Année: 2021
Thèse N°: 04
Evaluation du maintiEn dE l’activitE physiquE
apres un programme de readaptation
cardiovasculaire
THESE
Présentée et soutenue publiquement le: / /2021
PAR
Madame Ghizlan Ziani
Née le 18 Octobre 1993
Médecin Interne du CHU Ibn Sina de Rabat
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
Mots Clés :Maintien;Activité physique; Réadaptation cardiovasculaire ; VO2 max;
Test de marche 6 minute ; VE/VCO2
Membres du Jury :
Madame Latifa OUKERRAJE Présidente
Professeur de Cardiologie
Monsieur Nabil EL MALKI BERRADA Rapporteur
Professeur de Cardiologie
Monsieur Ilyasse ASFALOU Juge
Professeur de Cardiologie
Madame Maha RAISSOUNI Juge
Professeur de Cardiologie
ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE RABAT
31
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
1. DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969: Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974: Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981: Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003: Professeur AbdelmajidBELMAHI 2003 - 2013: Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen Professeur Mohamed ADNAOUI Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Younes RAHALI
Secrétaire Général
Mr. Mohamed KARRA
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS 2. PROFESSEURS DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
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Janvier et Novembre 1990
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Février Avril Juillet et Décembre 1991
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Mars 2009
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Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
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Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
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Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
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Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
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Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
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Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
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Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
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Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique
Decembre 2010
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie
Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
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Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie
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Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
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Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
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Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
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Pr. KADIRI Mohamed * Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
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Pr. RKAIN Hanan Physiologie
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Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie
Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
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Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
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Pr. EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
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Pr. HERRAK Laila Pneumologie
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Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique
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Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
DECEMBRE 2014
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Pr. SBITTI Yassir * Oncologie Médicale
Pr. ZADDOUG Omar * Traumatologie Orthopédie
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Pr. YAGOUBI Maamar Environnement,Eau et Hygiène
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Mise à jour le 11/06/2020 KHALED Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines FMPR
Je dédie ce travail
A ALLAH,
Le tout Puissant qui sans lui je ne serai ni saurai exister
A la mémoire de mes grands parents
Que Dieu les accueille en sa sainte miséricorde.
Ceci est ma profonde gratitude pour vos éternel amour, que ce rapport
soit le meilleur cadeau que je puisse vous offrir .
A mon très cher papa,
Ziani Mohamed, pour le goût à l’effort qu’il a suscité en moi de par sa
rigueur, mon précieux offre du Dieu qui doit ma vie ma réussite et tout
mon respect mon cher papi. Tu as été et tu seras toujours un exemple pour
moi par tes qualités et ton amour éternel, tu m’as appris le sens du travail ,
et de la responsabilité, tes prières ont été pour moi d’un grand soutien
moral tout au long de mes études .
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer ma considération, mon
profond respect et mon amour inconditionnel pour les sacrifices et les
efforts fournies pour mon éducation et mon bien être
Puisse Dieu te garder et te procurer sante et longue vie.
A ma très douce maman,
Amouiyah Latifa, la femme qui a souffert sans me laisser souffrir, qui a
tant donné sans rien avoir en retour, tu es mon âme, mon amour ma joie
interminable.
C’est à toi ma chère Mami, que j’écris ces mots tant confines et préserves,
au sein du cœur qui battra en ton nom
Je prie Dieu tout PUISSANT de te garder et te procurer santé et longue
vie.
A mes 2 frères,
Asaad et Imad, mes 2 perles que j’aime énormément et profondément, mes
indispensables dans la vie, qui n’ont pas cessé de me conseiller, encourager
et soutenir tout au long de ma vie.
Notre fraternité n’aura jamais d’égal
Je vous aime et je prie Dieu tout Puissant de vous protéger et de vous
offrir la sante et le bonheur .
A mes chères tantes, à mes chers oncles, à toute ma
famille
, elle qui m’a doté d’une éducation digne, son amour a fait de
moi ce que je suis aujourd’hui.
A ma cousine Chibani Sana,
Une sœur que je n’ai pas, je t’aime inéluctablement et incessamment
pour les moments de joie et de tristesse, pour tous les hauts et les bas
A une amie spéciale, Fati,
Merci immanquablement d’être présente dans les moments les plus durs
spécialement et les plus joyeux aussi, je te remercie pour le respect et
l’amour que tu me voues, pour les souvenirs et la pure amitié qu’on
partage, tu es la lampe qui illumine mon chemin.
Je te dédie ce travail tout en te souhaitant une vie meilleure pleine de
bonheur, de prospérité, et de réussite.
Qu’ALLAH te protège et te bénisse ma chère amie.
A tous mes ami(e)s
,
A tous ceux qui ont participé à forger ma personnalité de près
comme de loin .
A notre Maitre et Présidente du jury,
Madame LatifaOUKERRAJ,
Professeur Agrégée en Cardiologie
CHU IBN SINA de Rabat
Vous avez fait honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse
malgré votre calendrier très chargé.Vos qualités scientifiques forcent
notre admiration. Veuillez trouver ici, l’expression de nos sincères
remerciements et de notre profonde gratitude .
A notre Maitre, Directeur et Rapporteur de thèse,
Monsieur NabilEL MALKI BERRADA,
Professeur de Cardiologie Chef de Service
de la Réadaptation Cardiaque de l’HMIMV de Rabat
Nous vous remercions de la spontanéité et de la rigueur avec lesquelles
vous avez accepté de diriger ce travail. Votre carrière emplie de succès et
votre patience en disent long de la personne assidue que vous êtes. Votre
enseignement clair, précis, et votre souci de la méthode et du travail bien
fait , resteront pour nous un exemple à suivre. Soyez rassuréde notre
profonde gratitude et de notre vive admiration.
Puisse ce travail être à la hauteur de la confiance que vous m’avez
accordé .
A notre Maitre et Juge de thèse,
Madame MahaRAISSOUNI,
Professeur de l’Enseignement Supérieur,
Service de Cardiologie de l’HMIMV de Rabat
C’est un grand privilège que de vous compter dans notre jury de thèse.
Vous nous faites un très grand honneur en acceptant de juger ce modeste
travail. Veuillez trouver ici, chère professeur, l’expression de notre
respect, notre profonde gratitude, et notre grande considération .
A notre Maitre et Juge de thèse,
Monsieur Ilyasse ASFALOU,
Professeur Agrégé en Cardiologie,
Chef de Service des Explorations non invasives
à l’HMIMV de Rabat
De m’avoir fait l’honneur, cher professeur, de participer au jury de cette
thèse. Vos qualités professionnelles ne peuvent que susciter notre grand
estime et profond respect. voyez ici le témoignage de mon respect et de
A notre Maitre et Juge de thèse,
Monsieur Hicham BOUZELMAT,
Professeur Agrégéen Cardiologie,
Service de Rythmologie HMIMV de Rabat
Nous sommes très heureux de l’honneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail. On ne peut qu’être admiratif de votre sympathie et
de votre courtoisie digne d’un professeur .Soyez rassuré de ma grande
reconnaissance et de mes profonds remerciements .
A notre Maitre, Madame Mouine Najat,
Professeur Assistant, Chef de Service de Cardiologie
Clinique HMIMV de Rabat
Ce travail n’aurait pas pu arriver à son terme sans votre aide. Les
conseils fructueux, le grand soutien que vous nous avez prodigué ont été
précieux. Votre bonté, votre modestie, votre compréhension, votre
bienveillance dont vous avez fait preuve,ainsi que l’attention accordée à
ce travail ne peuvent que susciter notre grand estime et profond respect.
Ce fut un honneur de travailler avec vous durant toute cette
période.Veuillez trouver ici, chère professeur, l’assurance de ma
LISTE DES ABREVIATONS
PRCR
: Programme de réadaptation cardiovasculaire
MCV
: Maladie cardiovasculaire
VES
: Volume d'éjection systolique
VTS
: Volume télésystolique
VTD
: Volume télédiastolique
Vr
: Potentiel de repos transmembranaire
Qc
: Débit cardiaque
RPT
: Résistance circulatoire périphérique totale
FC
: Fréquence cardiaque
Ic
: Index cardiaque
FEVG
: Fraction d’éjection du ventricule gauche
MVO2
:Consommation myocardique en oxygène
OMS
:Organisation mondiale de la santé
AVC
:Accident vasculaire cérébral
SCA
: Syndromecoronaire aigu
FDRCV
:Facteur de risque cardio-vasculaire
HTA
:Hypertension artérielle
PAS
:Pression artérielle systolique
PAD
:Pression artérielle diastolique
CV
:Cardiovasculaire
RCV/RC :Réadaptation cardiovasculaire
IDM
:Infarctus du myocarde
IEC
:Inhibiteur de l’enzyme de conversion
ARAII
:Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
AP
:Activité physique
SV1
:Premier seuil ventilatoire
TM6M
:Test de marche de 6 minutes
PM
:Pacemaker
DAI
:Défibrillateur automatique implantable
ETP
: Programme d’éducation thérapeutique
DACM
: Dispositif d’assistance circulatoire mécanique
AOMI
:Artériopathieoblitérante des membres inferieurs
ARNI I
: Inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine
SaO2
: Saturation en oxygène
VO2 max : Consommation maximale d’Oxygène
QR
: Quotient respiratoire
VE
: La pente d’augmentation de la ventilation
VCO2
: Volume expiré de dioxyde de carbone
RVM
: Remplacement valvulaire mitral
RVA
: Remplacement valvulaire aortique
IM
: Insuffisance mitrale
CMD : Cardiomyopathie dilatée
VG
: Ventricule gauche
PT
: Plastie tricuspidienne
IVA
: Artère interventriculaire antérieure
CD
: Artère coronaire droite
CX
: Artère circonflexe
ADO
: Antidiabétiques oraux
SA
: Seuil anaérobie
Liste des tableaux
Tableau I: Les différents facteurs de risque cardio-vasculaires identifiés ...43 Tableau II: Recommandations sur l’évaluation du risque cardiovasculaire (Ces recommandations ont été rédigées à l’initiative de la Société Européenne de Cardiologie, via son association pour la prévention et la réhabilitation cardiovasculaire (EACPR : European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation), conjointement avec d’autres associations, ce qui leur donne une grande légitimité : European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Network (EHN), European Society of Hypertension (ESH), European Stroke Organisation (ESO), International Diabetes Federation European Region (IDF Europe), International Federation of SportMedicine (FIMS), International Society of Behavioural Medicine (ISBM) et WONCA Europe. Cette sixième version a été publiée en 2016)...44 Tableau III: Diagramme SCORE : risque à 10 ans de maladie cardiovasculaire fatale dans les populations des pays à (très) haut risque cardiovasculaire selon les facteurs de risque cardiovasculaire suivants : âge, sexe, tabagisme, pression artérielle systolique, cholestérolémie totale. D’après la société européenne de cardiologie, réalités Cardiologiques, 2016. ...45 Tableau IV: Diagramme SCORE : risque à 10 ans de maladie cardiovasculaire fatale dans les populations des pays à bas risque cardiovasculaire selon les facteurs de risque CV suivants : âge, sexe, tabagisme, pression artérielle systolique, cholestérolémie totale. ...46 Tableau V: Age de risque, dérivé de SCORE. L’âge de risque d’un individu avec plusieurs FDRCV est le même que celui d’un individu plus âgé sans FDRCV, comme illustré. Cela peut être utile pour motiver des modifications des FDRCV afin de réduire l’âge de risque. ...47 Tableau VI: Evaluation du risque cardiovasculaire ...48 Tableau VII: Evaluation du risque cardiovasculaire d’après la Société Européenne de Cardiologie, Réalités Cardiologiques, 2016. ...48 Tableau X: Effet d’un traitement par statine sur les évènements coronaires majeurs (ECM) ..51 Tableau IX: La cible thérapeutique de LDL-c ; Source , Mach F,et al,Eur Heart J 2019 ...53 Tableau VIII: Stratégie d’intervention possible en fonction du risque cardiovasculaire total et du niveau de la cholestérolémie des LDL, d’après la société européenne de cardiologie, réalités Cardiologiques, 2016 ...54 Tableau XI: Les recommandations de l’activité physique dans la prévention de la maladie cardiovasculaire (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2016) ...58 Tableau XII: Objectifs de la réadaptation cardiaque par l'activité physique ...61 Tableau XIII: Les bénéfices de la réadaptation cardiovasculaire (67)(68 ) ...61
Tableau XV: Les buts de la réadaptation cardiovasculaire pendant la phase II ...70 Tableau XVI: Stratification du risque évolutif après syndrome coronaire aigu, recommandationsde la Société Européenne de Cardiologie et de l’American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation (version 2004). ...81 Tableau XVII: Prescription de l’intensité de l’entraînement en endurance continu. ...83 Tableau XVIII: RC dans la maladie coronaire. ...87 Tableau XIX: RC après chirurgie cardiaque et chirurgie de l’aorte thoracique. ...87 Tableau XX: RC chez l’insuffisant cardiaque ...88 Tableau XXI: RC chez l’insuffisant cardiaque. ...88 Tableau XXII: RC dans l’AOMI. ...89 Tableau XXIII: Autres indications de la RC. ...89 Tableau XXIV: Mécanismes possibles par lesquels une dépression peut conduire à des événements cardiaques graves (adapté de La Lettre du Cardiologue - n° 401 - janvier 2007 [42]) ...91 Tableau XXV: Elaboration du programme de RC ...94 Tableau XXVI: Caractéristiques de la population de l’étude ... 104 Tableau XXVII: Caractéristiques cliniques,échographiques et angiographiques ... 106 Tableau XXVIII: Tableau récapitulatif des caractéristiques de la population : ... 109 Tableau XXIX: Tableau comparatif des capacités cardio respiratoires des patients entre T1 et T2... 111 Tableau XXX: Les caractéristiques des patients non réponderurs ... 120 Tableau XXXI: Les principales études ayant évalué le maintien de l’activité physique après unprogramme de RCV ... 130
Liste des figures
Figure 1:Vue antérieure montrant la situation du coeur ...5 Figure 2: Vue antérieure du coeur ...7 Figure 3: Vue latérale gauche du coeur...8 Figure 4: Vue postéro-inférieure du coeur ...9 Figure 5: Vue postérieure du coeur ... 10 Figure 6: Coupe longitudinale montrant la configuration interne du coeur ... 11 Figure 7:Vue antérieure ( ventricule droit ouvert ) ... 13 Figure 8: La configuration interne de l’atrium et du ventricule gauches ... 14 Figure 9: Vue latérale droite ( atrium droit ouvert ) ... 15 Figure 10:Tissu nodal et de conduction ... 16 Figure 11: Face diaphragmatique du coeur ... 20 Figure 12: Face sterno-costale du coeur ... 21 Figure 13:Appareil cardiovasculaire , D'après Chung, M.K., and Rich, M.W. Introduction to the cardiovascular system ... 23 Figure 14:Contraction iso-volumique ... 24 Figure 15:Ejection systolique ... 24 Figure 16:Relaxation iso-volumétrique... 25 Figure 17:Remplissage ventriculaire ... 25 Figure 18:Cycle cardiaque ... 26 Figure 19:Synthèse schématique du cycle cardiaque ... 26 Figure 20:Activité électrique cardiaque ... 28 Figure 21: Potentiel d’action du tissu nodal ... 28 Figure 22:Laloi de STARLING ... 30 Figure 23:Décès par cause dans les régions OMS, estimations 2002 - Source : Rapport OMS sur la santé 2003... 36 Figure 24:Répartition des causes de décès en France - Source :CépiDc – Inserm. ... 36 Figure 25:Les principales causes de décès dans le monde ,2012 ... 37 Figure 26:Les principales causes de mortalité à tout âge au Maroc , 2014 ... 38 Figure 27: Les principales causes de mortalité dans le monde en 2016... 38 Figure 28:Chiffres de mortalité en France , 2016 ... 39 Figure 29:La paroi de l’artère, coupe schématique ... 40 Figure 30: La formation de plaque d’athérome ... 40 Figure 31: Les facteurs de risque cardiovasculaires ... 41 Figure 33: Corrélation entre la réduction du LDL cholestérol et le taux des événements CV Source : Ference BA, Cannon CP, Landmesser U et al. Reduction of low density lipoprotein-cholesterol and cardiovascular events with proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9) inhibitors and statins: an analysis of FOURIER, SPIRE, and the Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Eur
Figure 34:Courbes dose /réponse entre niveau d'activité physique et bénéfices pour la santé. ... 64 Figure 35:Risque relatif de mortalité totale à 5 ans en fonction de l’activité (Des données ajustées pour l’âge, le tabagisme, le diabète, les antécédents d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral) d’après Wanamethee et al. ... 66 Figure 36: Courbes de survie sans événement des patients insuffisants cardiaques en fonction de leur réponse à l'exercice à l'entraînement. Ceux qui se sont améliorés (pic de VO2 prévu > 6%) ont eu de meilleurs résultats que ceux qui ne se sont pas améliorés (pic VO2 prévu < 6%) Kaplan-Meier 2008 (CV : cardiovasculaire; PVO2 : consommation maximale d'oxygène;RR : rapport de risque.) ... 66 Figure 37:Les composants essentiels de la réadaptation cardiaque ... 72 Figure 38: Représentation schématique du parcours de soins du patient en réadaptation cardiaque ... 73 Figure 39:Les protocoles d’entrainement en endurance... 85 Figure 40:Programme de réadaptation cardiovasculaire ... 95 Figure 42:flow-chart ... 103 Figure 43: Répartition des patients selon l’âge... 104 Figure 44: Répartition des patients selon le sexe ... 105 Figure 45: Les principaux facteurs de risque cardiovasculaires ... 105 Figure 46: Les pathologies des patients admis en réadaptation cardiaque ... 106 Figure 47: Répartition des angioplasties coronaires ... 107 Figure 48: Répartition selon la FEVG ... 107 Figure 49: Examen physique des patients ... 108 Figure 50: Taux d’adhérence ; Totale : amélioration de 3 paramètres* ou plus ; Partielle pour 2 paramètres ; Minime : amélioration d’un seul paramètre voire aucun ... 112 Figure 51: a.Charge (SA) chez les patients entre T1 et T2 b. Charge (max) chez les patients entre T1 et T2 ... 113 Figure 52: a. VO2(SA) chez les patients entre T1 et T2 b. VO2 (MAX) chez les patients entre T1 et T2 ... 114 Figure 53: a.FC (SA) chez les patients entre T1 et T2 b. FC (max) chez les patients entre T1 et T2
115
Figure 54: Variations de VE/VCO2 chez les patients entre T1 et T2 ... 116 Figure 55: Test de marche de 6 min chez les patients entre T1 et T2 ... 117 Figure 56: Les variations de VO2 entre T1 et T2 ... 118 Figure 57: Les objectifs de la réadaptation cardiaque ... 121 Figure 58: La poursuite de l'activité physique ... 122 Figure 59: Les raisons de la non poursuite de l'A-P ... 122 Figure 60: Les opinions des patients aprés programme de RCV ... 123
Introduction ...1 1ère partie : Partie théorique ...4 I. Rappel anatomophysiologique du cœur : ...5 1. Anatomie du cœur : ...5 1.1. Situation : ...5 1.2. Configuration externe : ...6 1.2.1. Les faces du cœur : ...6 1.2.2. Les bords du cœur : ...8 1.2.3. La base du cœur : ...8 1.2.4. Le sommet du cœur : pointe ou apex du cœur : ...9 1.3. Configuration interne : ... 10 1.3.1. La cloison inter ventriculaire : ... 12 1.3.2. La cloison inter auriculaire : ... 12 1.3.3. Les ventricules : ... 12 1.3.4. Les oreillettes : ... 15 1.4. Le tissu nodal et de conduction : ... 16 1.5. Le péricarde : ... 16 1.6. La vascularisation du cœur : ... 17 1.6.1. Artères : ... 17 1.6.2. Veines : ... 19 1.6.3. Lymphatiques : ... 22 2. Physiologie cardiovasculaire : ... 22 2.1. Physiologie générales : ... 22 2.2. Systole et diastole : ... 23 2.3. Le cycle cardiaque : ... 23 2.4. Automatisme et conduction ... 27 2.5. Excitation-contraction : ... 29
2.7.2. Les capillaires : ... 33 2.7.3. Les veines : ... 33 2.7.4. Les lymphatiques : ... 33 2.8. La circulation pulmonaire : ... 34 II. Généralités sur les maladies cardiovasculaires : ... 35 1. Définition et épidémiologie : ... 35 2. Les facteurs de risque cardiovasculaires et la maladie coronaire : ... 39 2.1. La maladie coronaire : ... 39 2.2. Généralités sur les facteurs de risque cardiovasculaires : ... 41 3. Les moyens de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires: ... 49 3.1. Prévention secondaire : ... 49 3.1.1. Traitements médicamenteux : ... 50 3.1.2. Sevrage tabagique : ... 54 3.1.3. Contrôle de la pression artérielle : ... 55 3.1.4. Contrôle glycémique : ... 57 3.1.5. Lutte contre la sédentarité : ... 58 3.1.6. Engager une enquête familiale : ... 58 3.2. Prévention primaire : ... 58 III. Réadaptation cardiovasculaire : ... 59 1. Généralités : ... 59 1.1. Définition : ... 59 1.2. Historique : ... 59 1.3. Objectifs :... 60 1.4. Indications :... 62 1.5. Contre-indications : ... 63 1.6. Les effets de l’exercice physique : ... 64 1.6.1. Les effets de l’activité physique sur la morbi-mortalite : ... 65 1.6.2. Les effets à long terme de l’activité physique dans la maladie coronaire stable : ... 67
2. Déroulement de la réadaptation cardiaque : ... 68 2.1. Les différentes phases : ... 68 2.2. Programme de réadapation cardiaque : ... 71 2.2.1. Les acteurs de la réadaptation cardiaque : ... 74 2.2.2. Les locaux professionnels et matériels: ... 74 2.2.3. Evaluation initiale : ... 75 2.2.4. Stratification du risque évolutif : ... 79 2.2.5. Le reconditionnement à l’effort : ... 81 2.2.6. Modalités de l’entraînement : ... 82 2.2.7. Organisation des séances : ... 89 2.2.8. Programme d’éducation :... 90 2.2.9. Prise en charge des FDRCV : ... 90 2.2.10.Prise en charge psychosociale : ... 90 2.2.11.Aide à la réinsertion professionnelle : ... 91 2.2.12.Chez la population âgée : (69,70) ... 92 2.2.13.Réadaptation cardiaque des patients porteurs d’assistance circulatoire : ... 93 2èmepartie : Partie expérimentale ... 96 I. Matériel et méthodes : ... 97 1. Type d’étude : ... 97 2. Population à l’étude : ... 97 3. Sélection de sujets : ... 97 3.1. Critères d’inclusion : ... 97 3.2. Les critères d’exclusion : ... 97 4. Méthodes de collecte des données : ... 98 5. Instruments de mesure : ... 99 5.1. Mesures anthropométriques : ... 99 5.2. Mesures de la pression artérielle : ... 100
5.5. Bilan biologique : ... 100 5.6. Capacité à l'effort sur érgomètre ( épreuve d’effort avec mesure de VO2) ... 101 5.7. Fiche diététique : ... 101 5.8. Questionnaire sur la qualité de vie : ... 101 6. Analyses statistiques : ... 101 II. Résultats ... 103 1. Population à l’étude : ... 104 2. Caractéristiques des patients : ... 106 3. Evaluation des patients entre la phase II de la réadaptation cardiaque(T1) et 3 mois après (T2) : ... 111 4. Les caractéristiques du groupe non répondeur : ... 119 5. Questionnaire des patients en réadaptation cardiaque et suivi post réadaptation : ... 121 III. Discussion ... 124 1. Interprétation des résultats : ... 124 1.1 Caractéristiques générales de la population ... 124 1.2 Evolution de la tolérance à l’effort après réadaptation cardiaque : ... 126 1.3 Mortalité : ... 127 2. Poursuite de l’activité physique : ... 128 3. qualité de vie : ... 131 4. Adhésivité au programme de réadaptation : ... 132 5. Suggestions d'amélioration:... 132 Conclusion ... 134 Résumés ... 136 Annexes ... 140 Bibliographie ... 148
La réadaptation cardiovasculaire Pour une nouvelle vie
Depuis des années, la lutte contre les maladies chroniques reste une préoccupation majeure pour la santé publique.et en dépit des bienfaits physiologiques et psychologiques de l'activité physique, 1'assiduité et le maintien de celle-ci reste couramment difficile .
Ce travail vise à évaluer l'effet de l’activité physique et à montrer l’existance ou non d’une différence significative quant à la participation et encore au maintien d'un programme de réadaptation cardiovasculaire .
Pour ce fait , une étude observationnelle rétrospective sur 30 patients (masculins et féminins) en prévention secondaire d'une maladie cardiovasculaire ,. âgés de 38 à 69 ans et qui ont été admis dans le service de réadaptation cardiovasculaire, centre de cardiologie de l’HMIMV entre 18 Décembre 2017 et 12 Mars 2019, a été réalisée.
« Il est plus judicieux, plus facile et moins onéreux de prévenir que de traiter les maladies cardio-vasculaires. C’est la réhabilitation qui nous incite à penser à la prévention»,discours de J.-J. Kellermann lors de la cérémonie d’ouverture du 11èmeCongrès mondial de la Réadaptation cardiaque en novembre 1981. (1)
Le « rapport sur la santé dans le monde » de l’organisation mondiale de la santé (OMS) en 2003 montre que les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de mortalité et une des premières causes de l’handicap avec les accidents vasculaires cérébraux dans le monde (2). D’où l’importance d’une.modification du mode de vie dans cadre de la prévention secondaire de ces maladies , parallèlement à l’utilisation de traitements adaptés, la prise en charge et le contrôle des facteurs de risque (3) (4) .
Depuis les années 1980, l’efficacité des programmes de réadaptation cardiaquesbasés en partie sur l’exercice physique est clairement prouvée, et font désormais partiede l’arsenal thérapeutique, au même titre que les traitements médicamenteux et/ouinterventionnels, dans l’objectif est deréduire la fréquence des récidives (prévention secondaire), de diminuer l’handicap résiduel (prévention tertiaire), ainsi d’améliorer la qualité de vie des patients visant à les rendreautonomes et actifs.(5) (6) (7)
Il convient désormais de s’intéresser d’avantage à la prise en charge globale et au long cours de ces maladies cardiovasculaires, et en général des pathologies chroniques.
1
ère
partie :
I. Rappel anatomophysiologique du cœur :
1. Anatomie du cœur :
1.1. Situation :
Le cœur est une pyramide triangulaire, placé dans la cavité thoracique au niveau du médiastin antérieur et inférieur selon un axe oblique de haut en bas, de droit à gauche et d'arrière en avant, Ilest situé sur la coupole diaphragmatique gauche, en arrière du sternum et du grill costal antérieur et en avant du médiastin postérieur, notamment de l’œsophage.
Limité latéralement, par les 2 poumons.
1.2. Configuration externe :
Le cœur possède 3 faces, 3 bords, une base et un sommet. Formé de 4 parties :
- les oreillettes droite et gauche en arrière - Et les ventricules droit et gauche en avant.
Ces 4 parties sont limitées sur la surface extérieure du coeur par des sillons : inter ventriculaire, inter auriculaire et inter auriculo-ventriculaire.
1.2.1. Les faces du cœur :
La face antérieure ou stérno-costale : Regarde en avant, en haut et à droite.
Divisée en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire : Le segment ventriculaire présente 2 zones :
- Une zone ventriculaire convexe divisée en 2 champs gauche (petit) et droit (grand) par le sillon inter ventriculaire antérieur.
- Une zone artérielle limitée en arrière par une partie du sillon auriculo-ventriculaire etoccupée par les orifices aortique et pulmonaire.
Le segment auriculaire présente dans sa partie moyenne une gouttière qui reçoit l'origine del'aorte et de l'artère pulmonaire. Les oreillettes présentent chacune un prolongement en avant : lesauricules (droit et gauche).
Figure 2: Vue antérieure du coeur
La face inférieure ou diaphragmatique : Légèrement convexe et inclinée en bas et en avant.
Divisée en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire :
Le segment ventriculaire : divisé en 2 champs par le sillon inter ventriculaire postérieur : le droit plus important et le gauche.
Le segment auriculaire : présente à droite l'orifice de la Veine Cave inférieure. La face latérale ou pulmonaire :
Convexe et regarde en arrière et à gauche. Présente 2 segments :
En avant le ventricule gauche
Figure 3: Vue latérale gauche du coeur
1.2.2. Les bords du cœur :
Au nombre de 3 : un droit et deux gauches, convergeant vers l’apex Séparent les 3 faces du cœur.
1.2.3. La base du cœur :
Postérieure constituée uniquement par les oreillettes. Divisée en 2 segments par le sillon inter auriculaire :
A gauche : la face postérieure de l'oreillette gauche avec les orifices des 4 veines pulmonaires supérieure et inférieure , droites et gauches.
A droite : la face postérieure de l'oreillette droite et la terminaison des veines caves supérieure et inférieure.
1.2.4. Le sommet du cœur : pointe ou apex du cœur : Constitué uniquement de la pointe du ventricule gauche. Situé au niveau du 5ème espace intercostal .
Figure 5: Vue postérieure du coeur
1.3. Configuration interne :
Le cœur possède 4 cavités : 2 ventricules et 2 oreillettes.
Les cavités droites sont séparées des cavités gauches par une cloison inter auriculaire et inter ventriculaire
1.3.1. La cloison inter ventriculaire :
Triangulaire, sa base se continue avec la cloison inter auriculaire. Formée de 2 parties :
antérieure : musculaire et épaisse.
postérieure : membraneuse et très mince, elle est aussi inter auriculo-ventriculaire à sa base, entre oreillette droite et ventricule gauche.
1.3.2. La cloison inter auriculaire :
Membrane mince oblique qui sépare les 2 oreillettes.
La face droite présente en son centre une dépression en cul de sac : la fosse ovale, limitée en haut et en avant par l'anneau de Vieussens.
La face gauche présente une dépression en regard de la fosse ovale, limitée en avant par un repli semi-lunaire à concavité antérieure et supérieure .
1.3.3. Les ventricules :
2 cavités pyramidales, en avant des oreillettes, séparées par la cloison inter ventriculaire.
La base de chaque ventricule est occupée par de 2 orifices : auriculo-ventriculaire et artériel.
La paroi des ventricules est plus épaisse que celles des oreillettes, parcourues par de nombreuses saillies musculaires ou colonnes charnues : de 3 ordres
Les colonnes charnues de 1er ordre : piliers du cœur ou muscles papillaires :unis par leur base à la paroi ventriculaire, leur sommet donne attache aux cordages tendineux qui se terminent sur les valvulesauriculo-ventriculaires.
Les colonnes charnues de 2ème ordre : unies à la paroi du ventricule par leurs 2 extrémités etlibres sur le reste de leur étendue.
a. Le ventricule droit :
Il a la forme d'une pyramide triangulaire ayant 3 parois, une base et un sommet. La paroi antérieure :
- Correspond à la face stérno-costale du cœur.
- Sa partie moyenne donne attache au pilier antérieur de la tricuspide.
- Sa partie supérieure correspond à la paroi antérieure de l'infundibulum pulmonaire. La paroi inférieure :
- Correspond à la face diaphragmatique du coeur. - Donne attache au pilier inférieur de la tricuspide. La paroi interne :
- Correspond à la face droite de la cloison inter ventriculaire. - Donne attache au pilier interne de la tricuspide.
Le sommet : cloisonné par de nombreuses colonnes charnues de 2ème et 3ème ordre donnant un "aspect caverneux".
La base : occupée par
- L'orifice auriculo-ventriculaire droit ou tricuspide : fermé par la valve tricuspide qui possède 3 valvules : antérieure, inférieure et interne.
- L'orifice de l'artère pulmonaire : occupe la partie supérieure de l'infundibulum pulmonaire, et formé de 3 valvules sigmoïdes (antérieure, postérieure droite et postérieure gauche).
b. Le ventricule gauche :
Il a la forme d'un cône aplati transversalement avec 2 parois, un sommet et une base. La paroi droite : Correspond au septum inter ventriculaire.
La paroi gauche : Donne attache aux 2 piliers de la valve mitrale (antérieure et postérieure).
Le sommet :
- Correspond à la pointe du cœur
- Recouvert d'un réseau de colonnes charnues de 2ème et 3ème ordre donnant un aspect aréolaire.
La base : entièrement occupée par :
- L'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou mitral, fermé par la valve mitrale formée de 2 valvules : une valvule droite ou grande valvule et une valvule gauche ou petite valve
- L'orifice aortique, situé en avant et à droite de l'orifice mitral, en arrière de l'orifice pulmonaire, etfermé par 3 valvules sigmoïdes : une valvule non coronaire etdeux valvules coronaires (gauche et droite).
1.3.4. Les oreillettes :
Leur paroi est plus mince que celle des ventricules avec une forme cubique à 6 faces. a. Oreillette droite :
Paroi externe : parcourue par les muscles pectinés. Paroi interne : correspond à la cloison inter auriculaire
Paroi supérieure : présente en arrière l'orifice de la veine cave supérieure
Paroi inférieure : creusé par 2 orifices : l'orifice de la veine cave inférieure et l'orifice du sinuscoronaire.
Paroi antérieure : correspond à l'orifice tricuspide. Paroi postérieure.
Figure 9: Vue latérale droite ( atrium droit ouvert )
b. Oreillette gauche :
Paroi externe : lisse, l'auricule gauche s'ouvre à l'union de la paroi externe et de la paroi antérieure.
Paroi interne : correspond à la cloison inter auriculaire, Parois supérieure et inférieure: étroites et lisses
1.4. Le tissu nodal et de conduction :
Est un tissu cardiaque intra pariétal.qui donne naissance et conduit les impulsions électriques assurant la contraction myocardique.
Il est constitué du nœud sino-auriculaire (1) (appelé Keith et Flack) qui est localisé au niveau de l’abouchement de la veine cave supérieure sur la paroi de l’oreillette droite, du nœud auriculo-ventriculaire (d’Aschoff-Tawara) (3) situé à la jonction de l’oreillette et ventricule droits, prés de l’abouchement du sinus coronaire, ces 2 nœuds sont reliés par 3 faisceaux de fibres (2) cheminant dans la paroi de l’oreillette droite .
Du nœud AV naît le tronc du faisceau de His(4) avec ses 2 branches de divison droite (d) et gauche (g) qui sont destinées respectivement à la contraction myocardique des ventricules droit et gauche par l’intermédiaire du réseau de Purkinje (6)
Figure 10:Tissu nodal et de conduction
1.5. Le péricarde :
Le péricarde est un double sac séreux et fibreux qui entoure le coeur. Le péricarde séreux est formé lui-même de deux feuillets viscéral et pariétal entre lesquels se trouve la
cavité péricardique, normalement virtuelle ,contenant que quelques ml de liquide péricardique.
1.6. La vascularisation du cœur :
Elle est de type terminale et assurée par l'artère coronaire droite et gauche, branches de l'aorte ascendante.
Les veines cardiaques cheminent à la surface du coeur et s'abouchent dans le sinus coronaire.
Il existe des lymphatiques au niveau du coeur dont le rôle est encore ignoré. 1.6.1. Artères :
Deux grosses artères coronaires qui passent dans les sillons (d’où leur nom) : a. L'artère coronaire gauche
La plus importante pour le volume et la fonction, elle naît de l'aorte au-dessus de la valvule sigmoïde gauche.
Elle chemine entre l'artère pulmonaire et l'auricule gauche pour se diviser en 2 branches terminales prés de l'extrémité supérieure du sillon inter ventriculaire antérieure , et donne :
o L'artère inter ventriculaire antérieure : prend son trajet dans le sillon inter ventriculaire antérieur jusqu’à l'apex .où elle tourne sur la surface diaphragmatique pour s'anastomoser avec l'artère inter ventriculaire postérieure.
Elle donne également des artères septales antérieures.et des artères ventriculaires pour la paroi antérieure des ventricules .
o L'artère circonflexe: quant à elle , s'engage à gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire puis contourne le bord du coeur pour se terminer à la face postérieure et donne des branches d'anastomose avec celles de la coronaire droite ainsi que des branches destinées à la vascularisation du ventricule et de l'oreillette gauches .
b. L'artère coronaire droite :
Elle naît au-dessus de la valvule sigmoïde droite.
Chemine entre l’artère pulmonaire et l’auricule droite, s'engage à droite dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord droit du cœur et passe dans le sillon inter ventriculaire postérieur pour donner les branches suivantes :
Des branches d'anastomose avec celles de la CX . L'artère inter ventriculaire postérieure qui donne :
- Des rameaux pour la surface diaphragmatique des 2 ventricules. - Et des artères septales postérieures
Elle donne près de son origine des collatérales :
Des rameaux vasculaires, notamment l'artère graisseuse droite dans la graisse pré aortique.
Des artères auriculaires antérieures
Des rameaux auriculaires et ventriculaires qui naissent dans le sillon auriculo-ventriculaire :
- Rameaux auriculaires du bord droit et face postérieure de l'oreillette droite, - Rameaux ventriculaires : l'artère du bord droit
c. Territoire de vascularisation
La coronaire gauche, vascularise :
L’atrium gauche Ventricule gauche
2/3 antérieurs du septum inter ventriculaire Faisceau de His par la deuxième artère septale
La coronaire droite, vascularise :
Partie restante du septum inter ventriculaire Septum inter atrial
Le nœud sino-atrial (dans les 2/3 des cas par l’intermédiaire de l’atriale antérieure) Le nœud atrio-ventriculaire par l’intermédiaire de la première artère septale
La branche gauche du faisceau de His est vascularisée par les deux coronaires, par les artères septalesantérieures et postérieures.
1.6.2. Veines :
a. Le système superficiel :
Les veines superficielles se situent dans les sillons coronaires, sur le côté des artères , elles se jettent dans un collecteur unique : le sinus coronaire, placé dans le sillon inter-atrio-ventriculaire inférieur gauche.C’est un conduit cylindrique de 1cm de large et 3cm de long qui se jette dans l’atrium droit au niveau de sa face inférieure par un ostium valvulé (en avant de la veine cave caudale) : thébésius.
Ce sinus reçoit :
La grande veine coronaire : naît à la pointe du coeur, parcourt le sillon inter ventriculaire antérieur à gauche de l'artère, s'infléchit à gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord gauche du coeur pour se terminer en regard de la face inférieure de l'oreillette droite par le sinus coronaire. À la jonction veine, sinus coronaire on retrouve la valvule de Vieussens.
La veine oblique de l’atrium gauche La veine latérale du ventricule gauche La veine inter ventriculaire inférieure
La petite veine coronaire qui chemine dans le sillon inter-ventriculaire inférieur au contact de l’artère inter-ventriculaire inférieure.
b. Le système profond :
Les veines profondes du coeur sont intra myocardiques. On distingue les petites veines et les veines minimes.
Les petites veines cardiaques :
Viennent de la face antérieure du ventricule droit et s'abouchent dans l'oreillette droite, la veine du bord droit est la plus importante.
Les veines de Thébésius ou veines minimes du coeur : viennent des parois du coeur et s'ouvrent dansles cavités voisines.
