Interprétation des résultats :

1.1 Caractéristiques générales de la population

Le recrutement de femmes était de 10 % dans cette étude ce qui est comparable à l’étude de T.Denolleet AL : sur 746 patients ,15 % étaient des femmes (78) mais ce chiffre resteinférieur aux28% retrouvés dans l’HF-ACTION Study (77). La COACH study montrait unpourcentage plus élevé de femmes à 38 % (79) . Malgré une certaine variabilité deschiffres, les femmes semblent être moins représentées que les hommes dans lapopulation des patients réadaptés(80) (81) (82).

Cette sous-représentation de la population féminine en RC est également rapportée dans d’autres travaux comme dans l’étude française PREVENIR (83)et celle de l’Institut de veille sanitaire (INVS) de 2016 (84) où le taux de femmes adressées en RC était significativement plus bas que celui des hommes (15,5 % vs 26,2 % et 24.9% vs 29.6.% respectivement).

Les freins à la réadaptation cardiaque chez les femmes sont nombreux : peur d’entraînement trop extrême surtout chez des personnes âgées, défaut desoutien familial ou d’aide à l’organisation domestique.

L’âge moyen des patients inclus (55.16 ans±9) ; 53,33% étaient dans la tranche d’âge de 56-65 ans. Le recours à la RC est largement plus faible chez les patients plus âgés (seulement 6,66% pour les 65 ans ou plus) (84).

Dans notre étude , les facteurs de risque CV étaientreprésentéesessentiellement par le tabagisme retrouvé chez 50 % de nos patients (majoritaires des hommes, en milieu militaire) , il s’ y suit les dyslipidémies ( 36,66 %) , le diabète et l’HTA à un pourcentage égal (23,33%) , et seuls les 16,66 % restants avaient une obésité , ce qui est différent de l’étude de T.Denolleet AL, réalisée entre 2005 et 2015 sur 1091 patients, qui montre que 74 % des patientsà l’étude sont dyslipidémiques,44 % hypertendus, 36 % tabagiques, et 17 % diabétiques (78),également de l’étude de Sandra Magalhãeset al ,menée entre janvier 2008 et décembre 2009 sur 256 patients, quant à elle la dyslipidémie s'est révélée être le facteur de risque le plus répandu (74,2%), suivie du surpoids (71,5%) (85) .

L’étiologie de la cardiopathie était majoritairement ischémique comme dans les grandes études épidémiologiques (86) .

Ces caractéristiquesgénérales sont comparable à une cohorte, réalisée par M. Racodonet al,de 134 patients randomisés , pris en charge durant l’année 2016 , les femmes enreprésentent 20% , l’âge moyen étaitde 60,4 (± 9,8) ans, et l’étiologieischémique était en cause chez 65,7 % avec une FEVG moyenne de 60,4 % ce qui rejoint les chiffres de notre population à l’étude (87) .

Au niveau thérapeutique, la prise des bêtabloquantsétaient observés chez 90 % des patients, alors que les pourcentages des patients prenant les statines et les IEC étaient respectivement 83,33% et 63,33 % . Les AVK n’étaient prescrits que chez 13,33 % ce qui dépasse les chiffres observés dans une étude Danoise portant sur plus de 55 000 patients (88), ces chiffres apparaissent plus inquiétants encore quand on considère l'association des traitements recommandés : 21 % seulement des patients coronariens prendraient ainsi régulièrement l'ensemble de leur traitement par antiagrégants, statines et bêtabloquants(89).

Dans notre série, 9 % des patients ont présentés des oublis de traitements médicamenteux. Et ce chiffre reste même inférieur au taux d’inobservance estimé à 30-40 % observé dans l’IC (90) (91).

L’étude a montré plusieurs améliorations significatives dans toutes les catégories de variables. La glycémies’est améliorée avec une diminution des doses d’ADO , d’insuline et de l’IMC. Des effets positifs ont été mis en évidence entre la prise en considération du poids et la réduction du risque de rechute(92) . D’autres études de la littérature montrent une amélioration des marqueurs métaboliques à 6 mois, ces modifications semblent plus être dues au programme de réadaptation qu’à la prise en charge médicamenteuse (93) (94) .

L’état psychologique du patient semblait également s’améliorer , ce résultat rejoint celui de Blumenthal et al. qui montrent une amélioration de l’état anxio-dépressif(95) .

1.2 Evolution de la tolérance à l’effort après réadaptation cardiaque :

L’étude a montré une amélioration des performances à l’effort avec une majoration de la VO2 et de la puissance au seuil maximal et au premier seuil ventilatoire (SV1), et une augmentation significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes .Dans l’étude de M. Racodon et al, les distances de marche au cours d’un TM6 sont améliorées en fin de réadaptation et maintenues six mois après, en comparaison avec celle de Pavy et al.(96) où Le TM6 initial est de 431 ± 90 m , en fin de réadaptation de 511 ± 91 m et à six moisde 513 ± 88 m ce qui rejoint les résultats de nos patients avec un gain moyen de 59,25 mètres chez 63,63%) .

Dans HF Action study (O’Connor et al, 2009) le réentrainement était encore bénéfiqueà 3 mois sur le pic de VO2 (0,6 versus 0,2ml/kg/min pour le groupe non réentrainé) et sur la distance parcourue lors du TM6M (médiane, 20 versus 5 ) . Après un an, cette amélioration ne persistait que pour le pic de VO2, cependant l’augmentation du pic de VO2 rapportée , bien que significative , n’est que de 4 % et inférieure aux 10 % classiquement observés et attendus (Dowing et Balady , 2011) .

Ces résultats sont comparables à ceux des grandes études (97) (87) (98) (99) (100) (101)et semblent tout à fait rassurant quant à la validation des protocoles mis en place .

Près d’un quart (23,33%) de nos patients ont été classés comme non répondeurs. Bien que cette prévalence soit élevée, ce résultat semble être inférieur à celui de la plupart des études . Ces différents résultats sont vraisemblablement liés à la définition d'être « non répondeur ». Par exemple, dans l'étude de Leifer et al. (102 ) avec une prévalence de non réponse de 0,9%, les non répondeurs sont définis comme une diminution du pic de VO2 de plus de 5 ml/min/kg, alors que nous et d'autres définissons la non-réponse comme un manque d'augmentation ou une diminutiond’un des capacités cardiovasculaires à l’effort 3 mois après la sortie de la réadaptation cardiaque.

1.3 Mortalité :

Dans notre étude portée sur 30 patients ( 23 malades qu’ on a pu contacter ) et menée sur une durée de suivi de 2 ans , le taux de mortalité était de0 %

Des méta-analyses d’Oldridge (103) et O’connor (104), à la fin des années 1980, indiquent qu’un programme de réadaptation bien conduit permet une baisse de la mortalité totale et cardiovasculaire de 20 % à 3 et 5 ans .

Dans l’étude NEHDP publiée en 1999 (105) : en post-infarctus, chaque augmentation des capacités d’effortd’un MET est associée à une diminution de la mortalité de 8 à 14% en fonction de la période examinée (3, 5, 10, 15 et 19 ans).

Une synthèse de sixméta-analyses indépendantes publiées depuis 2000, regroupant près de 14 000 patients dans 71 essais randomisés retrouve globalementune diminution de la mortalité totale de 18,5 %(11 à 26 %) et cardiaque de 20 % (7 à 26 %) et respectivement de 26 % et 36 % dans les essais exclusivement post-infarctus (106). Ces résultats se retrouvent au sein de cohortes, comme dans le Minnesota où le taux de mortalité de la population réadaptée rejoint celle de la population générale (107,108). En France, dans le registre FAST-MI2005, la RC est associée à une baisse de la mortalité à 5 ans (16versus 28 %).

Les données de 2005 à 2015 dansl’étude de T.Denolleet AL, sur 746 patientssuivis à 1 an,montrent un taux de mortalité totalede 0,6 % vs 2,9 % dans Reach (78).

L’étude de Swank et al. de 2012 (109) a révélée qu’une augmentation de 6% de la VO2 à 3mois entrainait une diminution de 7% de la mortalité toutes causes confondues et de 8% de la mortalité cardio vasculaire et les ré hospitalisations pour insuffisance cardiaque. De plus, les données de l'essai HF-ACTION ont révélé un risque de 5% plus élevé de mortalité toutes causes confondues ou d'hospitalisation chez les non-répondeurs après 3 ans de suivi.

Dans les Framingham heart study et Hillingdon heart failure study, le taux de mortalité à un et cinq ans avoisinait respectivement les 30% et 65%. Dans la Rotterdam Study, la

L'étude de Sabbag et al. (111) publiée en 2018, a également montré que l'amélioration de la condition cardiovasculaire chez les patients insuffisants cardiaques participant à un programme de réadaptation cardiaque était associée à une réduction de la morbi-mortalité à long terme.

Une étude plusrécentede Atsuko Nakayama et al montre que le risque de décès est extrêmement inférieur dans le groupe de phase III que dans le groupe de phase I (112 ) .

Lefaible taux de mortalité dans notre série, qui est inférieur à celui de la littérature, , est très probablementliée au faible effectif de la population étudiée (30 patients) combiné à un recrutement, dans notre étude, des patients relativement moins graves que dans les autres études .