vossius. Le résultat

négatif

peut

tenir

à ce que

le bulbe de l'œil

a séjournélongtemps

dans le liquide de Muller,

ou

à l'existence d'une

combinaison chimique empêchant

l'action du sulfure d'antimoine

sur le fer du pigment.

2° Cas. Cellulesremplies de poussières

brun chocolat foncé. Cor¬

puscules rouges

nombreux

et

pressés les

uns

contre les autres et

indiquant sans doute

le résidu d'une hémorragie antérieure; cellules pigmentaires choroïdiennes atrophiées. A la périphérie, cellules fusi-

formesnon

pigmentées

entre

lesquelles existent des cellules pigmen¬

taires rondesou fusiformesisoléescontenantdupigment

brun foncé.

Lesulfure d'antimoinedonnaiten grande partie une

réaction posi¬

tiveavecles cellules rondes et fusiformes caudées; réaction

négative

avec les cellules coloréesd'une façon diffuse ^en

brun chocolat.

3e Cas. Les endroits pigmentés entourent

les vaisseaux,

ce

sont

des amas arrondis donnant laréaction de Perles. La tumeur estsur¬

tout constituée _par des

cellules fusiformes

non

pigmentées.

4e Cas. Tumeurconstituée

principalement de cellules pigmentées.

Sous unfaible

grossissement,

on

pouvait distinguer deux sortes de

tissus

pigmentés

:

cellules

à noyaux et

fragments

sans noyaux.

Les

premières

étaient d'un brun chocolat

ou

d'un brun foncé, allant jus¬

qu'au noir,

les

autres

présentaient

toutes

les

nuances

depuis le

rouge jaune jusqu'au noiret se

trouvaient

en contactavec

les vaisseaux.

Les deux réactions ont donné des résultats positifs et ont

laissé

intactle pigmentsitué dans les

cellules fusiformes. Donc les résul¬

tats de Yossiusparaissent

confirmés.

En suivant le mêmemanuel opératoireet usant

des mêmes réactifs

surplusieurs coupes

de la

tumeur

qui

a

fait l'objet de

mon

observa¬

tion, ilnem'a pasété

permis d'arriver

au

résultat de Max Maschke.

C'estdans le laboratoire de M. le professeur agrégé

Cannieu, et

en

sa présence que

j'ai essayé d'obtenir les réactions caractéristiques.

Lesréactifs sont restés surles coupesdurant 24

heures

et

plus.

La tumeuravait été fixée dans ^une solution faible de sublimé. Je

nepense pas quece

soit là la

cause

des résultats négatifs, et j'ai la

conviction que nous

avions affaire à du pigment choroïdien.

— 27 ^—

Grâce à

l'obligeance de M. le ^Dr Ulry,

nous pouvons faire

figurer dans

notre

thèse

^une

seconde observation.

Observation II

Recueillie dans le service de INI. leprofesseur Badal.

P..., âgé de 39 ans, surles antécédents personnels et héréditaires duquel nous ne possédons pas de renseignements bien précis, chas¬

sait il y aquatre ans, lorsque ayant fait feu _{il reçut}dans l'œil droit

une partie des gaz provenant de la combustion de la poudre. Il res¬

sentit aussitôtune légère piqûre ^au point si

brusquement

trauma¬

tisé, etce fut là le seul symptôme douloureux qu'il présenta, lavue étaitrestée parfaitementnormale.

Immédiatementaprès l'accident, P... s'aperçut, en dedans de sa cornéedroite, de la présence de « deux petits points noirs » qui ont augmentéprogressivement. La vision de cet œil a suivipendant ce

temps une marche graduellement décroissante et elle est totalement abolie depuis un an ; àce moment, P... aéprouvé desdouleurs lanci¬

nantesdans l'œil droit«qui étaitrougecommeunetache_{de sang».}Ces douleursont duréplusieurs semaines. Il_{y a} environ trois mois,"P...

reçoituncoup sur son œilmalade. Cesecond traumatismedétermine de nouvelles douleurs et la production d'une ecchymose ^sous-con- jonctivale.Lespetitesmasses noires ontenmêmetemps grossi. Cette augmentation devolume a inquiété le malade et il s'est décidéà entrer à

l'hôpital

le 22 février. L'œil droit, de volume normal, pré¬

sente en dedans, au niveau de la

Sclérotique,

en arrière du limbe

scléro-cornéen,

deux masses très noires, l'une supérieure, du volume d'un noyaude cerise, l'autre inférieure, de la _grosseur d'une len¬

tille, ces deux masses sont toutesdeux aplaties,

sous-conjonctivales,

et séparées l'une de l'autre _{par une} dépression peu marquée.

Lacornée infiltrée dans sa partie supérieure et externe est trans¬

parente en bas et en dedans; grâce à cette partie transparente on

aperçoit l'iris décoloré et le cristallin cataracté. L'œil estinéclaira- ble.

— 28 —

L'œil

gauche

ne

présente rien de particulier à signaler.

L'énucléation ayant

été décidée,

on

la pratique le 24 février après

anesthésiechloroformique.

L'œil est ouvert le 27 suivant son

diamètre vertical antéro-

postérieur. Le corps

vitré est fluide et contient une grande quantité

de cristaux brillants de

cholestérine. La rétine est décollée totale¬

ment. On est

surpris de

trouver

à la partie interne du globe une

tumeur de forme

irrégulière constituée

par

deux parties séparées

par un

étranglement

; en

arrière dans le corps vitré, ^une masse

noire ronde du volume d'un ^noyau

de cerise, accolée

en

avant à

une masse plus

volumineuse du volume d'une noisette. Il est facile

de s'assurer que

la

masse

antérieure

ne

correspond pas au staphy-

lome, car avec une

pince

on

peut la soulever et constater qu'elle

n'adhère pas à

la région ciliaire, elle

se

continue seulement avec la

tumeur

postérieure fixée h la choroïde par un large pédicule.

L'examen histologique a

été fait

par

MM. Ulry et Gabanne. Il ré¬

sulte de cet examen que

les deux tumeurs extra et intra-oculaire

sont des mélano-sarcomes. Il est à

signaler aussi, dans l'examen mi¬

croscopique, que

la face interne de la sclérotique, sur laquelle repose

la tumeur intra-oculaire, est

absolument indemne de toute lésion.

N.ousavons, sur

plusieurs

coupes

de cette tumeur, essayé de repro¬

duire lesréactions de Max

Maschke, mais,

comme

dans notre obser¬

vation

personnelle,

nous avonseu

des résultats négatifs.

CHAPITRE II

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous n'avons pas

l'intention de faire l'étude approfon¬

die des lésions actuellement bien connues

qui caractéri¬

sent le sarcome

mélanique de la choroïde. Mais,

comme nous l'avons

déjà dit, le point culminant de

notre

thèse

est de rechercher :

1° Comment et en

quel point

se

fait le début du

néo¬

plasme.

2°

Quelle voie il suit

pour

envahir les tissus voisins.

Pour

répondre à

cette

seconde question,

nous avons recherché avec la

plus grande minutie

tous

les

cas

de

tumeurs intra et

extra-oculaires,

c'est-à-dire tous les cas se

rapprochant de

notre

observation personnelle.

Voici le résumé de l'examen

histologique de

ces

diffé¬

rentes observations.

ObservationIII

L'œilprovient de la clientèle de M. le professeur Von Arlt.

Pour ce qui regarde la tumeur intra-oculaire, on peut à juste titre laregarder comme uneinfiltration sarcomateuse diffuse de la totalité du tractusuvéal.

La choroïde, épaissie àde certainsendroits, est traversée par des cellules sarcomateuses. C'est dans la choroïdeproprement dite que se trouve le plus fort degré d'infiltration.

La tumeur se compose de cellules petites mais épaisses, fusifor-

mes, les unes incolores, les autrespigmentées. La substance inter-

— 30 —

cellulaire a presque

disparu. Çà

et

là les cellules sont ordonnées

sous forme decordons ou de travées dans Taxe

desquels

marcheun

vais¬

seau. C'està la

périphérie de

ces

cordons qu'on trouve la plus forte pigmentation. Le nodule extra-oculaire, du volume d'une lentille,

présente

la même

structure :

celle d'un

sarcome

à

grosses

cellules

rondes,comme

quelques-unes des parties de la

tumeur

intra-oculaire.

Onpeut voir une

communication directe entre la tumeur extra-ocu¬

laire etlatumeur intra-oculaire.

Il existeun deuxième nodule extra-oculaire delamême

grandeur

et de la même constitution histologique;

il

est en

dedans du

côté

du

nerfoptique. Ici de

larges

traînées

de cellules

sarcomateuses

traver¬

sentla sclérotique dans une

direction oblique; elles suivent proba¬

blement

quelques-unes des

artères

ciliaires postérieures

;

elles fen¬

dent lasclérotiqueen

lamelles nombreuses

et

forment

une commu¬

nication directe entreles tumeursextra-oculaire etintra-oculaire.

Observation IV

Fuchs

Malade de GG ans, admise le 13 novembre

1878.

Commémoratifs: Il _{y a}

huit jours, violente inflammation de l'œil

gauche.

Auparavant la malade avait

vu

des cercles colorés et

comme

à traversun brouillard. Vue trouble aussi du côtédroit.

Etat actuel: Femme trèsvieillie. Très forte injection ciliaire â gau¬

che; on ne peut pas

voir le fond de l'œil. Ayant diagnostiqué

un glaucome, ^on

fait

une

iridectomie supérieure régulière.

Guérison sans incident: Les milieux de l'œil deviennent transpa¬

rents. En 1879, la malade revient pour

des accidents analogues du

côté droit. Même traitement, mêmes résultats.

Quelque temps après son

départ, production d'une

tumeur

à côté

de la pupille.

Enucléation.

Examen

anatomique: Choroïde attaquée dans

presque toute son étendue, etpresque toutesses

couches,

^par

la dégénérescence

sarco¬

mateuse, qui

s'étend aussi du côté inférieur

vers

le

corps

ciliaire. La

- 31 ^—

chambre antérieure est remplie par des masses sarcomateuses. De là, on peut suivre ^une traînée de cellules

néoplasiques

à travers la

cornée et observer par conséquent une communication directe entre les deux tumeursintra-oculaireetextra-oculaire, siège dans larégion

du pôle postérieur. Elle n'est _{pas en} communication directe ^avecla

dégénérescence intra-oculaire; cependant, des traînées cellulaires entre les lamelles de la

sclérotique

le

long

de quelques vaisseaux ciliaires postérieurs montrent le chemin pris par les cellules sarco¬

mateuses lors de leur migration au dehors.

La choroïde estépaissie; sasurface interne estenpartierecouverte de petits nodules blancs; sur des _coupes transversales, on trouve qu'elle est traversée dans toute son épaisseur par des cellules sarco¬

mateuses. Celles-ci font leurpremière apparition dans la couche des grosvaisseaux ^et dans la supra-choroïde et même au dehors de la membranevitrée.Là, ainsique dans le stromachoroïdien, elles sont groupées sous formede petits amas arrondis qui sont en partie sous les cellules de

l'épithélium

pigmentaire, ^en partie sur celui-ci et qui correspondent auxpetits nodules blancs visibles àl'oeil nu à la sur¬

face interne de la choroïde.

Les cellules formant les nodules sont arrondies ou

polygonales,

avec un gros noyau. Dans les petits nodules, les cellules sont plus petites; dans les grands, elles atteignent un volume considérable et ont plusieurs _noyaux,de telle sortequ'elles ressemblent aux cellules géantes, sans cependant avoir

l'aspect

_typique desmyéloplaxes.

11 semble _que, dans ce cas, la formation sarcomateuse provient de la cicatrice de l'iridectomie. En partant de là, le sarcome a proliféré d'un côté endehorsetaformé la tumeur péricornéenne et,de l'autre côté, a envahi dans la chambre

intérieure,

l'iris, le corps ciliaire et la choroïde.

Iln'yaque lasection la pluspostérieure de la choroïde et du côté supérieur qui n'ait passubi de dégénérescence.

La tumeurextra-oculaire,^situéeaupôlepostérieur,s'était produite de la manière ordinaire _{par une} migration decellules sarcomateuses le

long

des vaisseaux traversant la

sclérotique.

Observation V

Fuchs.

Commémoratifs

:M.

G..., 50

ans, a eu,

il

ya

deux

^ans,

des douleurs

violentes dans l'œil droit. Depuisun an et

demi, exophtalmie

pro¬

gressive. A

l'heure actuelle, les paupières peuvent être à peine fer¬

mées, le globe

oculaire

est

immobilisé. Enucléation, raclage de l'or¬

bite.

Examen anatomique : Le segment

postérieur de la choroïde est

occupé par une

néoformation qui

ne

fait

pas une

grande saillie dans

le _corpsvitré, mais

qui,

en

revanche,

a

perforé la sclérotique

pour proliférer en

dehors

et

obtenir

un

volume

assez

considérable (celui

d'une prune

environ).

Le sarcome

(dans

sa

partie tant intra qu'extra-oculaire) se compose

de cellules fusiformes de grandeur moyenne;

quelques places

ne contiennentcependant que

des cellules rondes.

Le

pigment

est

distribué très irrégulièrement dans la tumeur; on

lerencontre dans les cellules. La tumeur doit avoir prisson

origine

dansl'une des couches externesde la choroïde,car l'on trouve pres¬

que partout

la

tumeur

revêtue

par

la couche capillaire et la mem¬

branevitrée. Au milieu seulement elles font défaut, desorte que

la

tumeur adhèreavec la rétine.

ObservationYI

Luglino et Manfredi.

Sarcome mélanotique du corps ciliaire.

Chan..., âgé de 63 ans,

aveugle de l'œil droit depuis quatre

ans.

Depuis

deux

ans, tumeur

développée à la partie inférieure du globe,

elle offre tousles caractères d'un

staphylome scléro-choroïdien.

La tumeurextra-oculaire mesure trois centimètres sur

deux dans

ses principaux

diamètres. Le quart inférieur externe de la cavité

oculaire est occupé par une

néoplasie qui naît du

corps

ciliaire et

s'étendjusqu'à la

papille. La

tumeur

extra-oculaire, semblable d'as-