1162 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 juin 2010
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lu pour vous
Coordination : Dr Jean Perdrix, PMU (Jean.Perdrix@chuv.hospvd.ch)
L’étude Vital D : meil leure adhérence ou… le mieux ennemi du bien ?
Bien que l’administration de vitamine D dans la prévention des fractures ostéoporotiques n’ait pas démontré un bénéfice constant dans les études cliniques, elle est générale
ment recommandée. L’absence de bénéfice pourrait être liée à une mauvaise observance du traitement, l’adhérence étant généralement mauvaise. L’étude randomisée et contrôlée Vital D, menée dans un centre en Australie du Sud, a testé l’hypothèse d’une réduction des chutes et des fractures liée à l’administra
tion orale annuelle de vitamine D (500 000 U), sur une cohorte de plus de 2200 femmes de 70 ans et plus, à haut risque de fracture, en comparaison au placebo. Les femmes inclu
ses avaient un taux de base de vitamine D native comparable à ceux mesurés dans des cohortes européennes ou d’Amérique du Nord. Après une observation de près de 7000 personnes/année, les chutes (éva
luées par questionnaire standardisé) et les fractures (confirmées radiologiquement) étaient augmentées dans le groupe traité par vitamine D (15 et 26 % respectivement). Au vu de ce résultat inattendu, les auteurs con
cluent que l’administration annuelle de vita
mine D orale à haute dose n’est pas recom
mandée, et que des études devraient réévaluer la sécurité de ce traitement.
Commentaire : Deux métaanalyses récen
tes (Cochrane et DIPART) ont montré une possible augmentation du risque de frac
tures associé à l’administration de vitamine D, et les évidences en faveur d’un effet pro
tecteur sur les chutes restent inconsistantes au vu d’études divergentes. Vital D ajoute à la confusion, et montre une fois de plus la com
plexité d’évaluer les effets réels d’une straté
gie de prévention dans une population à risque. Plusieurs hypothèses sont discutées par les auteurs pour expliquer ces résultats, notamment un effet toxique de la haute dose de vitamine D administrée et le caractère an
nuel de l’administration. En effet, le risque était particulièrement augmenté dans les trois mois suivant le traitement. Une nouvelle étude avec un schéma posologique permettant de concilier une meilleure adhérence et une toxicité limitée reste donc nécessaire. L’adage se vérifie donc une fois de plus : le mieux est l’ennemi du bien !
Dr Thierry Fumeaux Service de médecine et des soins intensifs
Hôpital de Nyon
Sanders KM, et al. Annual highdose oral vitamin D and falls and fractures in older women a rando
mized controlled trial. JAMA 2010;303:181522.
Sclérose en plaques : traitements émergents (2)
Poursuivons – et achevons – le résumé de la communication que vient de faire le Pr Catherine Lubetzki (hôpital de la Salpêtrière, Paris, Inserm 975) sur l’actualité des traite
ments émergents de la sclérose en plaques ; communication faite lors de la séance que l’Académie nationale française de médecine a, le 18 mai, organisée sur le thème «système nerveux central – système nerveux périphé
rique» (Revue médicale suisse du 26 mai 2010).
En marge de l’usage qui peut être fait des anticorps monoclonaux, on assiste aujour
d’hui au développement de nouvelles thé
rapeutiques immunosuppressives. Parmi les différents essais en cours, le Pr Lubetzki a choisi de ne rapporter dans le détail que ceux aux stades les plus avancés. Ils concernent le fingolimod et la cladribine.
Le fingolimod
Cette molécule (ou FTY) appartient à la famille des modulateurs des récepteurs sphin
gosine 1phosphate. Après administration par voie orale, le FTY est phos phorylé par la sphingosine kinase. Il agit alors comme ago
niste des quatre récepteurs S1P (S1P1, S1P3, S1P4, S1P5). Son effet pharmacodynamique est une immunodéplétion périphérique, liée à une inhibition de la sortie des lympho
cytes des organes lymphoïdes, effet «mé
dié» par la modulation du récepteur S1P1 à la surface lymphocytaire. Il pourrait égale
ment avoir une action centrale, par le biais des récepteurs S1P5 exprimés par les oligo
dendro cytes. L’étude de phase III contre placebo (dont les résultats ont été communi
qués au début 2010) a inclus 1272 patients, atteints d’une forme rémittente de SEP, qui ont été répartis en trois bras (faible dose, forte dose, placebo). Elle a concerné des pa
tients ayant fait une poussée au cours de l’année précédente (ou deux poussés au cours des deux années précédentes). Les ré
sultats ont montré des réductions respecti
ves de 54 et 60% de la fréquence annualisée des poussées dans les groupes forte et faible doses par rapport au groupe placebo. Paral
lèlement, une réduction de 30% du risque de progression du handicap était notée dans les deux groupes traités par rapport au grou pe placebo. Ces résultats cliniques étaient asso
ciés à une efficacité définie selon les critères IRM.
«Ces résultats, joints à une administration orale, sont prometteurs. La réserve est le ris
que d’effet secondaire, notamment infectieux, lié à la lymphopénie, ce qui pose la question du rapport bénéfice/risque, précise toute
fois le Pr Catherine Lubetzki. Dans ce cadre, deux décès sont survenus pendant l’étude de phase III, l’un lié à une varicelle dissémi
née, l’autre à une encéphalite herpétique. Le dossier est actuellement soumis aux autori
tés de santé.»
avancée thérapeutique
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