Fractures ostéoporotiques : pas seulement chez les femmes

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2014 767 Cet homme de 68 ans, ingénieur, ma­

rié, père de deux enfants, s’alimente correctement et effectue régulière­

ment des marches en montagne ainsi que des voyages de plaisance à l’étranger.

Il reçoit une association de félodipine 5 mg et de métoprolol 50 mg (Logimax) en raison d’une hypertension artérielle (HTA). Il fume vingt cigarettes par jour et avoue quelques excès d’alcool.

En 1999, il a présenté une hémorragie digestive haute sur ulcère duodénal et, en 2005, une pancréatite aiguë.

A la fin de cette même année, il se plaint de lombalgies aiguës, sans notion de trau­

matisme. Il est alors hospitalisé et l’on pose le diagnostic de fracture de L1 par tasse­

ment. Les examens complémentaires per­

mettent d’exclure une néoplasie mais ob­

jectivent une ostéoporose avec un T score lombaire à 2,8.

Le patient est mis au bénéfice d’un traite­

ment de calcitonine de saumon (Miacalcic) à raison de 200 U par jour, puis d’alendro­

nate (Fosamax) 70 mg par semaine asso­

cié à une combinaison de vitamine D3 et de calcium (Calcimagon D3) 800 U/1000 mg.

Dès juillet de l’année suivante, l’alendronate PO est remplacé par une injection IV d’aci­

de ibandronique (Bonviva) tous les trois mois.

Par la suite, le patient ne consomme pres­

que plus d’alcool mais fume toujours vingt cigarettes par jour. Son apport en calcium alimentaire est estimé à 500 mg par jour.

Sur une radiographie lombaire de contrôle

Fractures ostéoporotiques : pas seulement chez les

femmes

court-circuit

G. Abetel S. Ferrari

Dr Gilbert Abetel FMH Médecine interne Place du Marché 6 1350 Orbe Pr Serge Ferrari FMH médecine interne Service des maladies osseuses Département des spécialités de médecine interne

HUG, 1211 Genève 14

Coordination rédactionnelle Dr Pierre-Alain Plan

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 767-8

1 Propeptide N-terminal du procollagène de type I.

2 Marqueurs du turnover osseux.

effectuée en août 2006, le plateau supé­

rieur de L1 apparaît entièrement écrasé et la vertèbre ne mesure plus que 0,5 cm de hauteur, évoquant un tassement secondaire.

Un enfoncement, nouveau, du plateau su­

périeur de L5 est de plus découvert lors du CT­scan effectué les jours suivants.

Début 2010, les injections trimestrielles de Bonviva (qui ne sont plus reconnues comme traitement de l’ostéoporose chez l’homme) sont remplacées par une injec­

tion annuelle de 5 mg d’acide zolédronique (Aclasta). En raison d’une réponse insatisfai­

sante au traitement, l’HTA traitée par Exforge HCT (amlodipine 10 mg/valsartan 160 mg/

hydrochlorothiazide 12,5 mg), et des épi­

sodes de tachycardie sont contrôlés par 100 mg/jour de métoprolol.

A l’examen clinique, le patient pèse 71,3 kg pour 179 cm (il a perdu trois centimètres en cinq ans). La TAH est à 140/80 mmHg, l’auscultation cardiaque sans particularité et toutes les artères périphériques sont bien pulsatiles. L’auscultation pulmonaire révèle quelques râles et sibilances.

Début novembre de la même année, le patient ressent un craquement, accompagné d’une violente douleur lombaire, alors qu’il soulève une personne inconsciente dans un escalier. Il est alors hospitalisé et l’on diagnostique une fracture par écrasement de L3, qui sera traitée par cimentoplasie et corset.

Le patient est ensuite adressé à la con­

sultation spécialisée du CHUV où un traite­

ment de tériparatide (Forsteo : analogue de la parathormone) est instauré.

questions au spécialiste Aurait-il été possible d’éviter la secon- de fracture ?

Hormis le traitement initial de calcitonine, dont les effets sur les fractures sont limités, et qui a été récemment retiré du marché pour le traitement de l’ostéoporose en rai­

son d’une augmentation possible du risque de cancer, notamment prostatique, tous les autres traitements reçus par ce patient ont montré qu’ils diminuent l’incidence de nou­

velles fractures vertébrales de 50 à 70%

chez les femmes ménopausées. Ils augmen­

tent la densité minérale osseuse chez l’hom­

me dans les mêmes proportions que chez la femme, sauf le Bonviva, qui n’est pas indi­

qué pour le traitement de l’ostéoporose mas­

culine. De plus, il a été récemment montré que le zolédronate diminue de 67% les frac­

tures vertébrales chez l’homme.

Cela dit, étant donné l’aggravation de la première fracture chez ce patient, on aurait pu introduire le Forsteo plus tôt, puisqu’à l’époque, le remboursement du traitement suite à des fractures vertébrales survenues après un traitement d’au moins six mois par inhibiteurs de la résorption osseuse avait déjà été obtenu.

Quelle est l’importance des mar- queurs biologiques et du remodela ge osseux (vitamine D, P1NP,¹ bêta-cross- laps²) pour le suivi de tels patients ? Lesquels faut-il mesurer, à quel in- tervalle, et dans quelles conditions doivent s’effectuer les prélèvements pour assurer des résultats valides ? Les résultats des dosages des mar- queurs du turnover osseux sont-ils comparables et reproductibles d’un laboratoire à l’autre ?

Le dosage de la 25­OH­vitamine D est utile chez des personnes à haut risque d’hypovitaminose D sévère, telles que les patients âgés, en mauvaise santé ou obèses, ainsi que ceux présentant une fracture de fragilité, afin d’adapter la posologie d’admi­

nistration de la vitamine D.

La valeur pronostique des marqueurs du remodelage osseux (P1NP ; crosslaps) sur le risque de fracture chez l’homme reste dis­

cutée. En revanche, lors d’un traitement par inhibiteurs de la résorption osseuse, tels que les bisphosphonates, un dosage après trois mois d’administration permet d’évaluer la compliance et l’efficacité pharmacologi­

que. Dans ce cas, il faut toujours effectuer le prélèvement sanguin le matin et à jeun.

En cas de dosages répétés, il est important de les envoyer au même laboratoire afin de minimiser la variabilité des résultats.

39_40_37338.indd 1 26.03.14 12:04

768 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2014

Bibliographie

• Biver E, Uebelhart B. Ostéoporose chez l’homme.

Rev Med Suisse 2013;9:1260-4.

• Ferrari S. Remodelage osseux : nouvelles appro- ches thérapeutiques. Rev Med Suisse 2009;5:1325-8.

• Kraenzlin ME. Recommandations de l’ASCO pour la prise en charge des patients avec ostéoporose.

Rev Med Suisse 2013;9:1272-8.

• Lamy O, Aubry-Rozier B, Stoll D. Aspects théra- peutiques de la vitamine D : quels taux cibler avec quels traitements ? Rev Med Suisse 2012;8:2066-71.

• Rizzoli R, Kraenzlin M, Krieg MA, et al. Indications to teriparatide treatment in patients with osteopo- rosis. Swiss Med Wkly 2011;141:w13297.

Soumettez un cas

Interrogez le spécialiste de votre choix. Posez­lui des questions directement en lien avec un problème de médecine de premier recours auquel vous avez été confronté.

Des informations complémentaires concernant la rubrique sont disponibles sur le site de la Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/court­circuit.pdf) Envoi des textes à : redac@revmed.ch (avec mention «rubrique court­circuit»)

Comité de lecture : Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, Yverdon­les­Bains ; Dr Ivan Nemitz, Estavayer­le­Lac ; Dr Pierre­Alain Plan, Grandson

Que peut-on espérer du tériparatide et quelles sont les précautions à prendre pour prévenir de nouvelles fractures ?

Le tériparatide étant un traitement stimu­

lant la formation osseuse, il est vrai que ses effets tant sur la densité minérale osseuse que sur l’amélioration de la résistance ver­

tébrale aux fractures sont supérieurs à n’importe quel inhibiteur de la résorption osseuse. Mais la durée de ce traitement est limitée à deux ans, et même ainsi, il reste bien difficile de «guérir» une ostéoporose sévère. Il faut donc également recommander aux patients d’éviter de soumettre leur co­

lonne vertébrale à de trop fortes pressions, par exemple en soulevant des poids et, bien entendu, prévenir les chutes.

Les anticorps anti-rank-ligand au- raient-ils une place dans cette situa- tion ? Si non, quelle est leur indica- tion ?

S’il s’agissait d’une femme ménopausée ou d’un homme présentant un hypogona­

disme suite au traitement d’un cancer de la prostate, l’indication à ce type de traitement serait clairement posée. Néanmoins, contrai­

rement à la situation qui prévaut aux Etats­

Unis, le dénosumab (Prolia) n’est pas en­

core approuvé en Suisse pour le traitement de l’ostéoporose masculine.

Globalement, il n’y a pas d’évidence que l’efficacité des traitements de l’ostéoporose soit différente entre les sexes, mais des li­

mitations d’emploi, telles que mentionnées ci­dessus, existent pour certains médica­

ments.

Quelle est la différence d’incidence de l’ostéoporose chez l’homme et la femme ? Les causes sont-elles diffé- rentes ? L’efficacité des médicaments varie-t-elle selon le sexe ?

Le risque de fractures ostéoporotiques chez l’homme est d’environ la moitié de ce­

lui observé chez la femme (soit 25% vs 50%

après l’âge de 50 ans), ce qui reste subs­

tantiel.

La principale différence entre les deux sexes tient à la déprivation estrogénique qui, chez la femme ménopausée, est le méca­

nisme majeur de la perte osseuse accélé­

rée, mécanisme que l’on n’observe pas chez l’homme. Toutefois, l’incidence des fractu res, notamment au niveau des vertèbres et des hanches, augmente elle aussi exponentiel­

lement chez l’homme âgé.

39_40_37338.indd 2 26.03.14 12:04