Identification du projet
Nom du projet : ………
Reprise Nouveau projet
Chef de projet :
Nom : ……… Prénom : ………
Département : ……… Année : ………
Adresse : ………
………
Tél : ………
e-mail : ………
Structure juridique :
Association INSA (BDE, club rattaché à une association) : ………
Coordonnées : ………
………
Nom du Président : ………
Autres associations (type loi 1901) : ………
Coordonnées : ………
………
Nom du Président : ………
A joindre au dossier :
• copie des statuts de l’association
• récépissé de déclaration de création d’association en préfecture
• une copie d’attestation d’assurance de l’association
• attestation de partenariat
• plaquette descriptive du projet si vous en disposez
SANS CES DOCUMENTS, NOUS NE GARANTISSONS PAS QUE VOTRE DOSSIER SOIT ETUDIE Date et signature du Chef de Projet :
• Ce dossier est à renvoyer complet à : marion.baudesson@insa-rouen.fr
• Si vous avez besoin d'aide pour le compléter ou des questions, n'hésitez pas à envoyer un mail à cette adresse.
Description du projet
Culturel Santé Humanitaire Citoyen Sportif
Handicap Environnemental Autres (préciser) :
………..……
Présentation du projet (durée totale du projet de sa conception à sa réalisation, type d’action(s), domaine(s) concerné(s), les objectifs, le public concerné…)
Sciences & technique
L'équipe (maître d’œuvre) :
Organisateur(s)
Nom, prénom Département Année Fonction dans le projet Coordonnées
(tél., mel) Signature
Professeur(s) tuteur(s) s'il y a lieu (maître d’ouvrage)
Nom, prénom Département Fonction dans le projet Coordonnées (tél., mel) Signature
Conditions de réalisations :
Actions envisagées Date Lieu
5
Les partenaires envisagés
Nom Partenariat
financier Soutien logistique (prêt de
matériel, réalisation d'affiche…) Raison(s)
du choix de ce partenaire Partenariat conclu ou en négociation (1)
(1) Joindre une attestation du partenaire précisant le type de partenariat
6
Budget
• Coût global de l'opération : ……… euros
• Aide financière demandée
à la Commission Projets Elèves-Ingénieurs : ……… euros**
= ……… % de la somme totale
• Budget prévisionnel :
Le budget doit nécessairement être équilibré (total charges et produits égal).
Souligner les sommes acquises. Les autres sont considérées comme étant en négociation.
Charges* Montant Produits Montant
AIDES DEDIEES AUX PROJETS ETUDIANTS
Département de spécialité
Service culture et Vie étudiante***
BDE Subvention demandée projets-élèves**
AUTRES :
Subventions autres (collectivités, etc) :
1. 2.
3. 4.
Mécénat / sponsoring : 1. 2.
3. 4.
Rentrée d’argent propre : Billetterie
Vente de produits Autres :
TOTAL TOTAL
* Détailler les dépenses : achat de matériel, assurances, assistance médicale, frais d’inscription, adhésion association, salaires, logistique, …
*** Aides dédiées uniquement aux projets de type culturel
A L'INSA
APIE (COMUE) Culture Action (CROUS)
Ville Département
Région Métropole
